Дивертикул толстой кишки
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Дивертикулы толстого кишечника - выпячивания слизистой и подслизистой оболочек кишки через дефекты мышечного слоя.
Анатомически под термином «дивертикул» понимают мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек полого органа.
Дивертикулы выявляются в различных органах человека – желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), мочевом пузыре, уретре, в левом желудочке сердца. В большей степени от этой патологии страдают отделы ЖКТ – пищевод, отделы тонкой кишки и чаще толстый кишечник. Редкое явление – дивертикул червеобразного отростка (аппендикса), являющегося частью начального отдела толстой кишки
Дивертикулы приводят к развитию дивертикулярной болезни – заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулов, включая воспаление (дивертикулит) и его многочисленных осложнений в виде разрыва дивертикула, развития свищей, абсцессов, кровотечений, перитонита и др. Если дивертикулы множественные, то применяют термин «дивертикулез».
Толстая кишка – нижняя часть пищеварительного тракта длиной около 1,6 м, в которой происходит всасывание воды, витаминов, электролитов и формирование кала. В ней выделяют участки: 1) слепая кишка, с червеобразным отростком; 2) восходящая ободочная кишка; 3) поперечная ободочная кишка; 4) нисходящая ободочная кишка; 5) сигмовидная ободочная кишка; 6) прямая кишка, заканчивающаяся анальным каналом и заднепроходным отверстием (анусом).
Толстый кишечник в больше степени, чем тонкий, заселен различными видами бактерий.
Наиболее часто (в 90-95% случаев) толстокишечные дивертикулы локализуются в левой половине ободочной кишки. Изолированное поражение сигмовидной наблюдается у 65% пациентов. Это в большей мере связано анатомическими и функциональными особенностями этого отдела толстой кишки – больше изгибов, небольшой диаметр и более плотной консистенцией содержимого. По ряду наблюдений воспаление дивертикула (дивертикулит) происходит в сигмовидной кишке. Изолированное воспаление правой половины ободочной кишки встречается только у 5% больных. Другие отделы ободочной кишки поражаются значительно реже, только 2-10% больных имеют изолированное поражение восходящей или поперечной ободочной кишки. Очень редко дивертикулы формируются в слепой и прямой кишке. Менее чем у 7% больных они формируются по всей толстой кишке. Иногда встречается сегментарное поражение, когда дивертикулы могут, например, присутствовать только в сигмовидной и поперечной ободочной кишке.
Распространенность дивертикулеза очень низка у лиц моложе 40 лет и высока среди лиц старше 65 лет. Часто дивертикулы возникают у пациентов с функциональными запорами, а их количество увеличивается с возрастом. Так, дивертикулы толстой кишки обнаруживают только у 5% лиц до 50 лет, у 30% старше 50 лет и у 50% старше 70 лет. С возрастом увеличивается не только распространенность дивертикулеза, но и количество, плотность и глубина дивертикулов.
Однако точная частота дивертикулов и частота дивертикулярной болезни неизвестна, поскольку дивертикулез часто протекает бессимптомно и выявляется в большинстве случаев случайно или при воспалении с развитием осложнений. В настоящее время отмечается рост распространенности дивертикулеза, особенно среди более молодых лиц меньше 40 лет. Так в возрасте до 40 лет заболеваемость острым дивертикулитом составляет не более 5-10%, в то время как среди населения старше 60 лет достигает 60-80%.
Дивертикулез толстого кишечника (множественные дивертикулы толстой кишки) в развитых странах выявляются почти у половины населения старше 50 лет и у 75% людей старше 80 лет. Дивертикулез ободочной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний кишечника в промышленно развитых странах.
В США дивертикулез является наиболее частой находкой при колоноскопии. Десятилетие тому назад в США распространенность дивертикулеза составляла 32,6% у лиц в возрасте 50-59 лет и почти у 70% у лиц в возрасте старше 80 лет.
Симптомы
Дивертикулез толстой кишки характеризуется бессимптомным течением, а развитие клинической картины сходно с синдромом раздраженного кишечника напоминающей аппендицит в начале развития. Характерными симптомами при этом являются - боль в левой нижней части живота от невыраженной до интенсивной и постоянной, боль усиливается при движении, регистрируется повышение температуры тела и лейкоцитоз. Пациенты предъявляют жалобы на периодические запоры или поносы, вздутие живота, тошноту, учащенное мочеиспускание.
