IgA-васкулит (Шенлейна-Геноха)

Описание

IgA-васкулит Шенлейна-Геноха (болезнь Шенлейна-Геноха, пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагический васкулит) – системный васкулит с иммунными депозитами (включений) иммуноглобулина класса IgA в стенке сосудов, протекающий с поражением мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы). Для этой формы васкулита типичным является поражение кожи, вовлечение кишечника и почек по типу IgA-гломерулонефрита в сочетании с артралгиями или артритом. Чаще заболевают дети.

Васкулит – воспаление артерий и вен различного калибра, часто протекающее с некротическими изменениями сосудистой стенки, с формированием тромботических осложнений, кровотечений и развитием ишемии (нарушением питания органов), что в конечном итоге приводит к поражению органов и систем. Клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений. Системность патологического процесса означает, что в патологический процесс в разной степени выраженности вовлекаются практически все органы и системы (пищеварения, сердечно-сосудистая, дыхания, мочевыделения, опорно-двигательная, нервная система и др.). Но, в ряде случаев, клинически доминирующим может быть один из синдромов.

Основным патогенетическим звеном геморрагического васкулита считается гиперпродукция IgA, которая сопровождается нейтрофильной инфильтрацией стенок артериол, капилляров, венул с отложением в них и в гломерулах почек депозитов иммунных комплексов, содержащих полимерный IgA.

Одно из названий болезни – пурпура Шенлейна-Геноха. Нозологическая единица – «пурпура Шенлейна-Геноха» была объединена с IgA-васкулитом, что обосновано убедительными свидетельствами ключевой патогенетической роли аномальных депозитов IgA в стенках сосудов. Пурпуру Шенлейна–Геноха предложили называть IgA-васкулитом с учетом большой доказательной базы, указывающей на важную патогенетическую роль нарушений IgA-иммунитета в развитии болезни.

Отличительными признаками данного вида васкулита являются - пальпируемая пурпура, возраст пациента в начале болезни моложе 20 лет, приступы болей в животе, гранулоциты в стенке сосуда при биопсии.

Первые подробные писания геморрагической сыпи у детей в виде кожных высыпаний пурпурного цвета, сопровождающихся болями в животе и появлением крови в моче (макрогематурия), были осуществлены английским врачом У. Геберденом (William Heberden,1710-1801). Патология в то время была описана как геморрагический капилляротоксикоз – пурпура Гебердена-Виллана и только в 19-м веке болезнь стала называться болезнью Шенлейна-Геноха. Заболевание было названо в честь немецкого врача Иоганна Лукаса Шенлейна (Johann Lukas Schönlein, 1793-1864), который спустя почти 40 лет в 1837 году описал симптомокомплекс - «peliosis rheumatica», представленный поражением суставов и кожной геморрагической сыпью, как одну из форм геморрагического васкулита (пурпуру нетромбоцитопенического генеза). Нередко заболевание называют геморрагическим синдромом, учитывая разнообразие происхождения кровянистой сыпи. Позже, другой немецкий ученый Е. Генох (Eduard Henoch, 1820-1910) в 1868 году и далее, расширил клиническую картину болезни абдоминальным синдромом и поражением почек, сформировав, таким образом, классическую тетраду наиболее частых клинических проявлений болезни - пальпируемую пурпуру, суставные боли, абдоминальные боли и поражение почек. В англоязычной литературе эпоним «пурпура Шенлейна–Геноха» был одобрен в 1994 году на Первой согласительной конференции по номенклатуре системных васкулитов.

По ряду статистических данных средняя распространенность заболевания составляет 140 человек на 1 млн населения. Заболеванию наиболее подвержены дети 4–8 лет и болеют чаще мальчики. Особенно часто встречается у детей - 80 случаев на 100 000 населения. По другим данным в педиатрической практике заболеваемость составляет 23–25 человек на 100 тыс. населения. У взрослых пациентов заболеваемость в среднем в 10 раз меньше и достигает 13–14 человек на 1 млн в год. Имеются данные согласно которым IgA-васкулит у детей регистрируется с ежегодной частотой 13–20 на 100 000 детей младше 17 лет, причем 90% пациентов младше 10 лет.

Как сегодня фарминдустрия обеспечивает национальную лекарственную безопасность: отвечают эксперты

Как обеспечить фармакологию активными фармацевтическими субстанциями?

Симптомы

Классические проявления болезни Шенлейна-Геноха включает в себя пальпируемую пурпуру, суставные боли, абдоминальные боли и поражение почек. Клиническая картина может развиваться в течение нескольких дней или недель, причем порядок возникновения симптомов может быть разным.

