Все больше женщин откладывает материнство на третий-четвертый десяток, предпочитая финансовую независимость, карьерный рост, жизнь «для себя». Риск развития злокачественных новообразований у возрастных пациентов выше — общеизвестный факт. Врачей сегодня трудно удивить чем-либо — дамы после 40 и 50 лет в женской консультации с подозрением на опухолевый процесс уже, к сожалению, не редкость. Бывает и так, что одновременно с беременностью подтверждается наличие новообразования, и женщине приходится идти на прием к онкологу. Страшно? Конечно. Но нужно понимать, что рак — не всегда приговор, во многих случаях есть шансы вылечить маму и сохранить жизнь малышу. О том, как выявляется заболевание, какие методы применяют для лечения беременных женщин, каковы прогнозы — читайте в статье MedAboutMe.
Опухоль и беременность
В народе — да и среди некоторых врачей, — прижилось утверждение, что беременность из-за изменений гормонального фона способствует росту раковой опухоли или может вызвать рецидив онкопроцесса после лечения. Но так ли это? Ученые доказали, что беременность не оказывает влияния на прогноз ракового заболевания — за исключением небольшого количества гормонозависимых опухолей. До сих пор отсутствуют клинические рекомендации о тактике ведения таких женщин из-за недостаточного количества случаев в мировой практике, много вопросов остаются дискутабельными.
Бытует мнение, что у мамы, страдающей онкологическим заболеванием, ребенок обязательно родится с теми или иными нарушениями здоровья. Это также не соответствует действительности. Третий постулат, который безапелляционно утверждает о недопустимости химио-, лучевой терапии в период гестации — требует индивидуальной трактовки медицинской ситуации и, соответственно, принятия взвешенного решения.
Наиболее часто из всех нозологий диагностируют рак шейки матки и злокачественное новообразование молочной железы.
Врач, к которому обратилась онкобольная на прием, да еще на раннем сроке и с желанием пролонгировать беременность, так или иначе стоит перед сложным выбором: чьи интересы в приоритете — матери или будущего ребенка? И это — не самая плохая ситуация: есть схемы лечения с учетом сроков, стадии заболевания, характеристик опухоли — ее гистологического типа и степени дифференциации клеток. Известны случаи, когда все завершилось благополучно. Ведение женщины осуществляет команда специалистов: онколог, гинеколог, психолог, генетик, неонатолог. Хуже, если беременность маскирует опухоль, и постановка диагноза откладывается на 12-15 месяцев, когда время уже упущено и единственным вариантом рассматривают достойный уход и симптоматическую терапию.
«Прервать нельзя оставить»: где ставить запятую?
Однозначного ответа здесь быть не может. Женщина после полного объяснения медицинской ситуации и понимания потенциальных рисков выбирает один из трех предложенных вариантов:
- прервать беременность по жизненным показаниям — вне зависимости от срока, получение лечения без оглядки на агрессивность, если возможно — по радикальной схеме;
- проведение щадящей противоопухолевой терапии, позволяющей дожить до индуцированного родоразрешения на сроке 28-34 недели;
- откладывание лечения до завершения беременности — с осознанием возможности неблагоприятного прогноза.
Диагностика рака во время беременности
Опухолевый процесс и беременность имеют схожие симптомы: тошноту, рвоту, слабость, снижение уровня гемоглобина, выделения из влагалища, болезненные ощущения в нижних отделах живота, субфебрильную температуру. В период гестации молочные железы претерпевают изменения, готовясь к лактации: возможно нагрубание последних из-за развития железистой ткани, уплотнения, появление молозива при надавливании на сосок, поэтому заподозрить опухоль весьма сложно. Часто женщина обращается на прием к маммологу уже после родов на продвинутой стадии заболевания — при наличии метастазов в лимфатические узлы.
Для определения диагноза в приоритете безопасные способы визуализации, не связанные с лучевой нагрузкой: ультрасонография и магнитно-резонансное сканирование. Но и для рентгеновской визуализации есть место. При наличии жизненных показаний беременным назначают КТ, позитронно-эмиссионную томографию — для поиска первичной неоплазии, отдаленных метастазов. Для минимизации неблагоприятных последствий используют экранирующий защитный фартук, обследования проводят после завершения органогенеза — формирования органов и систем. Однако в большинстве медицинских центров беременность рассматривают абсолютным противопоказанием к ПЭТ-КТ и КТ.
Проводилось исследование, при котором позитронно-эмиссионную томографию с изотопом 18-ФДГ выполнили пяти женщинам в период гестации. Лучевая нагрузка составила 1,1-2,4 мГр, что ниже пороговой нормы, при превышении которой гарантировано разовьются те или иные радиоиндуцированные эффекты. В дальнейшем, возможно, показания к ПЭТ-КТ будут расширены.
Опасность ионизации и беременность
Лучевая терапия входит во многие стандарты лечения злокачественных новообразований. Вместе с тем, нельзя забывать о риске возникновения аномалий развития у плода и многообразных генетических дефектов. После завершения формирования внутренних органов и наличии достаточного расстояния между маткой и областью интереса, при использовании дозы ионизации менее 100 мГр лучевая терапия относительно безопасна. На стадии предимплантации, когда зародыш представляет собой несколько клеток, скорее всего, беременность не разовьется: здесь действует принцип «все или ничего», эмбрион погибнет. Этот факт озвучила Международная комиссия по радиологической защите. Мальформации на этом этапе регистрируют казуистически редко.
Согласно выводам ученых, при суммарной дозе облучения в диапазоне от 100-200 мГр и выше ожидаемы пороки развития центральной нервной системы плода. Вероятность неблагоприятного исхода при ионизации менее 100 мГр при локализации опухолей вне малого таза составляет около 3%, поэтому в данном случае беременность допустимо сохранить. При раке шейки матки, влагалища проведение лучевой терапии крайне опасно.
Оперативное лечение во время беременности
Хирургическое вмешательство может быть выполнено на любом сроке. Риск для жизни женщины связан с изменением работы свертывающей системы крови и развитием тромбоэмболических осложнений. Последний может быть нивелирован назначением низкомолекулярных гепаринов после операции.
Химиотерапия и беременность
Единых протоколов с прописанными названиями препаратов, сроками применения и дозировками нет. Широкомасштабные исследования в этой области также отсутствуют. Доказано, что фармакокинетика у женщины в период вынашивания малыша меняется, что приводит к снижению концентрации цитостатиков. Увеличивать дозировки лекарств вряд ли возможно: химиотерапевтические препараты имеют тератогенные свойства и в несколько раз повышают вероятность пороков развития у ребенка. В то же время описаны случаи, когда каких-либо негативных последствий не обнаруживалось.
В арсенале медиков есть лекарства с низким и умеренным проникновением через плаценту к плоду.
На фоне химиотерапии во время беременности были зафиксированы:
- выкидыши;
- мертворождения;
- преждевременные роды.
Прием цитостатиков возможен после завершения первого триместра и до 35-37 недели.
Известен факт, когда после лечения цитостатиками один ребенок из двойни не имел проблем со здоровьем, а второй родился с явной патологией и развитием злокачественного образования в дальнейшем. Объяснить подобное пока еще сложно.
Чтобы не допустить патовой ситуации, женщина должна ответственно подходить к планированию беременности и не пренебрегать скрининговой диагностикой.
