Во время пандемии COVID-19 искусственная вентиляция легких проводится большому количеству пациентов. И часто для ее обеспечения врачам нужно проводить интубацию трахеи – вводить специальную трубку в дыхательные пути. Сама по себе эта процедура не является рутинной, и после нее пациент всегда ощущает определенный дискомфорт. Боли в горле, легкое першение, трудности с глотанием – обычные побочные эффекты, которые со временем проходят. Но иногда встречаются и тяжелые осложнения. Какими они бывают, разбирался MedAboutMe.
Травматические осложнения интубации
Наиболее распространенными осложнениями интубации трахеи являются различные травматические повреждения эндотрахеальной трубкой. Пострадать могут губы, язык, гортань, трахея, бронхи и даже пищевод или зубы.
Острые травмы происходят в момент самой интубации, часто легко обнаруживаются врачами и устраняются. Однако в некоторых случаях повреждения могут дать о себе знать лишь спустя время. Например, травма языка развивается на фоне длительного давления трубки, которое приводит к нарушению циркуляции крови в тканях.
Большинство травм сами по себе не опасны, но они могут привести к более серьезным осложнениям, например, некрозу тканей и перфорации дыхательных путей. На фоне повреждения легких возникает пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, вызывающее дыхательную недостаточность.
К опасным последствиям может приводить присоединение инфекции. Так, при повреждении пазух носа (при назотрахеальной интубации) может развиться абсцесс или параназальный синусит. Повреждение нижних дыхательных путей угрожает более серьезными осложнениями. В частности, может развиться острый медиастинит – воспаление органов средостения – представляющий угрозу жизни.
Гранулема гортани
Гранулема гортани – это доброкачественное новообразование, которое развивается на голосовых отростках черпаловидного хряща. Контактные гранулемы могут возникать на фоне перенапряжения связок – хронического кашля (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), курения, большой голосовой нагрузки (у лекторов, певцов и других). А вот травматические – это отсроченный результат повреждения голосовых отростков во время интубации. Встречается это осложнение не так редко – 23% всех гранулем гортани именно интубационные.
Причиной развития гранулемы гортани может быть острая травма во время введения эндотрахеальной трубки. Но чаще такое осложнение – результат хронической травмы, возникающей при длительной интубации. Именно поэтому люди, находящиеся на искусственной вентиляции легких продолжительное время, входят в группу риска.
Развивается гранулема медленно – травма приводит к воспалению, и уже на его фоне появляется новообразование. Небольшие гранулемы могут не проявляться специфическими симптомами, но по мере их роста признаки болезни становятся все более выраженными:
- Осиплость голоса, хрипота.
- Боли, в том числе при глотании.
- Першение и желание откашляться.
- Ощущение инородного тела в горле.
Контактные гранулемы склонны к рецидиву, а вот интубационные чаще всего не вырастают вновь после лечения. Однако травматическое новообразование может повлиять на развитие в дальнейшем контактной гранулемы. Так, по данным клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, в которой исследовалось развитие гранулемы у 19 пациентов, рецидивирующие новообразования возникли на фоне хронических очагов инфекции или ГЭРБ. Кроме этого, все пациенты приблизительно в течение месяца до первых симптомов рецидива нарушали правила антирефлюксной терапии (прежде всего, приподнятое положение корпуса во время сна).
Другие возможные осложнения интубации трахеи
Во время интубации могут происходить спазмы – ларингоспазм и бронхоспазм. Их главная опасность – недостаточное поступление кислорода в легкие и развитие гипоксии. Кроме этого, спазмы повышают вероятность травм дыхательных путей.
Длительная интубация может привести к двустороннему параличу голосовых связок. В отличие от одностороннего паралича, при котором одна связка остается подвижной, при двустороннем они не смыкаются вовсе и остаются на расстоянии 2-3 мм друг от друга. При этом редко проявляется осиплость или хрипота, голос чаще становится просто тихим. Но двухсторонний паралич приводит к другим последствиям – через небольшую щель дыхательные пути вентилируются значительно хуже, а это может приводить к застойным явлениям и нехватке кислорода. Люди с таким диагнозом часто жалуются на одышку и слабость.
Осложнения интубации трахеи не всегда связаны с самими органами дыхания и механическим воздействием эндотрахеальной трубкой. Иногда у пациентов возникают другие нарушения, среди которых:
- Повышение артериального давления.
- Повышение внутричерепного давления.
- Нарушения сердечного ритма – тахикардия, аритмия.
Для людей с болезнями сердечно-сосудистой системы, повышенным риском инсульта или уже перенесенным ударом эти осложнения особенно опасны, поскольку могут усугублять состояние. Так, возможно развитие сердечной недостаточности, внутричерепной гипертензии и даже геморрагического инсульта.
Факторы риска и способы решения
Осложнения, возникающие на фоне интубации трахеи, чаще встречаются в следующих случаях:
- Наличие патологий строения дыхательных путей.
- Узкие дыхательные пути (например, у детей).
- Наличие сопутствующих заболеваний (болезни сердца, ГЭРБ, остеопороз, ожирение и прочее).
- Низкая квалификация врача, проводящего интубацию.
- Неисправное оборудование.
Еще одним важным фактором является продолжительность интубации. Например, у пациентов, которые были интубированы только на период проведения операции под общим наркозом, осложнения встречаются значительно реже, чем у людей, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких несколько дней и более. Во время пандемии COVID-19 такие меры, как искусственная вентиляция легких, применяются достаточно часто. Но сегодня врачи стараются найти альтернативные методы помощи людям с дыхательной недостаточностью, отсрочить интубацию.
В 2016 году University of Chicago Medical Center было проведено исследование специального шлема, который может заменить маску для неинвазивной (неинтубационной) вентиляции легких. По данным ученых, использование герметичного шлема вместо лицевой маски помогает тяжелобольным пациентам лучше дышать и может избавить их от необходимости в аппарате искусственной вентиляции легких, а значит, и избежать интубации. Только 18,2% тех, кто носил шлем, требовалась эндотрахеальная трубка по сравнению с 61,5% тех, кто носил маску.
В августе 2020 года, в условиях пандемии, FDA дало разрешение на производство подобных шлемов. Конечно, заменить инвазивную вентиляцию легких они не могут, но способны отсрочить ее, а значит, и уменьшить риск различных осложнений.
