Лепра

Описание

Лепра (проказа, болезнь Гансена) - инфекционная болезнь, вызываемая бактериями Mycobacterium leprae характеризующаяся хроническим течением. Заболевание характеризуется длительным инкубационным периодом и хроническим течением, сопровождающимся преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, переднего отдела глазного яблока и периферической нервной системы.

Первые описания лепры были сделаны еще в 325-324 гг. до н.э. - после возвращения войск Александра Великого из Индии. Долгое время считалось, что лепрой болеют только люди. Однако, в 1975 году возбудитель заболевания был обнаружен в диких популяциях броненосцев в Южной Америке. Позднее – в 2001 г. - случаи носительства инфекции были зарегистрированы у некоторых видов обезьян - шимпанзе, черных мангабеев и макак-крабоедов.

Лепра считается малоконтагиозной инфекцией. Так лица, контактирующие с больными лепрой на протяжении нескольких лет (например, супружеские пары), заболевают, как правило, не чаще, чем в 10-12% случаев. Тем не менее, ежегодно в мире регистрируются десятки тысяч новых случаев заболевания. Вероятность заражения находится в прямой зависимости от длительности и характера контакта. Сложность изучения заболевания обусловлена невозможностью культивирования возбудителя на искусственных питательных средах, и экспериментального моделирования болезни на животных.

По данным медицинской статистики, в 1982 году в мире количество больных лепрой превышало 11 млн человек. Но к 2014 году число это число снизилось до 176 тысяч. Это стало возможным, главным образом, благодаря широкому внедрению лекарственной терапии заболевания. К эндемичным по лепре странам относятся страны тропического и субэкваториального поясов планеты, на которые приходится около 80% всех случаев заболевания. При этом на Индию приходилось 134 752 больных, на Бразилию - 33 303, на Индонезию – 18 994.

Российская Федерация относится к низко эндемичным по отношению к лепре странам. На протяжении последних 25 лет заболеваемость носит эпизодический характер. Болезнь встречается в Нижнем Поволжье (старейший очаг, в котором сосредоточено более 50% всех больных лепрой), на Северном Кавказе, в Сибири и на Дальнем Востоке. Наибольшее число больных (2 505 человека) было зарегистрировано в начале 60-х гг. прошлого века. Но это явилось результатом масштабных диагностических мероприятий, развернувшихся в стране. При этом 84% больных были выявлены в южных районах и только 16% - во всех остальных. Так распространенность лепры в Астраханской области составляет 9 на 100 тысяч населения, а в целом по России - 0,5 на 100 тысяч населения.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Инкубационный период лепры составляет обычно 3–7 лет, но он может длиться и до 20- 30 лет.

Основные симптомы лепры - поражение кожи и нервной системы. Поражение нервной системы приводит к утрате чувствительности. Проказа является одной из причин (наряду с сахарным диабетом, васкулитами, саркоидозом) множественной нейропатии – острого или подострого поражения нескольких нервов в любых сочетаниях («висячая кисть» - при нейропатии лучевого нерва, «свисание стопы» - при поражении общего малоберцового нерва и других). Пациенты могут предъявлять жалобы на слабость в конечностях, затруднения при ходьбе и удержании предметов в руках, заложенность носа и носовые кровотечения, нарушение чувствительности, боль и парестезии (жжение, покалывание, мурашки) по ходу нервов, а также общие симптомы – повышение температуры, боль в суставах, артриты, миозиты, лимфадениты. Но первым клиническими признаками лепры являются появление на коже одного или нескольких возвышающихся над окружающей поверхностью, часто сухих, гипопигментированных или эритемных пятено.

Выделяют несколько клинических типов течения лепры – лепроматозный, туберкулоидный, а также пограничные формы.

