ДВС-синдром
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) – патологический процесс, возникающий при различных заболеваниях и травмах вследствие активации системы гемостаза и тромбинемии (развитие тромбообрзования). Это приводит к распространенному (диссеминированному) внутрисосудистому микротромбообразованию и генерализованным расстройствам микроциркуляции.
Специфическим эффектом ДВС-синдрома является то, что у больного определяется как тромбоз, так и кровоточивость.
Существует следующее современное определение ДВС-синдрома - это феномен, характеризующийся острым и интенсивным формированием внутрисосудистых микротромбов, которые образуются в микроциркуляторном русле. Тромбы могут иметь различную морфологическую структуру, приводить к различным формам клинических проявлений, к острому нарушению функции органов и тканей, угрожая жизни больного. ДВС оценивается как определенная стадия интенсивности постоянного внутрисосудистого микросвертывания крови. Это состояние может иметь различные клинические проявления в виде кровоточивости, сочетании микротромбозов и макротромбозов, в нарушении функций отдельных органов, в вызывать острую гипотонию, а также слагаться из различных комбинаций этих состояний.
Термин «ДВС-синдром» впервые предложен в 1950 г. Дональдом МакКеем (Donald МсКау). В процессе аутопсии тела женщины, погибшей в акушерской клинике в результате массивного геморрагического осложнения родов, он вместо геморрагических явлений обнаружил практически во всех сосудах погибшей множество тромбов. Он назвал данное явление феноменом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Следует сказать, что кровь в нашем организме свертывается постоянно. Но существует четкий баланс между свертывающей и противосвертывающими системами крови. И нарушение этого баланса чревато развитием тромбоза или кровотечениями.
В настоящее время ДВС-синдром рассматривают как патологический процесс в системе гемостаза, в основе которого массивная активация свертывания крови, гиперпродукция тромбина, распространенное внутрисосудистое отложение фибрина, ведущее к тромбозу и блокаде микроциркуляторного русла, дисфункции или недостаточности жизненно важных органов приводит к синдрому полиорганной недостаточности. При остром ДВС-синдроме потребление факторов свертывания и тромбоцитов при диссеминированно образующихся тромбах может вызвать геморрагический синдром и массивные кровотечения. Данный синдром рассматривается также как часть патогенеза синдрома системного воспалительного ответа, при котором имеет место неконтролируемое высвобождение противовоспалительных цитокинов, запускающих генерализованную активацию свертывающей системы. Считается, что ДВС-синдром является ключевым фактором, обусловливающим развитие полиорганной недостаточности и летального исхода при синдроме системного воспалительного ответа.
Система гемостаза – ряд биохимических реакций, препятствующая потере крови при повреждении кровеносных сосудов, поддерживающая жидкое состояние крови ее объем и восстанавливающая целостность повреждённого сосуда.
Гемостаз представлен процессами, происходящими в ответ на
повреждение сосудистой стенки, и может быть условно разделен на стадии, которые оканчиваются формирование тромба, стабилизация тромбоцитарного тромба фибрином и в коечном итоге растворения кровяного сгустка – лизисом тромба.
Фибрин под воздействием фермента плазмина - фермента фибринолитической системы распадается до продуктов его деградации (ПДФ/продукт деградации фибрина и D-димер), а при лизисе растворимого фибрин-полимера или фибриногена образуются растворимые фибрин-мономерные комплексы (РКФМ). Избыток содержания РКФМ свидетельствует об активизации фибриногенолиза, а по степени нарастания содержания ПДФ и D-димера оценивают степень тромбинемии, что применяется в диагностике ДВС-синдрома.
ДВС-синдром является осложнением многих десятков нозологических форм заболеваний и видов травм. Однако частота его развития при различных видах патологии неодинакова, но он всегда возникает в разной степени при всех критических и терминальных состояниях. В настоящее время описано более 150 заболеваний, протекающих с его развитием. Точная распространенность ДВС-синдрома не определена. По ряду оценок он может составлять примерно 1 случай 1000 больных стационара общего профиля.
