Хронический холангит

Описание

Хронический холангит – патология, характеризующаяся хроническим воспалительным процессом в желчных путях.

В клинической практике холангит в изолированной форме регистрируется редко. Обычно он протекает совместно с холециститом - как холецистохолангит, или совместно с гепатитом – как гепатохолангит.

Симптомы

Заболевание может протекать в 4 формах – латентной, рецидивирующей, затяжной септической и склерозирующей.

Латентная форма хронического холангита характеризуется общими признаками расстройства гепатобилиарной системы. При этом симптомы могут быть выражены незначительно, что создает определенные трудности в диагностике заболевания. Больные обычно предъявляют жалобы на недомогание, общую слабость, потерю аппетита, дискомфорт в правом подреберье после приемы жирной, острой и жареной пищи. Пациенты также отмечают наличие кожного зуда, постоянную горечь во рту и долго сохраняющуюся субфебрильную температуру (в пределах 37,1-38,0 градусов). При объективном обследовании может быть выявлено увеличение размеров печени. Однако, грозным исходом длительного течения латентной формы может быть развитие вторичного билиарного цирроза печени.

Рецидивирующая форма характеризуется течением воспалительного процесса, при котором отмечаются как периоды обострения болезни, так и ремиссии - временного улучшение состояния. В период обострения клиническая картина напоминает острый холангит. Больные предъявляют жалобы на появление болей тупого характера, чувство распирания и сдавления в правом подреберье, повышение температуры, потоотделение, появление желтухи, тошноты, кожного зуда, чувства горечи в ротовой полости. В период затухания воспаления и развития ремиссии клинических признаков острого воспалительного процесса стихают. При длительном течении, которое сопровождается частыми обострениями, у ряда пациентов формируется утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек.

Самой тяжелой формой хронического холангита является затяжная септическая форма. Она может сопровождаться также поражением почек. Данная форма характеризуется развитием сильной интоксикации, длительной лихорадкой, достигающих высоких значений, ознобами, выраженной желтухой, которая сопровождается кожным зудом. Без адекватного лечения быстро развивается холестатический гепатит, сопровождающийся выраженными нарушениями функции печени, формированием холангиогенных абсцессов в печени и развитием сепсиса. Холангиогенные абсцессы образуются, как правило, при нарушении проходимости желчных протоков. При пальпации определяется увеличение печени.

Склерозирующая форма хронического холангита, как правило, долгое время протекает с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания. Однако, в результате повышенного разрастания соединительной ткани в желчных протоках, при данной форме заболевания, в конечном итоге, происходит их сужение, которое сопровождается нарушением оттока желчи. Доминирующими симптомами при этой форме являются постоянный мучительный кожный зуд, субфебрильная температура тела и озноб. При объективном осмотре выявляется увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). При длительном течении болезни и отсутствии адекватного лечения на коже появляются «сосудистые звездочки», расширение околопупочных подкожных вен, желтушность склер. На коже век и других участков лица формируются ксантелазмы - плоская ксантома век, которые являются участками отложения холестерина, что также свидетельствует о нарушении функции печени, обмена липидов и возникновении гиперлипидемии.

Хорошо изучена клиническая картина хронического холангита, развивающегося после выполнения холецистэктомии. Она характеризуется многообразием. Боли в животе определялись более, чем в 80% случаев, диспепсические явления - у 2/3 оперированных, астеновегетативный синдром – более, чем у 50% больных, желтуха была выявлена у 20% пациентов. При этом преобладали жалобы на наличие болевого синдрома с преимущественной локализацией в правом подреберье – они отмечались почти у 70% больных. Боли в эпигастральной области имели место в 10% наблюдений. Около 60% пациентов предъявляли жалобы на быструю утомляемость, ощущение разбитости и ознобы, которые возникали преимущественно во второй половине дня. Отмечались жалобы на отрыжку, тошноту, привкус горечи во рту. Почти у 40% больных отмечены проявления кишечной диспепсии. Более, чем у 20% пациентов отмечалось периодическое появление желтушности склер и других видимых слизистых и кожных покровов. У трети пациентов регистрировался кожный зуд (преимущественно - во вторую половину дня и в ночное время).

Формы

Как уже отмечалось, по характеру клинического течения выделяют четыре основные формы хронического холангита – латентную, рецидивирующую, затяжную септическую и склерозирующую.