Лепроматозный тип является наиболее тяжелой формой болезни и плохо поддается лечению. Данная форма отличается большим разнообразием клинических проявлений на коже (это - нечеткие пятна, инфильтраты, бляшки, узлы), ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним поражением нервной системы. Для данной формы характерны болезненные воспаленные подкожные узлы, лихорадка и большое количество Mycobacterium leprae в патологических образованиях кожи. Характерным клиническим признаком лепроматозного типа является появление на коже многочисленных пятен. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голеней, а также на ягодицах. Пятна имеют гладкую и блестящую поверхностью, цвет их красный с желтоватым или бурым оттенком. На месте пятен через несколько месяцев или лет образуются инфильтраты (уплотнения тканей) и лепромы в виде бугорков и узлов, которые состоят из гистиоцитов (тканевых макрофагов) и специфических лепрозных клеток Вирхова. Лепромы имеют размеры от 2 мм до 2-3 см и чаще всего локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушных раковин, а также на кистях, предплечьях, голенях, реже - на бедрах, ягодицах, спине. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненные. В соскобах с образований при микроскопическом исследовании обнаруживаются палочки лепры. В дальнейшем наступает фаза некроза и образования больших язвенных поверхностей. Распад лепром, расположенных на хряще перегородки носа, приводит к ее перфорации и деформации носа. Рубцевание таких некротизированных участков происходит очень медленно.

Для лепроматозного типа характерно поражение периферической нервной системы. Пораженные нервные стволы утолщены, плотные на ощупь при пальпации. На поздних стадиях – после развития неврита - регистрируются двигательные и трофические нарушения, возникает парез мимических и жевательных мышц, возникают контрактуры суставов, образуются трофические язвы на стопах. Типичными зонами потери чувствительности являются пальцы, нос, подбородок. Микобактерии лепры обнаруживаются практически во всех участках нервных волокон.

При лепромотозном типе лепры в 80% случаев регистрируются поражения органа зрения. При этом поражаются веки и передние отделы глазного яблока - чаще всего встречаются эписклерит (воспаление склеры), очаговый кератит (воспаление роговицы), иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела глаза), помутнение хрусталика, а также конъюнктивит и блефарит. Данные поражения могут привести к слепоте. Также происходят деформация зрачка, нарушение аккомодации глаза (способности к изменению фокусного расстояния для хорошего качества зрения) и выпадение ресниц (происходит через 3-5 лет). При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид, что напоминает «львиную морду».

При лепроматозном типе происходит формирование лепром в параортальных областях и дольках печени. Относительно рано диагностируется гепатит, имеющий склонность к обострениям. Печень увеличенная и болезненная при пальпации.

Со стороны органов дыхания возможно развитие пневмонии.

Отмечаются поражения со стороны органов репродуктивной системы - хроническое течение орхита (воспаления яичек) и орхоэпидидимита у мужчин, нарушения со стороны репродуктивных органов у женщин. Поражение яичек у мужчин может сопровождаться развитием признаков инфантилизма и гинекомастии.

Отмечаются изменения ногтей, они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко отслаиваются и крошатся.

В период обострений при лепроматозом типе могут появляться новые высыпания, отечность лица и конечностей, обостряются невриты, поражения глаз, лимфатических узлов и внутренних органов, изъязвляются старые лепромы. Обычно обострения протекают с повышением температуры, характеризуется болями по ходу нервных стволов, в суставах и костях.

Туберкулоидный тип лепры имеет более доброкачественное течение. Для него характерно менее обширное поражение кожи и меньшая численность бактерий лепры в пораженных участках. Кожные проявления, в зависимости от стадии развития болезни, имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных элементов (бляшки кольцевидной формы) или саркоидных элементов. Саркоидные образования на коже представляют собой образования размером от 2 мм до 2-3 см красно-бурого цвета с четкими границами и гладкой поверхностью, которые после заживления оставляют гипопигментированные пятна.

Поражение периферической нервной системы и обусловленные этим сенсорные, трофические и вазомоторные нарушения выявляются очень рано. В очагах поражения отмечается расстройство температурной, болевой и тактильной чувствительности. На ранней стадии поражения нервной системы может отмечаться выпадение одних видов чувствительности при сохранности других ее видов на том же участке тела. В отдельных случаях возможно кратковременное повышение всех видов чувствительности (гиперестезия), за которым следует снижение чувствительности, а затем и полная анестезия (нечувствительность). Поражение крупных стволов периферической нервной системы приводит к развитию парезов и параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, появлению трофических язв. Поражение лицевого нерва сопровождается невозможностью сомкнуть веки (лагофтальму), а парез мышц лица - к «маскообразному лицу».