Установлено, что инфекции и септицемия занимают первое место среди причин ДВС-синдрома. На их долю приходится более половины всех случаев инфекционного процесса. Большое число ДВС-синдрома регистрируется при акушерской патологии - осложненные бактериемией аборты и роды, эмболия инфицированными околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, эклампсия. К частым причинам ДВС-синдрома относят все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, кардиогенный и другие виды.
Течение лейкозов осложняется острым ДВС-синдромом в 15 - 20% случаях, 30 - 50% больных сепсисом, у 50 - 70% больных c тяжелой черепно-мозговой травмой. У пациентов хирургического профиля кровотечения, связанные с нарушениями в системе гемостаза определяются почти в 40% случаев.
Летальность при ДВС-синдроме в хирургической практике из-за кровотечений может достигать 50 % и более, что связано с несвоевременной или ошибочной диагностикой и тактикой лечения.
Симптомы
Основные клинические проявления ДВС обусловлены распространенными геморрагиями и/или синдромом полиорганной дисфункции/недостаточности.
В течении ДВС-синдрома различают 4 стадии: гиперкоагуляция, переходная стадия, гипокоагуляция, исход.
Основные клинические симптомы ДВС-синдрома - полиорганная дисфункция и кровоточивость. Полиорганные нарушения более характерны для ДВС при инфекционных заболеваниях, сепсисе и диагностируют почти у 80% больных с этими патологиями, при онкологических заболеваниях он определяется у трети пациентов.
Различают два основных варианта течения острого ДВС: тромботический и геморрагический.
Ведущим патогенетическим звеном при тромботическом варианте является микротромбоз сосудов внутренних органов. Если стадия гиперкоагуляции принимает тяжелый системный характер, развивается массивная полиорганная недостаточность, которая может стать причиной смерти еще до возникновения массивного кровотечения. В период гипертромбинемии и повышенном тромбообразовании развивается дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, некрозы кожи, гангрена конечностей, венозные тромбозы, кома.
При неадекватной терапии тромботический вариант может перейти в геморрагический.
Геморрагический вариант течения ДВС-синдрома протекает с развернутой клиникой массивного кровотечения. Определяется спонтанное возникновение синяков, петехии, гематурия, кровотечения - желудочно-кишечные, легочные, маточные и внутримозговые, диффузная кровоточивость в операционной ране. Места кровотечений не специфичны и зависят от анамнеза заболевания больного, причин, спровоцировавших ДВС. При этом на аутопсии ДВС проявляется двумя морфологическими признаками: диффузной кровоточивостью различной локализации с формированием геморрагического пропитывания и некроза тканей, а также отложением тромбина в сосудах, как малого, так и большого калибра. Наиболее частая причина смерти при данном варианте - геморрагический шок.
Кровоточивость при остром ДВС может иметь неуправляемый, жизнеугрожающий характер и проявляется профузными маточными кровотечениями, кровотечениями из желудочно- кишечного тракта. Характерна диффузная кровоточивость из операционной раны, носовые, десневые и постинъекционые гематомы, кровоточивость из мест стояния катетеров и дренажей. ДВС острого течения характерен для сепсиса, травматичных хирургических вмешательств, синдрома длительного сдавления (краш-синдром), массивных гемотрансфузий, распада опухоли, при применении бактерицидных антибиотиков.
Хронический ДВС-синдром, как правило, малосимптомен, в ряде случаев его диагностируют преимущественно на основе изменений ряда лабораторных показателей и по наличию заболевания, способствующего его развитию (заболевание–триггер).
При ДВС-синдроме хронического течения имеет место гипертромбинемия, но тромбин попадает в кровоток в меньшем, чем при остром ДВС, количестве и в течение более длительного времени. Тромбозы типичные клинические проявления хронического синдрома.
