Камни поджелудочной железы

Описание

Камни поджелудочной железы (панкреолитиаз, калькулезный панкреатит, кальцифицирующий панкреатит) – заболевание, при котором в поджелудочной железе образуются конкременты (камни). Кальцификация поджелудочной железы наиболее часто наблюдается при хроническом панкреатите. Частота формирования камней в поджелудочной железе у людей с хроническим панкреатитом по данным медицинской статистики варьирует от 0,03% до 7%.

Кальцинаты поджелудочной железы состоят из гидроксифосфата и карбоната кальция. В разных пропорциях в их состав входят также белки, холестерин, клетки (лейкоциты, эпителий протоков), соединения магния, кремния и алюминия. Камни могут откладываться в межклеточном веществе железы, образуя со временем ее своеобразный каркас, и могут формироваться в протоках. В этом случае они имеют неправильную коралловидную или шаровидную форму. Размер камней сильно варьирует – от нескольких миллиметров до 1 см.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы камней поджелудочной железы связаны с постепенным увеличением их размеров камней, что может приводить к закупорке протоков поджелудочной железы и развитию клиники острого панкреатита. Закупорка камнями протоков поджелудочной железы может также привести к формированию кист поджелудочной железы. Это, в свою очередь может приводить к нарушению эндокринной функции железы и развитию сахарного диабета. Если же нарушается экзокринная функция и нарушается секретирование пищеварительных ферментов ( амилазы, эластазы, трипсиногена, коллагеназы, химитрипсиногена, рибонуклеазы и других), это приводит к нарушению процессов пищеварения.

Клинические признаки панкреолитиаза сходны с клинической картиной панкреатита. Появляются боли разной степени выраженности, протекающие в виде приступов. Они носят опоясывающий характер и могут отдавать в спину. Часто боли провоцируются погрешностями в питании - приемом острой и жирной пищи, алкоголя. Боль может быть связана с закупоркой камнем главного панкреатического протока, в этом случае развивается панкреатическая колика. При ней боль может быть настолько сильной, что помимо спазмолитических препаратов приходится применять анальгетики.

Помимо болей, пациенты предъявляют жалобы на появление диспепсических симптомов – таких, как потеря аппетита, отрыжка, тошнота, рвота желчью, понос.

Однако, достаточно часто камни поджелудочной железы ничем себя клинически не проявляют и выявляются случайно.

Формы

Согласно Марсельско-Римской международной классификации хронического кальфицирующего панкреатита от 1988 г., выделяют два его варианта: 1) с образованием твердых кристаллов (данная форма обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания) и 2) с образованием мягких рентгенонегативными камней (обычно при отмечается при наследственном хроническом панкреатите).

В зависимости от локализации различают паренхиматозные и протоковые панкреатические кальцинаты. Обычно камни локализуются в протоках поджелудочной железы, отложение солей кальция в тканях железы встречается реже. Кальцификацию паренхимы, в свою очередь, подразделяют на тонкую (мелкоочаговую) и грубую (обширную), что имеет прогностическое значение.

Причины

Причины формирования камней поджелудочной железы – ее воспаление и продолжительное нарушение оттока панкреатического секрета. В большинстве случаев камни поджелудочной железы формируются как осложнение хронического панкреатита. Значительное число случаев образования камней связано с кальцифицирующим панкреатитом, который возникает при алкогольном поражении поджелудочной железы и встречается более, чем у 40% пациентов с алкогольным панкреатитом. Помимо злоупотребления алкоголем и наличия хронического панкреатита, к факторам, способствующим формированию камней поджелудочной железы, относят наследственность и избыточное образование паратгормона, приводящее к увеличению уровня кальция в крови, что является одной из причин повышенного камнеобразования.