Кожный вариант васкулита Шенлейна-Геноха в виде геморрагической сыпи выявляется у всех пациентов. Заболевание обычно развивается резко, как правило, внезапно на стопах и голенях появляются сотни мелких, едва выступающих над поверхностью кожи пятнышек пурпурного цвета (пальпируемая пурпура), иногда с уртикарными элементами. Пурпура появляется на коже с симметричным высыпанием на конечностях (чаще голени и стопы), ягодицах. Выявляется также поражение кожи кистей, предплечий и других частей туловища. Геморрагии могут быть и в виде петехий - точечных кровоизлияний. При осмотре такой вид сыпи можно ощутить при пальпации, а в центре элемента сыпи виден точечный некроз. Некоторые пятна иногда трансформируются в узелки и пузыри. В этот период у многих пациентов регистрируется повышение температуры тела и поражение многих суставов (голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных).

Суставной вариант наряду с кожным является наиболее частым признаком болезни. Он возникает одновременно с поражением кожи, иногда через несколько дней после него в виде артралгии (болей в суставах) крупных сустава, а может быть и первым проявлением васкулита. Через некоторое время интенсивность боли спадает, но при рецидиве высыпаний боль вновь появляется.

Абдоминальный вариант, проявляющийся в основном болевыми ощущениями в области живота, регистрируется у большинства пациентов. Боли носят коликообразный, интенсивный характер, возможна рвота и понос с кровью, что сходно с клиникой язвенного колита и дизентерии. При осмотре в слизистой кишечника выявляются геморрагические высыпания, которые при изъязвлении могут привести к перфорации кишечника, развитию кровотечения и перитонита. Желудочно-кишечным кровотечения развиваются довольно редко.

Поражение почек протекает в виде не ярко выраженного очагового и сегментарного пролиферативного гломерулонефрита, изолированного мочевого синдрома с микро- или макрогематурией, умеренной протеинурией. Поражение почек обычно развивается после появления пурпуры. В большинстве случаев наблюдается благоприятное течение, но при устойчивой гематурии и протеинурии, при тяжелом течении почечного варианта формируются отеки, повышается артериальное давление, развиваться хроническая почечная недостаточность. У взрослых IgA-васкулит протекает намного тяжелее по причине более частого и тяжелого поражения почек. Поражение почек, определяющее долгосрочный прогноз, выявлено у 20–55% детей и у 49–83% взрослых, а у последних иногда с неблагоприятным исходом.

Молниеносный вариант течения васкулита Шенлейн-Геноха обусловлен генерализированным характером высыпаний, кровоизлияниям в головной мозг и его оболочки, что может послужить смертельным исходом.

Формы

Васкулит Шенлейна-Геноха по современной классификации относится к системным вакулитам – группе иммунокомплексных васкулитов мелких сосудов. Помимо него к этой группе относят: криоглобулинемический васкулит; гипокомплементемический уртикарный васкулит (антиC1q-васкулит); заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков (анти-БМК).

Различают следующие основные клинические варианты болезни - кожный, суставной (кожно-суставной), абдоминальный, почечный и смешанный варианты.

По характеру течения выделяют - острое, подострое хроническое и молниеносное.

Причины

Точные причины, способствующие развитию IgA-васкулита, не выяснены. Заболевание могут спровоцировать различные триггерные факторы - вирусная и стрептококковая инфекция, глистные инвазии, прививки, лекарственная аллергия, продукты питания, действие холода. Полагают, что определяющую роль в патогенезе заболевания играют и генетические факторы/генетическая предрасположенность, в частности изучается связь заболевания людей с носителями аллелей HLA-DRB1*01. К особенностям данного васкулита у детей в отличие от взрослых относится четкая связь заболевания с инфекцией верхних дыхательных путей.

В патогенезе развития IgA-васкулит основная роль принадлежит иммунокомплексам, которые в виде IgA-отложений/депозитов обнаруживаются в стенке мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с последующим поражением кожи, почек, кишечника и развитием

суставного синдрома. При васкулите сосуды подвергаются «асептическому воспалению» с деструкцией стенок и тромбированию.

Однако, причины гиперпродукции IgA остаются неуточненными. Показано, что в зависимости от структуры и микроокружения биологические эффекты IgA могут быть прямо противоположными. В общем, эта форма иммуноглобулина, наряду с иммуноглобулинами класса М (IgM) и G (IgG), принимают участие в гуморальной защите организма от инфекционных агентов (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты). Иммуноглобулины IgA преобладают на слизистых и коже, обеспечивая быструю антивирусную и антибактериальную защиту. Эта защита обеспечивается контактом этого иммуноглобулина с микроорганизмами на поверхности слизистых, предупреждая, тем самым, их проникновение внутрь организма.

IgA в организме человека присутствует как сывороточный и секреторный белок. Молекулы IgA относятся к двум подклассам - IgA1 и IgA2. В сыворотке крови он находится в 90% в виде мономерной форме - IgA 1. Часть белка может находиться в полимерной форме. Секреторный IgA (в слюне, слезной жидкости, молоке, выделениях кишечника и дыхательном тракте) присутствует в виде димера (2-х молекул IgA соединенных полипептидной J-цепью). В сыворотке крови человека преобладают мономеры IgA1, синтезируемые клетками костного мозга. Лимфоидные ткани, ассоциированные со слизистыми, продуцируют димерные молекулы IgA1 и IgA2. Наряду с димерами в секретах обнаружены также тетрамеры IgA (4 молекулы IgA).