Полиорганные нарушения при ДВС-синдроме обнаруживаются практически во всех органах и тканях – на коже, в легких, почках, ЦНС, желудочно-кишечном тракте.
Повреждение желудочно-кишечного тракта при ДВС-синдроме характеризуется кровоточивостью в органах ЖКТ, эрозиями и язвами, а нарушение барьерной функции слизистой кишечника приводит к диссеминации инфекции и бактериемии.
ДВС-синдром - одна из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома. Первый симптом поражения легких – диспноэ (одышка/нехватка воздуха) и снижение артериальной оксигенации. Определяется снижение оксигенации, нарастает гиперкапния (повышение содержания СО2), увеличивается частота дыхания, может развиться острая легочная гипертензия. Патологический процесс на начальных стадиях носит обратимый характер, но при неадекватном лечении или осложнениях развивается отсроченный микроэмболический синдром. Он характеризуется интенсивным, длительным процессом микротромбирования в системе легочного кровообращения. Накопление продуктов деградации фибрина вызывает длительную вазоконстрикцию, повышается сосудистая проницаемость, это приводит к интерстициальному, альвеолярному отеку легких.
Причиной развития почечной недостаточности является отложение фибрина в гломерулярных сосудах почек. Клинически поражение почек проявляетсяя снижением количества выделяемой мочи (олигоурия), микро- и макрогематурией, а причиной этому служат множественные некрозы в кортикальном слое почек.
При развитии молниеносного ДВС-синдрома не редки случаи поражения центральной нервной системы с возможным менингеальным кровотечением, очаговой неврологической симптоматикой кровоизлияниях в головной или спинной мозг.
Формы
ДВС-синдром классифицируют по нескольким признакам: по длительности и срокам возникновения: острый (вплоть до молниеносного); хронический. Выделяют подострый вариант, характеризующийся признаками кровоточивости, варьирующих от умеренно выраженных до минимальных и латентные варианты течения ДВС-синдрома, когда клинические признаки ДВС-синдрома могут отсутствовать.
Традиционного ДВС-синдром подразделялся на несколько последовательных стадий:
- 1-я стадия – гиперкоагуляция,
- 2-я – гипокоагуляция (фаза коагулопатии потребления или фаза потребления свертывающих факторов крови),
- 3-я – гипокоагуляция (стадия вторичного фибринолиза, активация фибринолиза, нарастание гипокоагуляции),
- 4-я - восстановление регуляторных механизмов или фаза исхода (полная несвертываемость крови).
Предложена классификация вариантов ДВС-синдрома, основанная на превалирующей клинико-лабораторной симптоматике:1. фибринолитический вариант - клинические проявления в виде кровотечений; 2. гиперкоагуляционный – с проявлениями полиорганной недостаточности; 3. гипокоагуляционный – протекающий с массивными кровотечениями; 4. асимптомный (пре-ДВС), характеризующийся бессимптомным течением. При этом регистрируется трансформация одной формы синдрома в другую.
Фибринолитический фенотип характеризуется преобладанием фибринолиза.
Основное его клиническое проявление – кровоточивость. Он
наиболее характерен для акушерской патологии, гематоонкологии,
расслаивающей аневризмы аорты.
Гиперкоагуляционный (тромботический) фенотип – в крови появляется значительное количество активаторов свертывания крови с образованием микросгустков, происходит нарушениее микроциркуляции крови. Этот фенотип протекает с клиникой полиорганной недостаточности. Он характерен для тяжелых инфекций, сепсиса, солидных опухолей.
Гипокоагуляционный вариант (снижение свертываемости) протекает с преобладанием потребления (уменьшения) факторов свертывания крови. Клинически это проявляется массивными кровотечениями жизнеугрожающего характера. Истощение запасов прокоагулянтов и тромбоцитов в конечном итоге приводит к полному несвертыванию крови.
В случае невыраженности перечисленных сдвигов в системе гемостаза, скудной клинической картины, но при наличии заболевания, ассоциированного с ДВС-синдромом, выделяют неявный (асимптомный) ДВС, который при неблагоприятном течении основного заболевания быстро трансформируется в один из вышеперечисленных вариантов.