Механизм формирования камней можно представить следующим образом. Из-за нарушения оттока панкреатического сока, возникающего в результате различных заболеваний железы, происходит изменение его физико-химических свойств. Показано, что при хроническом алкогольном панкреатите происходит нарушении работы клеток протоков поджелудочной железы. Это приводит к уменьшению секреции воды и карбоната, что в свою очередь способствует сгущению панкреатического сока, увеличению содержания в нем белков и выпадению их в осадок. Выпадая в осадок, белки насыщаются солями кальция и отвердевают. В настоящее время установлено, что в формировании камней принимают такие белки как трипсин, лактоферрин, литостатин - белок, препятствующий осаждению солей кальция в белковых пробках в протоках поджелудочной железы. Доля литостатина в панкреатическом соке достигает 5-10% от всех белков. Поскольку данный белок угнетает рост кристаллов кальция и способствует нахождению кальция в растворенном состоянии, снижение его содержания при хроническом панкреатите способствует выпадению солей кальция в осадок, кальцификации белковых пробок и образованию мелких камней.

Существуют исследования, в которых показано, что очень высокий риск кальцификации наблюдается при наследственном хроническом панкреатите. Наследственный панкреатит развивается вследствие мутации гена, кодирующего синтез катионного трипсиногена, которая передается я по аутосомно-доминантному типу наследования.

При наличии муковисцидоза кальцификация поджелудочной железы может развиваться уже в детском возрасте. Данная кальцификация носит мелкозернистый характер, она развивается в мелких протоках поджелудочной железы и способствует ее жировому перерождению.

При инсулиномах (опухоль, развивающаяся в поджелудочной железе из бета-клеток, вырабатывающих инсулин) кальцификация развивается с частотой 15–20%.

Высказывается мнение, что интенсивность кальцификации поджелудочной железы усиливается в условиях недостатка витаминов D и К, а также ряда других веществ.

Возможна кальцификация кистозных образований поджелудочной железы. Данные образования встречаются c частотой 2%, и нередко в их структуре определяются включения кальция.

Методы диагностики

Диагностика камней поджелудочной железы проводится врачом-гастроэнтерологом на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных исследований.

Из данных анамнеза можно выяснить наличие у пациента злоупотребления алкоголем, частых нарушений диеты (употребления острой и жирной пищи), хронического панкреатита, болей в области живота, отдающих в спину или носящих опоясывающий характер.

Основная роль в диагностике кальцифицирующего панкреатита принадлежит инструментальным методам диагностики – таким, как ультразвуковое исследование поджелудочной железы, обзорная рентгенография брюшной полости, панкреатохолангиография (внутривенная и чреспеченочная), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При помощи данных методов можно точно определить расположение камней и оценить анатомическое и функциональное состояние поджелудочной железы.

Магнитно-резонансная томография в режимах T1w flash и T2w, компьютерная томография с применением шкалы Hounsfield с подсчетом числа очагов микрокальцификации, эндоскопическое ультразвуковое исследование с применением критериев Rosemon позволяют оценить степень выраженности фиброза и кальцификации поджелудочной железы.

При хроническом кальцифицирующем панкреатите определяется неравномерное лобулярное поражение поджелудочной железы, в протоках видны белковые образования (преципитаты), камни (кальцификаты), кисты, стеноз, атрофия ацинарной ткани (клеток, в которых происходит синтез ферментов).

Химическую структуру камней можно исследовать при помощи инфракрасной спектрометрии (ИК-спектроскопия).

Общеклинические лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи и кала) и биохимический анализ крови применяются для оценки общего состояния пациентов и определения эндокринной (выработка гормонов инсулина и глюкагона) и экзокринной функции поджелудочной железы (выработка пищеварительных ферментов, расщепляющих углеводы, белки и жиры). Определяют содержание в крови глюкозы, активности амилазы, трипсина, липазы. При недостаточности поджелудочной железы, возникше в результате хронического панкреатита, в кале определяется снижение содержания панкреатической эластазы. Данный фермент участвует в процессе пищеварения, катализируя реакции расщепления белков и пептидов. Поскольку этот фермент, находясь в кишечнике, практически не подвергается изменениям в процессе переваривания пищи, его содержание в кале хорошо отражает функциональную активность поджелудочной железы. При хроническом панкреатите выявляется снижение активности трипсина в крови. Если камень из поджелудочной железы выходит в общий желчный проток, в биохимическом анализе крови отмечается повышение активности щелочной фосфатазы и увеличение содержания билирубина, что является признаком холестаза (блокирование оттока желчи по желчным путям).