На долю клинически-манифестной неосложненной формы дивертикулярной болезни приходится немногим более 50%. Это случаи с наиболее выраженными признаками характерными для запоров.
Клинически манифестная форма болезни, как правило, проявляется вздутием живота (метеоризм) и обильным отхождением газов, нерегулярным фрагментированным калом типа «овечьего», регулярно возникающими болями чаще в левой подвздошной области, исчезающими или уменьшающимися после акта дефекации, а также чувство переполнения и тяжести внизу живота. Метеоризм отмечается пациентом как чувство распирания и урчания.
У 65-75% пациентов, страдающих дивертикулезом, развивается острый дивертикулит. Из них у 15-25% пациентов развивается еще более грозное осложнение в виде микро- и макроперфорации (прободение) с развитием околокишечных инфильтратов, абсцессов и перитонита. Наиболее характерными жалобами при острой форме дивертикулита являются - боль в животе различной интенсивности, длительности и локализации, метеоризм, нерегулярный стул (запор / диарея), тенезмы (ложные позывы на дефекацию), ректальное кровотечение, тошнота, рвота, повышение температуры. Боль может иррадиировать в поясничную и эпигастральную область.
При хроническом течении дивертикулеза боль обычно умеренной степени интенсивности, а вне обострений пациенты часто и не предъявляют жалоб.
Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения, частота которых может варьировать, не предъявляют каких-либо жалоб или они минимально выражены. В периоды обострения развивается клиническая картина характерная для острых воспалительных осложнений.
Формы
По строению толстокишечные дивертикулы разделяют на истинные, которые образованы всеми слоями стенки толстой кишки и ложные (псевдодивертикулы, дивертикулы Гразера), стенка которых состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, покрытых серозной
оболочкой. Ложные дивертикулы могут быть полными, когда выпячивание слизистого слоя происходит через всю стенку кишки, и неполными, когда оно не выходит за пределы мышечного слоя. Истинные дивертикулы чаще всего врожденные, ложные – приобретенные.
По механизму возникновения различают пульсионные дивертикулы, возникающие в результате внутреннего давления на стенку кишки и тракционные дивертикулы, которые формируются в результате втяжения стенки кишки извне воспалительным процессом окружающих тканей.
При дивертикулезе толстой кишки дивертикулы по происхождению чаще всего приобретенные, по строению - ложные, по механизму возникновения - пульсионные.
В зависимости от количества дивертикулы толстой кишки могут быть единичные или множественные.
Гастроэнтерологи в своей практике, исходя из стран и локализации дивертикулов, выделяют два типа дивертикулеза: так называемый «западный» и «восточный». При «западном» типе, регистрируемых чаще в западных странах, в 90% - 95% случаев дивертикулы располагаются в левых отделах ободочной кишки с наибольшим количеством и плотностью в сигмовидной кишке и левой ободочной. При этом варианте дивертикулеза обычно образуются псевдодивертикулы. При «восточном» типе дивертикулеза, который чаще регистрируется в Корее и Японии, дивертикулы в 75% - 85% случаях локализуются в восходящей и правой ободочной кишке, по структуре они обычно истинные и чаще осложняются кровотечением.
Причины
Причины образования дивертикулов толстой кишки точно не выяснены. Считают, что механизмы, которые способствуют формированию дивертикулов и дивертикулярной болезни толстого кишечника многофакторны. Полагают, что образование дивертикулов является результатом взаимодействий между наследственными факторами, анатомическими особенностями и изменениями в толстой кишке, связанных с процессами старения, нарушением моторики толстой кишки, особенностями кишечной флоры, немаловажная роль отводится привычкам в питании.
Постулируется, что одним из пусковых моментов развития дивертикула является низкое содержание клетчатки и высокое количество рафинированных углеводов в рационе. Например, было показано, что распространенность дивертикулеза в Западной Европе выше и это коррелировало с низким потреблением пищевых волокон, тогда как у жителей Африки число дивертикулеза существенно ниже при повышенном содержании клетчатки в рационе. Низкое потребление клетчатки приводит к снижению содержания воды в кале, замедлению пассажа каловых масс по кишечнику, уменьшению объема стула, что ведет к большей сегментации толстой кишки во время перистальтических сокращений. Сегментация кишки приводит к увеличению внутрипросветного давления, которое, в свою очередь, может приводить к образованию дивертикулов.
