Войти
  1. Главная
  2. Здоровье
  3. Сервисы
  4. Вопрос врачу
  5. Список вопросов
  6. Дополнение к истории болезни (вопрос от 08.08.18)

Дополнение к истории болезни (вопрос от 08.08.18)

Дополнение к истории болезни (вопрос от 08.08.18)
Доброго времени суток!
Мужчина, 46 лет, нормостенического телосложения, не курит, не пьет, не колется
История болезни:
Дебюту заболевания предшествовал четырехдневный продромальный период (непостоянное чувство ознобления, ломоты в суставах плечевого пояса, слабость)
1-ый день болезни. С утра подъема температуры, чувство озноба, ломоты в суставах и мышцах, тупая головная боль. Заподозрили ОРВИ. Симптоматическая терапия (Цитрамон П, витамины (В1, В6 в/м, обильное питьё) с заметным эффектом, на следующее утро температура не беспокоила, чувство усталости.
2,3,4-ый день болезни. Пеший поход на 25 км (кроме усталости ничего не беспокоило) и активный физический труд.
5-ый день болезни. К середине дня подъем температуры  до 38,1°С, чувство озноба, по прибытии домой температура купировалась приемом нимисулида. В ночь появление тупой, ноющей, точечной боли в области надостистой ямки справа (ближе к акромиону), при пальпации боль усиливалась, боль так же иррадировала во всю правую верхнюю конечность, при попытке движения правой рукой в плечевом суставе боль так же усиливалась, продолжительность боли составила 15-20 минут.  По поводу боли были предприняты следующие мероприятия (горячая грелка на точку боли, возвышенное положение верхней  половины тела и удобное для пациента положение правой руки , мазь "БенГей" на место боли).
6-ой день болезни На утро постель мокрая от пота. Поездка на работу, симптомы не рецидивировали.
7-ой день болезни. Поездка на работу, по пути домой появляется озноб, повышается температура тела, появляется точечная боль с прежней иррадиацией в правую руку. По поводу боли и температуры пациент принимал: нимисулид, толперизон в/м. Боль исчезла еще до укола (продолжалась 20 минут)
8-ой день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, "ломота" в запястьях, повышение температуры до 37,7°С, приём нимисулида симптомы купированы в течении 10-15 минут.
9-ый день болезни. К 18:00 чувство слабости, "ломоты в суставах", очередной подъем температуры тела о 37,3°С , купирован нимисулидом. Позднее проявилась точечная тупая боль в прежнем месте (область надостистой ямки справа (ближе к акромиону), но со сниженной интенсивностью по сравнению с первым болевым приступом и без иррадиации в правую верхнюю конечность - во время осмотра и пальпации боль исчезла (продолжительность боли 10-15 минут)
10-ый день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, повышение температуры тела до 37,2°С, купирована приёмом нимисулида, снижена до нормальной температуры тела
11-ый день болезни. Симптомы не рецидивировали в течении всего дня
12-ый день болезни. К 18:00 повышение температуры тела, чувство слабости и озноба, купированы приёмом нимисулида. Сон спокойный
Всему периоду болезни сопутствует сухое покашливание (2-3 раза в день)

Эпидемиологический анамнез.
Имелся контакт с инфекционными больными (ОРВИ под ?)  как до начала заболевания так и во время. Контакта с ВИЧ или Гепати-В больными отрицает. Контакт с туберкулезными больными отрицает
Анамнез жизни.
Болеет редко, последний эпизод ОРВИ 3-4 года назад. В детстве болел ангиной, без исхода в ревматизм. Служил в армии (во время службы перенес энтеральный гепатит (А или Е), ведет активный образ жизни. Длительное время (около 10 лет) сезонно страдает аллергическим рино-конъюнктивитом, по поводу этого принимает курсами ксилометазолин и сначала мебгидролин, год назад начал принимать дезлоратадин. Работа связана с руководством людьми, нервная. Страдает онихомикозом всех пальцев обоих нижних конечностей (была попытка терапии, но пациент в силу низкой комплаентности продолжить лечение не смог)
Состояние удовлетворительное, пациент ориентирован во времени и пространстве, активен
-Движение в суставах конечностей безболезненно и не затруднено (как активно, так и пассивно). При повороте головы вправо, пациент ощущает натяжение левой группы мышц, пальпаторно выявить натяжение и болезненность мышц не вышло, при пальпации в области шеи боли не возникали.
-В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет.
-При осмотре полости рта, небные миндалины увеличен, обложены белым налетом, имеются единичные фолликулы заполненные гноем (1-3 фолликула), язык обложен белым налетом.
-Конъюнктива глаз блестящая, нормального цвета.
-Тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет.
-Органы брюшной полости при поверхностной пальпации без грубой патологии, глубокая пальпация невозможна из-за развитой мускулатуры передней стенки живота. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, при попытки глубокой пальпации живот по всем полям безболезнен, единичное урчание под пальцами.
-Мочеиспускание без патологии
-Дефекация 2 раза в день, без патологии, кал оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей

Лабораторные данные (смотреть в прикрепленных анализах)
на Рентгенографии органов грудной клетки - без патологии
Ответы
Здравствуйте. Для уточнения ситуации в плане обследования стоит выполнить снимки шейного отдела позвоночника, УЗИ органов брюшной полости, снимок плечевого сустава, исследование на гормоны щитовидной железы, проконсультировать пациента у ревматолога, невролога. По совокупности данных можно будет определить дальнейшую тактику. Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
1
Здравствуйте.Здается мне вам отвечали по этому поводу. Имеет место онихомикоз, развившаяся дорсопатия в шейном или шейно-грудном отделах позвоночника, тонзиллит.Вы не указали, чего желает пациент и вы. Если имеет место учебная история, Весьма интересный случай, но не редкий. Необходимо провести осмотр профильными специалистами, обобщить проведенные назначения и начать терапию. Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
1
История не учебная, но у пациента проблема - уверенность в собственном здоровье и категорический отказ от госпитализации. Покопался в литературе - вычитал про ГЭС (Гиперэозинофильный синдром) - многие симптомы (лихорадка, сухой кашель, головная боль, их приступообразность) и картина крови указывает на этот синдром. Пока исключаем причины реактивного ГЭС. Настаиваю на приём у гематолога-онколога. Нахожусь далеко от стен медицинского университета, консультировать у своих преподавателей не имею возможности (студент 5 курса). Завтра УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Вам - большое спасибо за комментарии) Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
0
История не учебная, но у пациента проблема - уверенность в собственном здоровье и категорический отказ от госпитализации. Покопался в литературе - вычитал про ГЭС (Гиперэозинофильный синдром) - многие симптомы (лихорадка, сухой кашель, головная боль, их приступообразность) и картина крови указывает на этот синдром. Пока исключаем причины реактивного ГЭС. Настаиваю на приём у гематолога-онколога. Нахожусь далеко от стен медицинского университета, консультировать у своих преподавателей не имею возможности (студент 5 курса). Завтра УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Вам - большое спасибо за комментарии) Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
0
Вопросы
  • Проверьте свои симптомы;
  • Узнайте о возможных заболеваниях;
  • Предупредите болезнь.
Проверить симптомы
  • Что означают эти цифры?
  • А странные слова и буквы?
  • Не выходя из дома.
Расшифровать анализы
Этот материал сейчас читают 3582 человека!