Дифференциальная диагностика калькулезного панкреатита проводится с желчекаменной болезнью (камни в желчном пузыре) и наличием камней в конечной (терминальной) части общего желчного протока. В ряде случаев требуется дифференциальная диагностика с нефролитиазом (камни в почках) и с образованием кальцификатов в левом надпочечнике при его туберкулезном поражении. При проведении дифференциальной диагностики также следует учитывать возможность наличия атеросклероза селезеночной, гастродуоденальной и панкреатодуоденальной артерий, кальцинированных тромбов (флеболитов) в селезеночной вене, гемангиомах и лимфангиомах.

Основные используемые лабораторные методы исследования:

• Биохимический анализ крови (включая глюкозу, билирубин, амилазу, щелочную фосфатазу, трипсин).
• Общий клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Общий анализ кала (оценка функции поджелудочной железы).
• Определение панкреатической эластазы-1в кале.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• Рентгенография области поджелудочной железы.
• Трансабдоминальное УЗИ (можно выявить расширение протоков, псевдокисты, кальцификацию, расширение общего желчного протока).
• Компьютерная томография поджелудочной железы с внутривенным контрастированием.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРПХГ).
• Эндоскопическое УЗИ.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
• Исследование структуры камней метод ИК-спектроскопии.

Лечение

Лечение камней поджелудочной железы аналогично лечению острого или хронического панкреатита.

Для устранения болевого синдрома, обусловленного повышением давления внутри протоков при их закупорке, назначают ненаркотические анальгетики, миотропные спазмолитики (но-шпа, дюспаталин и др.). Для нормализации пищеварения назначают заместительную терапию препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы – панкреатин и его аналоги (мезим, креон и другие). Необходимо строгое соблюдение диеты – исключение острой и жирной пищи, алкоголя.

Наличие камней большого размера и продолжающийся болевой синдром могут потребовать хирургического вмешательства. Для этого назначают проведение эндоскопического исследования с удалением конкрементов. При расположении камней в недоступных для эндоскопического удаления камней локализациях проводят вскрытие брюшной полости и проведение панкреатотомии. Операция заключается в рассечении протока поджелудочной железы и извлечении его содержимого. Может потребоваться удаление самой поджелудочной железы. Такое радикальной вмешательство в дальнейшем требует постоянной заместительной терапии – приема ферментов и введения инсулина.

Осложнения

Хроническое течение панкреатита при наличии камней со временем нарушает эндокринную и экзокринную функции поджелудочной железы. Усиливаются признаки нарушения пищеварительной функции, которые приводят к гипоавитаминозам и истощению. В ткани железы возможно формирование кист и даже абсцесса. Нарушение выработки бета-клетками поджелудочной железы инсулина при развитии хронического панкреатита приводит к появлению клинической картины сахарного диабета. Шанс развития сахарного диабета при наличии кальцификации поджелудочной железы повышается в полтора раза.

Профилактика

Специфической профилактики развития камнеобразования в поджелудочной железе не существует. Методы профилактики образования камней в поджелудочной железе – это профилактика заболеваний поджелудочной железу. Необходим отказ от жирной и острой пищи, а главное – полный отказ от спиртных напитков. Следует поддерживать нормальный вес тела, заниматься адекватными физическими нагрузками, отказаться от курения.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие изменения в режим питания следует внести?

Нужно ли принимать заместительные ферментные препараты?

Что предпринять для профилактики обострений?

Советы пациенту

Из рациона питания исключаются алкоголь, жирное мясо и субпродукты, содержащие холестерин (печень, почки, мозги). Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (варенье, сахар, конфеты, мед) и жирное молоко, сливки, ряженка, сметана. Важно соблюдать дробность питания (не менее 5 раз) и принимать пищу малыми порциями.