15 октября 2020 года в информационном агентстве ИТАР-ТАСС прошла пресс-конференция «Продли здоровье своего сердца!». Темой конференции стал вопрос реализации льготных программ по профилактике болезней сердца и сосудов у пациентов из группы высокого риска, а также проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в период пандемии COVID-19.
Специфика нашего времени наложила свой отпечаток на привычный формат пресс-конференций в ИТАР-ТАСС: в студии присутствовал лишь один из приглашенных спикеров – зам.генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, член.-корр.РАН, профессор Филипп Николаевич Палеев. Двое других докладчиков – ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ кардиологии», д.м.н., профессор Роман Михайлович Шахнович и главный внештатный кардиолог, главврач ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», д.м.н., профессор Елена Юрьевна Васильева, равно как и журналисты, принимали участие в конференции в онлайн-режиме.
Сердечно-сосудистые заболевания: программы федеральные и московские
В первых строках своего доклада профессор Ф.Н. Палеев рассказал, что с 1990-х годов Россия значительно продвинулась в борьбе с болезнями системы кровообращения. В начале 2000-х годов началось системное снижение смертности, и до настоящего момента Россия демонстрировала в этой области динамику, не уступающую европейской. Уже в 2021 году было запланировано достигнуть цифры 450 смертей от болезней системы кровообращения на 100 тысяч человек населения.
Но важно отметить, что эффективное и своевременное лечение острых состояний – это только 25% спасенных жизней, а на 75% снижение смертности достигается за счет лечения хронических состояний и реабилитации после уже перенесенных приступов. И ключевую роль тут играет лекарственная поддержка. Раньше ее получали только инвалиды и те, кто перенес острый инфаркт миокарда. И поэтому событием конца прошлого – начала этого года стало постановление Правительства с письмом-разъяснением Минздрава РФ, согласно которым бесплатное лекарственное обеспечение также будут получать пациенты и с другими сердечно-сосудистыми патологиями. Сегодня в ЖНВЛП в рамках этой программы входят 23 препарата, а объём программы по лекарственному обеспечению тех, кто перенес острое состояние и находится на диспансерном наблюдении, составляет 10,3 млрд. рублей.
Профессор Е.Ю. Васильева, в свою очередь, рассказала о московских льготных программах поддержки людей с ССЗ. Так, заработала программа поддержки пациентов с мерцательной аритмией, запущенная 3 года назад. Тогда в столице было зарегистрировано всего 10 тысяч больных с этим диагнозом, хотя на самом деле, экстраполируя данные Европы на Москву, их должно было бы быть около 200-250 тысяч человек. Сегодня этот показатель составляет уже 80 тысяч больных. А ведь мерцательная аритмия связана с 25-30% инсультов.
В Москве стали также учитывать потребности и других категорий пациентов с ССЗ. Например, больным с искусственными клапанами сердца нужны современные антикоагулянты, и т. п. Столица взяла на себя обеспечение своих граждан препаратами для гиполипидемической терапии, направленной на профилактику образования атеросклеротических бляшек, антиагрегантными препаратами для профилактики вторичных инфарктов. Это дорогостоящее лечение, в связи с чем до сих пор многие врачи психологически не готовы назначать его своим пациентам – и это отношение тоже следует менять.
Особенности терапии сердечно-сосудистых заболеваний: российские реалии
Профессор Р.М. Шахнович в своем выступлении отметил, что инфаркт – это сочетание двух основных процессов: атеросклероза (формирования на стенках артерий атеросклеротических бляшек) и тромбообразования (отрыв нестабильных бляшек и закупорка кровеносных сосудов). В одном случае важнее профилактика, в другом – экстренная помощь.
Известно, что 70% мышечных волокон миокарда с момента прекращения кровоснабжения погибает за 3 часа, поэтому счет идет на минуты. Время, когда еще можно оказать помощь человеку, делится на два периода. Первый – это время обращения пациента к врачам после появления первых симптомов, и второй – с момента вызова скорой до приезда медиков (и этот период сегодня сократился до минимума). Для пациентов из групп риска алгоритм поведения должен быть однозначный: при давящей, сжимающей боли в груди, одышке, перебоях в работе сердца следует принять нитроглицерин (таблетки и спрей одинаково эффективны, но спрей удобнее в применении) и контролировать давление. Если приступ длится более 5 минут – необходимо не ждать более, а вызывать скорую.
К сожалению, нередко врачи сталкиваются с нежеланием самого пациента контролировать свое состояние и бороться за свою жизнь и здоровье. Это выражается в желании прекратить терапию на фоне усталости, депрессивных симптомов, проявления побочных эффектов лекарств (и этот момент обязательно надо обсуждать с пациентом, готовить его к этому). На решение отказать от лекарств влияют экономические факторы, недостаточная мотивация из-за недопонимания угрозы для здоровья и жизни на фоне нехватки знаний.
Пандемия COVID-19 и сердечно-сосудистые болезни
Профессор Ф.Н. Палеев отметил, что пандемия COVID-19 заставляет вносить коррективы в уже работающие программы. И важно, чтобы и пациенты, и врачи знали о существовании федеральных и московских льготных программ для «сердечников» и о возможностях, которые они предоставляют. Так, сегодня медицинские организации могут обеспечить пациентов запасом лекарств на 5 дней (и эти лекарства могут быть доставлены на дом волонтерами), а для некоторых категорий пациентов есть возможность получить препараты сразу на 3-6 месяцев, в зависимости от клинической ситуации.