В мономерной форме IgA сыворотки крови проявляет сильные противовоспалительные свойства, направленные на подавление продукции цитокинов и активных форм кислорода. В противоположность этому, IgA полимерного типа в составе иммунных комплексов, оказывает воспалительное действие.

Имеются данные, которые свидетельствуют о различном механизме органных поражений при IgA-васкулите. В патогенезе поражения почек ведущее значение имеет образование нефритогенных иммунных комплексов, когда IgA1 образует комплекс с иммуноглобулином класса IgG и рецептором для связывания иммуноглобулина sCD89/FcaR (комплекс IgA1/IgG/ sCD89). Такие комплексы белков отлагаются на мембране клеток почек (мезангиоцитов), вызывая развитие воспалительных реакций. Также установлено, что в результате нарушения гликирования IgA (неферментативного присоединения остатков глюкозы к молекуле иммуноглобулина IgA) меняется структура IgA. Такие молекулы IgA1 приобретают способность активировать комплемент по альтернативному пути и проявляют повышенное сродство (тропность) к мезангиальному матриксу почечных клубочков. При повреждении кожи, как полагают, более вероятен механизм поражения сосудов кожи, связанный с развитием системного влияния токсинов бактерий вследствие инфекционного поражения слизистых оболочек и/или нарушения барьерной функции желудочно-кишечного тракта.

Методы диагностики

Диагностика синдрома IgA-васкулита (болезнь Шенлейна-Геноха) проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Для постановки диагноза разработаны критерии 1990 года и критерии 2010.

Критерии 1900: Пальпируемая пурпура (несколько возвышающиеся геморрагические изменения на коже и не связанные с тромбоцитопенией); 2. Начало заболевания в возрасте менее 20 лет; 3. Наличие болей в области живота (боли диффузного характера, усиливающиеся после приема пищи), ишемия кишечника с возможным развитием кровотечения; 4. Обнаружение инфильтрации гранулоцитами стенок артериол и венул (биопсийный материал).

Критерии 2010 года: Пурпура или петехии и наличие одного из следующих критериев - боли в животе, воспаление или боли в суставах, поражение почек, данные биопсии ( лейкоцитокластический васкулит с предшествующим накоплением IgA или пролиферативный гломерулонефрит с предшествующим накоплением IgA). Типичная для IgA-васкулита нейтрофильная инфильтрация стенки сосудов наряду с отложениями полимерных IgA1-депозитов может указывать на важную роль полимерного IgA1 в патогенезе сосудистого поражения.

Специфические лабораторные тесты для диагностики IgA-васкулита не разработаны. В клиническом анализе крови может выявляться гипохромная анемия, при тяжелом течении определяется нейтрофильный лейкоцитоз. Количество тромбоцитов в пределах нормы. В сыворотке крови выявляют увеличение содержания IgA . У трети детей определяется увеличение титров антистрептолизина-О (показатель стрептококковой инфекции) и ревматоидного фактора.

При гистологическом исследовании материала (биопсия) определяется клеточная инфильтрация нейтрофилами мелких сосудов, по мере прогрессирования процесса выявляется их фибриноидный некроз, гибель и распад лейкоцитов и разрушение сосудистых стенок.

Инструментальные методы диагностики – гастроскопия, колоноскопия, УЗИ почек и сосудов почек помогают выявить локализацию при поражении этих органов.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая креатинин, мочевина, СРБ, антистрептолизин-О/АСЛО).
• Общий анализ мочи (белок, эритроциты).
• 4. Гистологическое исследование биопсийного материала (кожа, почки), иммунофлюоресценция.

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ почек.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почек.
• Гастроскопия.
• Колоноскопия.

Лечение

Лечение детей может быть симптоматическим. IgA-васкулит рассматривают как васкулит, не требующий лечения, но у 20–30% больных детей развивается поражение почек. Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты (например, гепарин, низкомолекулярные формы гепарина). При тяжелом течении, стойкой пурпуре и поражении почек назначают глюкокортикоиды и цитостатики.

Осложнения

Нередки рецидивы болезни, ухудшение состояния пациентов происходит после присоединения нефрита и при молниеносном варианте. В редких случаях развивается желудочно-кишечное кровотечение. Течение геморрагического васкулита осложняется развитием тромбозов, например тромбоза в системе верхней брыжеечной вены, хотя в отличие от других системных васкулитов это встречается редко.

Профилактика

Профилактики от болезни Шенлейна-Геноха не существует. При развитии типичных признаков болезни после употребления каких-либо лекарств их следует отменить и проконсультироваться врачом.