Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) — это инфекционное воспаление лёгких, возникающее исключительно у людей, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и не ранее, чем через 48 часов после интубации трахеи. Она отличается тяжёлым течением и является одной из ведущих причин развития осложнений при ИВЛ. Рассказываем, как протекает такое воспаление лёгких, кто в группе риска и как это лечат.
Причины развития
По данным исследователей из Госпитальной клиники Барселоны, вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у 5-70% людей, находящихся на ИВЛ. Многие зависит от продолжительности ИВЛ: чем дольше пациент остаётся на аппарате искусственной вентиляции лёгких, тем выше риск развития этого опасного для жизни осложнения.
ВАП — это инфекционное заболевание, как и любое воспаление лёгких. Возбудителями чаще всего становятся бактерии, реже — грибки. Во многих случаях при обследовании диагностируют смешанную инфекцию.
Но как человек на ИВЛ может заразиться? Микроорганизмы проникают в лёгкие двумя путями:
- Экзогенным путём — через инфицированную аппаратуру для искусственной вентиляции лёгких. Как бы хорошо её не обрабатывали, зачастую даже с помощью сильных антисептиков не удаётся справиться с бактериями, обитающими в больницах. Порой микроорганизмы также невольно распространяет медицинский персонал: несмотря на все предосторожности, люди не стерильны, особенно при несоблюдении правил гигиены.
- Эндогенным путём — через кровь из ротоглотки, пазух носа, пищеварительного тракта или других органов. В этом случае ИВЛ становится провоцирующим фактором и способствует размножению бактерий, уже обитающих в организме пациента.
ВАП развивается у большого числа пациентов на ИВЛ, но всё же не во всех случаях. Выделяют несколько факторов, способствующих развитию этого опасного осложнения:
- возраст до 1 года и старше 60 лет;
- врождённый иммунодефицит;
- ВИЧ-инфекция;
- онкологические и аутоиммунные заболевания;
- травмы головы, шеи и органов грудной клетки;
- операции на грудной клетке;
- обширные ожоги.
По данным экспертов Многопрофильной научно-исследовательской организации интенсивной терапии в Дублине, риск развития ВАП выше у людей, длительное время принимающих антибактериальную терапию ещё до попадания на ИВЛ.
Злоупотребление антибиотиками приводит к развитию лекарственной устойчивости. Бактерии не реагируют на лекарственные препараты — и воспалительный процесс быстро прогрессирует, приводя к возникновению тяжёлой пневмонии.
Исследователи из Научного центра им. академика В.И. Кулакова указывают на то, что ВАП может развиваться у недоношенных и ослабленных детей. Причём чем сильнее недоношенность — тем выше риск возникновения пневмонии.
Они также отмечают, что риск развития ВАП выше у пациентов, длительное время находящихся на парентеральном питании, а также после проведённой бронхоскопии.
Интересно, что возбудители ВАП в преобладающем большинстве случаев обитают на стенках глотки самого больного. При этом грамположительные микроорганизмы начинают активно заселять эндотрахеальную трубку уже в первые двое суток после интубации. Грамотрицательные проникают в дыхательные пути позже — только спустя 48 часов после начала ИВЛ. Заражение грамположительными бактериями в среднем протекает легче и чаще приводит к выздоровлению.
Симптомы и особенности течения
Обнаружить первые симптомы ВАП достаточно сложно. Пациенты, находящиеся на ИВЛ, не способны сообщить о переменах в своём самочувствии. Медицинскому персоналу приходится ориентироваться на косвенные признаки:
- повышение температуры тела;
- усиление отделяемого из бронхов;
- появление примесей гноя в мокроте;
- снижение артериального давления.
Если вовремя не заметить симптомы, инфекция будет прогрессировать и может привести к развитию осложнений. Наиболее опасным считается гнойная деструкция лёгочной ткани — когда лёгкие практически разрушаются под действием патогенных микроорганизмов. Нередко гнойное воспаление переходит на плевру — оболочку, окружающую лёгкие, и на другие соседние органы.
По течению выделяют два варианта ВАП:
- Ранняя ВАП. Возникает в первые 2-5 суток после начала ИВЛ. При обследовании чаще выявляют грамположительную флору. Отличается более лёгким течением и лучшим прогнозом.
- Поздняя ВАП. Возникает спустя 5 суток от начала ИВЛ. При обследовании чаще выявляют грамотрицательную флору и грибки. Отличается тяжёлым течением.
Методы диагностики
При подозрении на ВАП врач-реаниматолог проводит обследование:
- Анализы крови. В крови при пневмонии растёт уровень лейкоцитов и ускоряется СОЭ.
- Тесты на определение возбудителей пневмонии. С помощью посева мокроты на питательные среды и ПЦР-диагностики можно выявить возбудителя пневмонии и подобрать подходящие препараты.
- Рентгенография. В пользу пневмонии говорит наличие очагов инфильтрации или деструкции лёгочной ткани.
- Биопсия лёгких. Это метод рекомендуется американскими пульмонологами, однако проводится редко. Биопсия даёт возможность оценить структуру лёгкого и уточнить диагноз, но вместе с этим усиливает дыхательную недостаточность.
Принципы лечения
ВАП лечат антибактериальными препаратами. Сложность заключается в том, что микроорганизмы, заселяющие дыхательные пути у пациентов с ИВЛ, довольно часто оказываются нечувствительными ко многим антибиотикам.
Кроме того, при обследовании часто диагностируют смешанную инфекцию — присутствие сразу нескольких бактерий. Нередко кроме бактерий выявляют и грибковую инфекцию — и тогда к лечению добавляют противогрибковые препараты.
Профилактика
Предупредить развитие ВАП помогает:
- правильное положение пациента — с приподнятым головным концом постели;
- тщательная обработка рук врачей и медсестёр перед контактом с пациентами;
- регулярная санация трахеи и бронхов — удаление мокроты у пациентов, остающихся на ИВЛ;
- рациональное применение антибактериальных препаратов — и не только во время лечения пневмонии, но и в других жизненных ситуациях.
Пневмония развивается не только у пациентов на аппаратах ИВЛ. Больше о воспалении лёгких читайте в статье « Виды пневмонии».