Р.М. Шахнович напомнил, что при COVID-19 повышается риск тромбообразования, что может спровоцировать инсульт или инфаркт миокарда. Сами по себе оба заболевания – взаимоотягчающие: слабое сердце хуже переносит лихорадку и гипоксию, да еще сам коронавирус поражает клетки миокарда, способствуя развитию миокардита. Кроме того, на фоне развития заболевания происходит повышенный выброс цитокинов, также атакующих кардиомиоциты.
По данным медиков, с января по октябрь этого года смертность из-за сердечно-сосудистых заболеваний выросла на 25%. Тем не менее, сложно сказать, что случаев инфаркта стало значительно больше – если верить официальной статистике, то даже, скорее, наоборот, количество госпитализаций снижается во всем мире. В Италии этот показатель за время пандемии упал на 50%, в то время как смертность от инфаркта увеличилась на 20%. Но это может быть связано как с уменьшением доступности медицинской помощи, так и с тем, что пациенты сами стараются до последнего не обращаться к врачам: из-за страха заразиться или из-за повышенной «сознательности», не желая перегружать систему здравоохранения. В результате в Европе и в России госпитальная летальность выросла с 3-6% до 10-15%.
Тему инфаркта в период пандемии подняла и профессор Е.Ю. Васильева. По ее словам, в этой пандемии был один несомненный позитивный и очень важный момент: абсолютно беспрецедентное объединение медиков и ученых всего мира. Поэтому России пришлось немного легче, так как она получила возможность использовать опыт Европы.
Тем не менее, COVID-19 привел к росту смертности от инфаркта в России с 6 до 9% (этим летом наблюдались пиковые показатели). Из-за гиперкоагуляции, развивающейся при COVID-19, значительно выросло количество случаев тромбоэмболии конечностей и др., что связано с перенесенной коронавирусной инфекцией. Но при этом и в Москве, и в России система здравоохранения выдержала увеличение нагрузок: не было случаев, чтобы больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями было отказано в помощи, в том числе и в проведении экстренных хирургических операций. В Москве специализированные сердечно-сосудистые отделения, не перепрофилированные под «ковидные» стационары, большую часть времени стоят полупустыми (и аналогичная ситуация наблюдалась в США).
Участники дискуссии неоднократно подчеркивали, что одной из проблем, связанных с пандемией, стало нежелание пациентов обращаться к врачам в экстренной ситуации. По словам Ф.Н. Палеева, угроза от обострения основного заболевания у людей с больным сердцем и сосудами выше, чем риск заразиться COVID-19 при обращении за медицинской помощью. Как напомнила Е.Ю. Васильева, смертность от инфаркта миокарда — 30%, а от COVID-19 — намного меньше.
При этом, как подчеркнул Р.М. Шахнович, «мы живем в военное время, когда особенно важна преемственность поликлиники и стационара». Чем меньше пациент с ССЗ выходит на улицу, тем ниже для него риски, и это значит, что решением на время пандемии могли бы стать телемедицинские консультации на дому.
Е.Ю. Васильева также напомнила, что сейчас пациентам с ССЗ нет необходимости идти в поликлинику. Тем более, что на данный момент у тех, кто покидает больницу, есть возможность получить препараты на несколько дней вперед, и уже из дома, с помощью цифровых технологий оформить получение лекарств на следующий период. COVID-19 стал причиной внесения некоторых корректив в стандарты терапии пациентов, у которых остаются признаки коагуляции: теперь они могут сразу при выписке получить антикоагулянты на месяц.
Поэтому не надо стремиться в поликлинику. В Москве сейчас реализуется проактивная система контроля за пациентами, перенесшими острое состояние, когда из стационара информация о больном передается в поликлинику, которая продолжает его наблюдать.
Перспективы лечения ССЗ в свете пандемии COVID-19
Как отметил Р.М. Шахнович, за это время мы научились лечить пациентов с ССЗ и COVID-19. Москва и регионы сегодня намного более готовы ко второй волне, чем этой весной. Следует помнить, что коронавирусная инфекция стала причиной 100 тысяч дополнительных смертей в России за этой год (для США этот показатель еще выше – 250 тысяч смертей сверх обычных показателей). Во всем мире COVID-19 унес жизни более 1,1 млн человек. Но от сердечно-сосудистых заболеваний за то же время погибли 20 млн жителей Земли. Рано или поздно пандемия закончится, а ССЗ останутся.
Сегодня мы ставим перед собой цель снизить смертность от ССЗ до 430-450 случаев на 100 тысяч населения, но в развитых странах этот показатель уже менее 200 случаев на 100 тысяч человек населения. Нам есть куда стремиться. И ключевыми факторами являются не только работа врачей-кардиологов, но и действия общества (экология, условия труда) и самих пациентов – правильное питание, регулярная физическая активность, режим работы и отдыха.
А пока, как еще раз подчеркнула Е.Ю. Васильева, не надо ждать и терпеть при появлении признаков сердечно-сосудистых проблем — следует без промедления обращаться к врачам. Сегодня мы подготовлены и можем оказать помощь.
Ф.М. Палеев, подводя итоги пресс-конференции, призвал россиян беречь себя и соблюдать все возможные меры профилактики: маски, социальная дистанция и регулярная обработка рук снижают риски, что особенно важно для людей из групп высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.