По локализации воспалительного процесса выделяют воспаление внутренних желчных ходов и внешнего общего желчного протока (холедохит), а также одновременное воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Причины

Причиной хронического холангита является предшествующий острый холангит, который, в свою очередь, является следствием хронического холецистита или желчекаменной болезни. В ряде случаев хронический холангит развивается как первичное заболевание.

По этиологическому фактору выделяют инфекционный и асептический холангиты. Инфекционный холангит может быть вирусной, бактериальной и паразитарной природы.

Асептическая форма холангита формируется под действием панкреатического сока на стенки желчных протоков, что происходит в результате заброса секрета поджелудочной железы в желчные протоки. В патогенезе развития хронического холангита обычно принимает участие нескольких факторов - бактериальное инфицирование желчных путей и нарушение оттока желчи (застой желчи), например, при желчекаменной болезни.

К предрасполагающим факторам развития холангита относят аномалии развития желчных протоков, опухоли желчевыводящих путей, дискинезию желчных путей, оперативные вмешательства на желчевыводящих путях (например, удаление желчного пузыря).

Причиной септического холангита является инфицирование желчевыводящих путей, чаще всего - стрептококками.

Хронический холангит, по данным ряда авторов, регистрируется у 12,6 - 22,6% пациентов, перенесших холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Методы диагностики

Диагностика хронического холангита осуществляется врачом-гастроэнтерологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, результатов проведенного инструментального и лабораторного обследования.

Воспалительный характер поражения желчевыводящей системы подтверждается результатами дуоденального зондирования. Дуоденальное зондирование – это фракционный забор для анализа содержимого 12-перстной кишки, желчи и панкреатического сока. Метод, позволяет изучить наличие признаков воспалительного процесса в различных порциях желчи. Наличие изменений физико-химических свойств и микроскопических характеристик желчи в двух первых порциях (содержимое, полученное из двенадцатиперстной кишки и желчь из общего желчного протока) позволяет выявить воспалительный характер патологического процесса и определить его. При развитии холангита после проведенной холецистэктомии почти в 30% случаев зарегистрировано увеличение количества воспалительных элементов и в третьей порции желчи, что свидетельствовало о внутрипеченочном уровне воспалительного поражения протоковой системы. Микроскопически в желчи определялось большое количество пигментированных лейкоцитов, слущенного клеточного эпителия, фибрина, хлопьев слизи, бактерий. В желчи могут также выявляться кристаллы холестерина и билирубината кальция.

Нарушение микробиоценоза желчевыводящей системы удается выявить в большинстве случаев. У 1/5 больных определяется микст-инфекция - сочетание бактериальной и паразитарной инвазий. Наличие различной бактериальной флоры в желчи выявлено 1/3 случаев. При микробиологическом обследовании желчи (посевы на специальные среды) чаще всего определялись Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Enterobacter aerogene, Proteus и Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). В большинстве случаев (более 70%) регистрировались различные ассоциации бактерий, т.е. высевался более, чем один представитель бактерий. У некоторых пациентов помимо бактериальных клеток было выявлено присутствия мицелия грибов.

В клиническом анализе крови больных определяется умеренная лейкопения, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В период обострения выявляется ускорение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов.

В биохимическом анализе крови определяется синдром холестаза - гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, увеличение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутаминтрансферазы. У многих больных определялось двукратное увеличение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови, что свидетельствовало о поражении клеток печени и развитии гепатоцитолиза. Биохимические признаками поражения печени являются снижение содержания общего белка в сыворотке крови, которое сопровождается наличием диспротеинемии в виде гипоальбуминемии с одновременным увеличением уровня глобулинов. Повышение активности амилазы и трипсина у ряда пациентов более, чем в 2 раза, может свидетельствовать о развитии вторичного (билиарного) панкреатита. Почти у 40% больных выявлены признаки нарушения обмена липидов и увеличение содержания холестерина в крови.

Визуализация изменений гепатобилиарного тракта проводится при помощи инструментальной диагностики – ультразвукового обследование (УЗИ) поджелудочной железы и желчных протоков, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). ЭРХПГ обычно проводится при отсутствии возможности провести МРХПГ. Данные методы позволяют выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков при воспалении общего желчного протока, признаки портальной гипертензии, увеличение печени и селезенки.