Ослабление стенки кишки, связывают с изменением механических свойств соединительной ткани и, в частности, с повышение синтеза белка эластина и утолщением стенки кишки. Это, в конечном итоге, приводит к увеличению непропульсивных участков кишечной стенки (в толстой кишке 3-4 раза за сутки возникают пропульсивные перистальтические сокращения, продвигающие содержимое в сторону ануса), что приводит к повышению внутрипросветного давления, создавая условия для пролабирования (прогибание) слизистого и подслизистого слоев в уязвимых зонах. Таким образом, выпячивания/дивертикулы образуются в «слабых» участках кишечной стенки, часто в местах вхождения в нее артерий. Дивертикулы часто формируются в зоне проникновения в циркулярный слой мышц прямых артерий - наиболее уязвимое место стенки кишки, а близость сосуда и шейки дивертикула приводит к кишечным кровотечениям.
Значимость синдрома дисплазии соединительной ткани не вызывает сомнения у пациентов с семейным/наследственным характером заболевания. Полагают, что в целом доля наследственности в развитии патологии составляет не менее 40%. В странах Европы были проведены исследования и выявлено 25 ранее неизвестных локусов восприимчивости к дивертикулярной болезни. Было обнаружено четыре гена, оказывающих наиболее сильное влияние на развитие дивертикулита - PHGR1, FAM155A-2, CALCB и S100A10. В этих генах закодированы белки, изменения в которых увеличивают риск формирования дивертикулов – за счет увеличения проницаемости условно-патогенных бактерий, вызывающих воспаление (ген PHGR1), нарушение моторики кишечника (ген CALCB), изменение внеклеточного матрикса (S100A10).
Определенную роль в патогенезе дивертикулярной болезни играют инволютивные процессы в кишечнике, что доказывается увеличением частоты заболевания с возрастом. Немаловажным является фактор питания -повышенный риск развития дивертикулита обнаружен у лиц с низким уровнем витамина D и у мужчин с высоким потреблением красного мяса.
Методы диагностики
Диагностика дивертикулита толстого кишечника проводится врачом-гастроэнтерологом, хирургом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.
Большое внимание уделяется данным анамнеза – пациенты предъявляют жалобы на боли в нижней части живота, нерегулярный стул - запоры и поносы, метеоризм, при остром дивертикулите добавляются – лихорадка, тошнота, рвота, тенензмы, ректальное кровотечение.
Ирригография (рентгенография кишечника) и колоноскопия позволяют оценить локализацию, количество и размеры дивертикулов толстой кишки, а также наличие сужений и деформаций пораженных участков. Рентгенологическое исследование толстой кишки с барием может быть показано в отдельных случаях, например, у пациентов со стенозом кишки.
В настоящее время такие методы визуализации как УЗИ, абдоминальное КТ и МРТ, считаются более чувствительными, поскольку позволяют оценить всю стенку толстой кишки, визуализировать перидивертикулярную ткань и изменения в стенке кишки. УЗИ и КТ с контрастирование являются высоко чувствительными методами диагностики наличия дивертикулов и успешно используются при диагностике дивертикулитов в стадии обострения. Спиральное КТ-сканирование (виртуальная колоноскопия или КТ-колография) позволяет оценить внутренний рельеф слизистой.
Колоноскопия носит вспомогательную роль и противопоказана при осложненной дивертикулярной болезни. Ее не проводят у пациентов с острым дивертикулитом и используется при неосложненном дивертикулезе. Проведение колоноскопии обязательно при появлении примеси крови в каловых массах, а также выявлении при ирригоскопии сужении кишки или ее ригидности.
Дополнительными методами диагностики могут быть - внутривенная урография, цистоскопия и цистография, фистулография, ангиография, лапароскопия.
Лабораторные показатели при неосложненной форме остаются в пределах нормы. При остром течении и возникновении осложнений определяется существенное повышение содержания С-реактивного белка в крови и кальпротектина в кале. Толстокишечные кровотечения характеризуются выделением алой или темного цвета крови со сгустками.