Причины
ДВС-синдром крайне сложный процесс и затрагивает практически все звенья свертывания крови. В целом механизмы нарушения можно описать следующим образом.
ДВС-синдром является осложнением многих десятков нозологических форм заболеваний и видов травм. В циркулирующей крови при развитии ДВС-синдрома происходит избыточное образование фибрина и тромбина, а в клинической картине присутствует как тромбоз, так и кровотечения.
В развитии ДВС-синдрома четко прослеживается смена нескольких фаз – увеличение свертывания (гиперкрагуляция) и фибринолиз (гипокоагуляция) с последующим исходом (выздоровление, осложнения, смертельный исход). Вначале при активизации реакций свертывания в сосудах крови формируются тромбы – фаза гиперкоагуляции и нарушаются процессы микроциркуляции крови. При образовании фибрина активирует активируется система фибринолиза (рассасывание тромбов) и наступает фаза гипокоагуляции (нарушение свертывания и повышение кровоточивости). Исход в основном зависит от адекватной терапии.
Механизмы патогенеза при ДВС-синдроме описывают следующим образом. При наличии большого числа травмированных тканей (по разным причинам) в кровь выделяется значительное количество тканевого фактора (трансмембранный белок), что запускает механизм свертывания с образованием небольших, но множественных тромбов, закупоривающих небольшие кровеносные сосуды. При связывании фактора VIla с тканевым фактором формируется активный комплекс, который в присутствии ионов Са2+ активирует фактор X. По современным представлениям этот процесс является основным физиологическим путем запуска процесса свертывания крови. Активация свертывания происходит при сепсисе, при наличии эндотоксинов бактерий, которые также активирует процессы свертывания. Закупорка сосудов приводит в свою очередь к развитию гипоксии, ишемии тканей, что приводит к циркуляторному шоку. В свою очередь, удаление/расход из кровяного русла большого числа факторов свертывания при формировании тромбов, приводит к обратному эффекту – кровоточивости, поскольку их не хватает остановки кровотечения. У таких больных наблюдается фазовый характер изменения свертываемости – тромбоз сменяется на кровотечения.
К основным причинам активации системы гемостаза и тромбинемии относят следующие патологические изменения: 1. Появление в кровотоке тканевого тромбопластина при повреждении тканей различными физическими и химическими факторами, гемолизе, гипоксии, ацидозе, некротических процессах, массивной гемотрансфузии и др; 2. Дисфункция эндотелия с повышением его тромбогенных свойств при действии провоспалительных цитокинов; усиление перекисного окисления липидов; наличие аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, микробных эндотоксинов; активации калликреин-кининовой системы, при воспалении; 3. Укусы змей; 4. Контакт крови с чужеродными поверхностями искусственных клапанов сердца и сосудистых протезов, магистралей аппаратов искусственного кровообращения, гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза; 5. Действие ряда медикаментозных препаратов, повышающих адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов и гемостатический потенциал крови (большие дозы антибиотиков, гормональные пепараты и др.).
Возможность развития ДВС-синдрома регистрируются при следующих заболеваниях - сепсис, тяжелый инфекционный поцесс, травма и обширные хирургические манипуляции, ожоговая болезнь, онкологические заболевания, акушерская патология (эмболия околоплодными водами, отслойка плаценты, эклампсия), сосудистая патология (большая аневризма магистральных сосудов, гигантская гемангиома, васкулиты), переливание чужеродной группы крови, массивные кровопотери, большие гемотрансфузии, заболевания, протекающие с выраженной воспалительной реакцией и деструктивно-воспалительные процессами (панкреатит, печеночно-почечная недостаточность, шок, ишемия, гипоксия, жировая эмболия, рабдомиолиз и др.), цитостатическая тепапия.