КТ используется для диагностики патологии гепатобилиарной зоны и является особенно ценным методом в диагностике злокачественных новообразований. Метод позволяет визуализировать не только желчевыводящие пути, но и структуры за его пределами.

Чрескожная чреспеченочная холангиография является инвазивным методом диагностики механической желтухи с информативностью, достигающей 98%. ЧХХГ является рентгенологическим методом прямого контрастирования, при котором непосредственно в желчный проток вводится игла, через которую затем вводят контрастное вещество. Через прокол также можно осуществить дренирование и эвакуацию желчи с целью ослабить избыточное давление в желчных протоках. Однако, при проведении данного метода возможно развитие ряда осложнений - внутрибрюшного кровотечения, желчного перитонита, истечения желчи в брюшную полость, образования внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография считается наиболее точным неинвазивным методом исследования анатомии желчевыводящих путей. Метод позволяет при помощи специальной программы выполнить реконструкцию желчных ходов в трехмерном изображении и оценить диаметр желчных протоков на различных уровнях – на уровне общего желчного протока, долевых протоков, ретродуоденальной и интрапанкреатической частей общего желчного протока. Возможно также обнаружить дефекты наполнения протоков. Метод показан при обследовании пациентов с механической желтухой, у которых имеются технические сложности проведения эндоскопических манипуляций, при невозможности или неудачных попытках выполнения ЭРХПГ, а также у пациентам с аллергией на йодсодержащие контрастные препараты. Диагностическая ценность МРХПГ при сужении терминального отдела общего желчного протока и наличии билиарной гипертензии может достигать 95%. Метод позволяет выявлять камни общего желчного протока диаметром более 2,0 мм с чувствительностью 100% и специфичностью 96%.

Дифференциальная диагностика хронического холангита проводиться с другими заболевания гепатобилиарной системы – гепатитами различных этиологий, желчекаменной болезнью, новообразованиями в поджелудочной железе, печени и желчевыводящих путях, холециститом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая «печеночные пробы», холестерин и его фракции, общий белок).
• Исследование дуоденального содержимого.
• Микробиологическое исследование дуоденального содержимого (посев на специальные среды).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени и желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Лечение

Лечение хронического холангита подразумевает устранение причин, вызвавших заболевание. Это достигается терапевтическими и хирургическими методами.

При обструкции желчевыводящих протоков проводят хирургическое вмешательство для удаления камней, расширения просвета холедоха (стентирование), коррекции функции сфинктера Одди (эндоскопическая балонная дилатация сфинктера Одди), устранения избытка желчи через иглу путем прокола (дренирования) с целью декомпрессии желчевыделительной системы.

В период обострения хронического холангита применяют антибактериальную терапию (тобрамицин, ципрофлоксацин, метронидазол и др.) При наличии признаков интоксикация и билиарной недостаточности проводят дезинтоксикационную терапию – инфузию реополиглюкина, прием гепатосана.

При болевом синдроме назначают одестон. Для купирования кожного зуда назначают урсофальк и холестирамин.

Осложнения

Несвоевременное лечение острого холангита и переход в хроническую форму может осложняться развитием абсцесса печени, гепатита, а в дальнейшем и цирроза печени, развитием хронического панкреатита. При диссеминации инфекции возможно развитие сепсиса.

Профилактика

Профилактика как хронического холангита, так и острого варианта течения болезни, заключается в выявлении и адекватном лечении патологий печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, приводящих к развитию холангита (холелитиаз, опухоли поджелудочной железы и желчных протоков и др.).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие изменения следует внести в рацион питания?

Какие меры помогут избежать обострения хронического холангита?

Советы

Для предотвращения обострений очень важно соблюдение диеты. Из рациона питания исключаются продукты, содержащие эфирные масла (чеснок, цитрусовые), высоко экстрактивные блюда (все бульоны, капустный отвар), овощи, содержащие щавелевую кислоту (щавель, шпинат), слоёное и сдобное тесто, жирное мясо и субпродукты, содержащие холестерин (печень, почки, мозги), алкоголь. Ограничиваются легкоусваиваемые углеводы (варенье, сахар, конфеты, мед) и жирное молоко, сливки, ряженка, сметана.