Дифференциальная диагностика дивертикулов толстой кишки проводится с другими заболеваниями этого отдела ЖКТ: доброкачественные и злокачественные новообразования, новообразования в брюшной полости и малом тазу, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический и псевдомембранозный колит, синдром раздраженного кишечника, аппендицит, острые кишечные инфекции, острые и хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, гинекологические заболевания.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- С-реактивный белок (кровь).
- Кальпротектин (кал).
- Общий анализ кала.
Основные используемые инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование (УЗИ).
- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Ирригоскопия
- Колоноскопия.
Лечение
При бессимптомном течение дивертикулеза заболевание не подвергают лечению. При обнаруженных дивертикулах для регуляции стула и борьбы с запорами назначают употребление пищевых волокон. При атонических запорах у пожилых людей также рекомендовано соблюдение диеты, богатой пищевыми волокнами и питьем жидкости не менее 1500 мл в сутки.
Немедикаментозное лечение заключается в модификации образа жизни и диеты. Хороший эффект оказывает расширение физической активности вследствие ускорения пассажа кишечного содержимого и снижения давления в просвете кишечника. Назначают рацион, обогащенный пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчатки - репы, редиса, редьки, ананасов, хурмы), курсовые приемы пшеничных отрубей грубого помола, которые обладают способностью снижать внутрикишечное давление. Для обогащения рациона пищевыми волокнами возможно назначение псиллиума (Мукофальк).
К медикаментозному лечению прибегают для снятия симптомов дискоординации моторики толстой кишки и купирования болевого синдрома. С этой целью назначают препараты, нормализующих перистальтику и снимающих спазм кишечной стенки (спазмалитики, неселективные антагонисты кальциевыв каналов, селективные миотропные спазмолитики, антихолинергические препараты).
При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечный инфильтрат) необходима госпитализация в стационар с назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия и противовоспалительных препаратов (например, месалазин – «Салофальк»). В то же время, имеются исследования, в которых не было обнаружено достоверных отличий при сравнении частоты осложнений, продолжительности пребывания в стационаре и сроках выздоровления у пациентов, получавших и не получавших антибактериальное лечение при возникновении дивертикулитов.
Показанием для операционного вмешательства является отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения в течение 24-48 ч, ухудшение состояния больного, рецидивирующие кровотечения, наличие абсцесса, при перфорации или наличия риска перфорации. Вариант оперативного вмешательства (резекция отдела кишки) зависит от характера осложнений, распространенности процесса, степени воспалительных изменений самого дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита.
Осложнения
В целом прогноз при дивертикулите толстого кишечника в большинстве случаев благоприятный. Осложнения дивертикулита развиваются в 25% случаях, что обычно требует хирургического вмешательства. К возможным тяжелым и жизнеугрожающих осложнений относят: острый дивертикулит; хронический дивертикулит; разрыв дивертикула; кишечное кровотечение; абсцесс (паракишечный или тазовый абсцесс); стриктура; кишечная непроходимость; перитонит (гнойный или каловый при котором смертельный исход регистрируется у трети больных); свищ (у 5 - 33% пациентов дивертикулит осложняется формированием свища, сигмо-везикальные свищи составляют не более 8% среди всех осложнений).
Наличие метеоризма, постоянных болей, запоров приводит к социальному
дискомфорту, нарушается психоэмоциональный статус, возникает чувство тревоги, а иногда развивается депрессия.
Профилактика
Учитывая, что в развитии дивертикулита большое значение имеет стаз кишечного содержимого, необходимо следить за регулярностью стула у этих пациентов. Следует включать в рацион продукты, стимулирующие двигательную активность кишечника - овощные и фруктовые соки, вареные сухофрукты и ягоды, тертые свекла и морковь, рассыпчатые каши. Для устранения запоров нужно необходимо увеличить в рационе количество растительных волокон и достаточный объем жидкости от 1,5 л до 2.5л, увеличение физической активности. При повышенном газообразовании исключить из рациона газированные напитки и продукты стимулирующие газообразоввааип (кефир, блюда с большим содержанием жира, цельное молоко, бобовые, брокколи, белокочанная, спаржевая и цветная капуста, орехи, сладкие яблоки, дыни, бананы, пшеничные ростки, макаронные изделия, артишоки, дрожжи, мед, сахар, лук-порей и др).