Методы диагностики
Диагностика ДВС-синдрома осуществляется хирургом, гематологом, врачом общей практики и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра и лабораторных исследований.
Когда у пациента на фоне заболевания, при котором риск возникновения ДВС-синдрома повышен и развивается дыхательная недостаточность, снижается диурез, появляются кожные петехии, экхимозы, носовые и десневые кровотечения, то установление диагноза обычно не вызывает затруднений.
Решающим в диагностке ДВС-синдрома и при выборе лечения является его лабораторное подтверждение.
Гиперкоагуляция обнаруживается уже при извлечении крови из вены, поскольку кровь быстро свертывается в игле или пробирке. Число тромбоцитов увеличено, повышена активности факторов свертывания - II, V, VII, VIII, IХ, Х, ХI, ХII, ХIII. Тромбиновое и протромбиновое время укорачиваются. Концентрация фибриногена в норме или несколько повышена.
При гипокоагуляции в фазу потребления свертывающих факторов крови определяется снижение числа тромбоцитов и увеличение агрегации. Снижена активность факторов II, V, VIII, IX, а факторов VII, X, XI, XII и XII повышена. Концентрация фибриногена снижена - это характерно для тяжелой гипокоагуляции и полиорганной недостаточности, что свидетельствует о высоком риске кровотечений.
Концентрация гепарина, антитромбина III, плазмина и протеина С снижена, а концентрация антиплазминов увеличена.
На второй фаза гипокоагуляции (фаза потребления антиплазминов) – число тромбоцитов резко снижено. Концентрация факторов I, V, VIII, ХΙΙΙ, фибронектина, протеина С резко снижены. Определяются большие количества РФМК, ПДФ. Резко снижена концентрация гепарина, антитромбина III, активирован фибринолиз за счет резкого снижения концентрации антиплазминов. Тромбиновое время удлинено.
Определение в крови пациентов продуктов деградации фибриногена, D-
димера свидетельствует об активизации фибринолиза, характерной для ДВС.
D-димер имеет высокую чувствительность и является маркером активации фибринолиза при ДВС-синдроме.
ПТВ, АЧТВ – имеют невысокую чувствительность, но, тем не менее, широко используются в диагностике ДВС-синдрома. ПТВ и АЧТВ удлинено в 50-60 % случаев ДВС.
При хроническом ДВС-синдроме нарушения системы гемостаза частично компенсируются за счет активации синтеза факторов свертывания, тромбоцитов, антитромбина, антиплазмина. Поскольку лабораторные показатели свертывания крови (ПВ, АЧТВ, ПДФ, число тромбоцитов) изменены незначительно, а клиника мало выражена, то диагностика ДВС хронического течения часто затруднительна.
Основные используемые лабораторные исследования
- Определение числа тромбоцитов.
- Фибриноген.
- Определение содержания D-димера, ПДФ, РФМК.
- Концентрация гепарина, антитромбина III, плазмина и протеина С.
- Определение содержания альфа2-антиплазмина.
Лечение
Терапия острого и подострого ДВС-синдрома включает этиотропные подходы, направленные на быстрое и возможно более раннее устранение причины ДВС-синдрома, включая антибактериальную терапию, хирургическое вмешательство. Проводят терапию, направленную на прерывание внутрисосудистого свертывания крови и остановку кровотечения. С этими целями (в зависимости от фазы ДВС-синдрома) назначают трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, криопреципитата, концентрат фибриногена, с осторожностью назначают гепарин (в малых дозах для прикрытия трансфузий свежезамороженной плазмы) и антифибринолитики.
Осложнения
Жизнеугрожающими осложнениями при развитии ДВС-синдрома являются развитие полиорганной недостаточности, кровопотери и развитие массивных кровотечений с летальным исходом.
Профилактика
Профилактика ДВС-синдрома заключается в ранней диагностике заболеваний, при которых риск развития этой патологии существенно повышен. Необходимо быстро устранить основную причину, вызвавшую нарушение свертывания крови.