Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг)

Описание

Геморрагический инсульт (или апоплексический удар) – это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором происходит разрыв сосудов головного мозга из-за резкого повышения артериального давления, травмы головы, изменений в самих сосудах (атеросклероз, аневризмы – истончение и выбухание сосудистой стенки, коллагенозы – заболевания соединительной ткани).

В результате недостаточности мозгового кровоснабжения происходит гибель нервных клеток головного мозга, а также развивается кровотечение в окружающие ткани головного мозга.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Жалобы при развитии геморрагического инсульта зависят от объема повреждения и степени тяжести инсульта. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем. Развивается резкая головная боль, нередко тошнота и рвота. Возможно возникновение эпилептического приступа (судороги). Может наблюдаться психомоторное (двигательное и психическое) возбуждение. Часто наблюдается потеря сознания. Менингеальная симптоматика (связанная с поражением оболочек мозга) в первые часы представлена преимущественно светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева (боль при постукивании по скуле). В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка (невозможность безболезненно наклонить подбородок на грудь), симптомы Кернига, Брудзинского (больной не может сгибать шею, разогнуть ногу в коленном суставе).

Прорыв крови в желудочки мозга (изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние - ВЖК) возникает у половины пациентов. Клинические проявления ВЖК разнообразны и зависят от объема излившейся в желудочки крови. Для ВЖК характерны гипертермия (повышение температуры тела), гиперсаливация (избыточное выделение слюны). Закупорка ликворопроводящих путей сопровождается развитием окклюзионно- гипертензионного синдрома (симптомокомплекс, связанный с наличием препятствия оттоку цереброспинальной жидкости из желудочков мозга), при массивном ВЖК возникает нарушение бодрствования, гипертония (повышение давления), мышечная гипотония, расстройства дыхания и кровообращения.

Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (противоположных пораженному полушарию мозга), нарушение чувствительности, зрения. У больных может развиваться один из видов афазии (нарушения речи), тогда пациенты не могут предъявить жалобы. При локализации геморрагического инсульта в стволе мозга или в мозжечке могут добавляться жалобы на нарушение координации, глотания, двоение в глазах.

Субарахноидальное кровоизлияние – одна из форм геморрагического инсульта, когда кровь проникает в субарахноидальное (подпаутинное) пространство головного мозга.

При анализе жалоб выделяют типичные (70%) и атипичные (30%) проявления субарахноидального кровоизлияния (САК). При типичном начале заболевания основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу удара в голову). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено.

Формы

В зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы (скопления крови) геморрагический инсульт разделяют на следующие типы:

• Путаменальная или латеральная гематома (около 55% всех случаев) – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, сбоку относительно внутренней капсулы;
• Таламическая гематома (медиальная или срединная) – гематома таламуса, располагается ближе к средней линии тела относительно внутренней капсулы;
• Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
• Субкортикальная гематома (лобарная)– гематома, расположенная близко к коре головного мозга;
• Гематома мозжечка – гематома полушарий или червя (участка) мозжечка;
• Гематома ствола мозга.

Причины

К факторам риска развития геморрагического инсульта относят высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией (снижением уровня тромбоцитов - клеток, участвующих в свертывании крови), гиперфибринолизом (повышенный уровень белка фибрина, приводящий к кровотечениям) и уменьшением факторов свертывания.

В большинстве случаев геморрагический инсульт – это последствие нелеченной или неправильно леченной артериальной гипертонии (повышенного давления). Многочисленные исследования показали, что в больших группах населения количество геморрагических инсультов резко снижается при правильном лечении артериальной гипертонии.

Методы диагностики

Диагностика геморрагического инсульта основывается на жалобах пациента, анамнестических данных, характерных клинических признаках, лабораторных исследованиях и подтверждающих диагноз инструментальных исследованиях.

Как уже отмечалось выше, наиболее частыми причинами геморрагического инсульта являются нелеченная артериальная гипертония и атеросклероз сосудов головного мозга. Но бывают и другие, более редкие, причины: коагулопатии (нарушения свертываемости крови), ятрогенные тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов, спровоцированное действиями врача), лейкемия (рак крови), цирроз печени (замещение клеток печени соединительной тканью) и заболевания крови), разрыв артериовенозной мальформации (связь между артериями и венами); васкулопатии - патологии сосудов (амилоидная ангиопатия (поражение сосудов, вызванное отложением в их стенке белка амилоида), септический или микотический артериит - вызванное бактериями и грибками воспаление стенок сосудов), кровоизлияния в опухоль.

Современные методы диагностики (магнитно-резонансная, компьютерная томография, церебральная ангиография) позволяют визуализировать очаг поражения головного мозга, внутричерепную гематому. Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» диагностики острого кровоизлияния в мозг.

Кроме упомянутых, применяются электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца и сосудов головного мозга, ангиография сосудов шеи и головного мозга (исследование с контрастным веществом), оценка состояния свертывающей системы крови и жирового обмена.

Пациентам с аСАК (аСАК – аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние) для оценки выраженности спазма сосудов мозга необходимо проводить транскраниальную (ТКДГ) и экстракраниальную (внутричерепную и внечерепную) допплерографию (УЗИ, цель которого - оценить нарушения кровотока в сосудах) с измерением линейной скорости кровотока.

Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта обычно проводится с ишемическим инсультом.

Из специальных методов исследования используется спинномозговая пункция с исследованием ликвора (спинномозговой жидкости), в котором при геморрагическом инсульте присутствуют клетки крови.

Лабораторные методы диагностики применяются для установления возможных причин развития инсульта. Проводят исследования для выявления атеросклероза (холестерин и его производные), определение параметров свертывания крови (тромбоциты, факторы свертывания крови), маркеры тромбообразования (белок D-димер). Одним из новых маркеров повреждения ткани мозга при инсульте является белок S-100B. Считается, что содержание этого белка связано со степенью повреждения и неврологическими последствиями инсульта.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (включая тромбоциты).
• Коагулограмма (расширенная: включая МНО, время кровотечения).
• Д-димер.
• Для подтверждения САК в стационарных условиях может быть проведена пункция с исследованием спинномозговой жидкости на наличие крови (при наличии клинических или инструментальных признаков дислокации (смещения) мозга пункция противопоказана).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Определение активности свертывающих факторов крови при наследственных коагулопатиях (VIII и IX наиболее часто).
• Фактор Виллебранда.
• Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
• Белок S-100B (при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии).
• Гистологическое исследование материала (часто - амилоидная ангиопатия в пожилом возрасте).

Основные инструментальные диагностические исследования:

• Компьютерно-томографическая ангиография головного мозга;
• Магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга;
• Церебральная ангиография;
• Транскраниальная и экстракраниальная допплерография с измерением линейной скорости кровотока.

Лечение

Лечение геморрагического инсульта (кровоизлияние в мозг) осуществляет врач-невролог. Больной должен быть немедленно госпитализирован в специализированное отделение (нейрореанимацию) стационара, в котором есть нейрохирург. Лечение заключается в стабилизации и поддержании жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Вопрос об операции по удалению гематомы и декомпрессии (уменьшении давления) мозга зависит от объема кровоизлияния и степени сдавления мозговых структур.

Для улучшения насыщения крови кислородом больного подключают к кислородной системе. Для улучшения метаболизма (обменных процессов) головного мозга назначают ноотропные препараты. Прогноз целиком и полностью зависит от объема кровоизлияния. К сожалению, в 60-80% случаев заболевание заканчивается летальным исходом. Непосредственной причиной смерти является отек мозга и смещение его структур. В случае инсульта при небольшом объеме кровоизлияния происходит постепенное восстановление (чаще - неполное) утраченных функций головного мозга. С этой целью проводятся реабилитационные мероприятия.

Осложнения

Главное осложнение - развитие отёка мозга и сдавление ствола головного мозга, что вызывает повреждение жизнеобеспечивающих сосудодвигательного и дыхательного центров.

Профилактика

Профилактика геморрагического инсульта (кровоизлияние в мозг) включает в себя ряд мероприятий. Геморрагический инсульт - это результат нелеченной артериальной гипертонии. Поэтому с целью его профилактики важнее всего своевременно выявлять и правильно лечить артериальную гипертонию. Кроме того, профилактике геморрагических инсультов способствует своевременное выявление и хирургическое лечение сосудистых патологий головного мозга (аневризмы, мальформации). Важен также контроль за уровнем холестерина и меры по его эффективному снижению.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько опасен геморрагический инсульт?

Какие обследования нужны для подтверждения диагноза?

Каким образом можно снизить риск возникновения долгосрочных проблем?

Советы пациенту

Самое главное – это знать уровень своего артериального давления. Если оно повышено – необходимо, чтобы врач подобрал гипотензивную терапию, а пациент должен ее аккуратно принимать и следить, чтобы артериальное давление было ниже, чем 140/90 мм рт.ст.