Пограничные формы лепры характеризуются наличием клинических признаков как лепроматозной, так и туберкулоидной форм.

Иммунитет к возбудителю лепры является относительным. Заболевание может повториться в любой форме при повторном инфицировании даже на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета.

Формы

По характеру клинического течения лепры выделяют лепроматозную, туберкулоидную и пограничную формы. Последняя подразделяется на погранично-лепроматозную и погранично-туберкулоидную формы. Существуют также недифференцированная, гистиодная, пятнистая, сливная и ряд других форм.

Причины

Возбудителем лепры является микобактерия лепры - Mycobacterium leprae. Впервые она была идентифицирована норвежским врачом Герхардом Хансеном в 1873 г. у пациента с узловой формой лепры. Позже - в 1879-1880 гг. - немецкому врача Альберту Нейссеру (открывателю гонореи) удалось окрасить ткани, полученные Г. Хансеном и однозначно определить бактерии, явившиеся причиной проказы. Из-за своих близких к возбудителю туберкулеза свойств - кислотоустойчивости, способности вызывать гранулематозные поражения и ряда других – данную бактерию отнесли к роду Mycobacterium. Возбудитель лепры способен в течение 2-4 недель оставаться живым в окружающей среде, особенно, при наличии высокой влажности.

Источником инфекции является больной человек. Из носа больного лепрой вместе с секретом может выделяться до 1 миллиона жизнеспособных микроорганизмов в день. Кроме того, микобактерии лепры удавалось обнаружить в слезной жидкости, моче, сперме, выделениях из уретры, грудном молоке и даже в крови в период реактивации лепрозного процесса.

В последнее время были представлены данные о возможности существования возбудителя в окружающей среде – в почве и в воде, а также в организмах некоторых животных – броненосцев, буйволов, обезьян и др.

Основным путем передачи инфекции в настоящее время считается воздушно-капельный путь.

Методы диагностики

Диагностика лепры проводится врачом-инфекционистом, врачом дерматологом, а также врачами других специальностей на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов диагностики. Диагностика направлена на выявление палочки лепры в биологических материалах больного, определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие длительного контакта с больным лепрой, проживание в эндемичном по лепре районе (район нижней Волги, Индия, Бразилия, Индонезия).

Основой диагностики лепры служат ее типичные клинические проявления и выявление кислотоустойчивых палочек в биоптатах кожи с помощью световой и электронной микроскопия, а также обнаружение ДНК Mycobacterium leprae).

Наиболее характерными клиническими проявлениями лепры являются поражения кожи в виде пятнистых и узловатых элементов и периферических нервов с потерей болевой, температурной и тактильной чувствительности. Также определяются изменение окраски кожи, выпадение бровей и ресниц, пушковых волос, нарушение пото- и салоотделения, ломкость ногтей. При объективном обследовании могут выявляться деформация конечностей, парезы, атрофия мышц кистей и стоп, невриты.

Основным методом лабораторного подтверждения лепры является гистологическое изучение биптатов и скарификатов кожи с помощью световой микроскопии с окраской бактерий по Цилю-Нильсену и с помощью

электронной микроскопии. Однако чувствительность бактериоскопических и гистологических исследований при малобактериальных формах лепры, а также на ранних стадиях заболевания является невысокой. Наибольшее распространенным методом выявления РНК бактерии лепры в настоящее время является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР позволяет выявить у больных лепрой наличие Mycobacterium leprae на коже, слизистой оболочке носа и в отделяемом трофических язв.

Для ранней диагностики лепры, выявления бессимптомного носительства, а также для проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, имеющих сходные кожные проявления, разработаны методы молекулярной-генетической диагностики. Эти методы исследований помогают расшифровать генетические структуры возбудителя лепры и определить его место среди многочисленных видов микобактерий, а также оценивать жизнеспособность M. leprae в различных исследуемых образцах.

Молекулярно-генетические методы обладают высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать M. leprae от других микобактерий в клиническом материале, полученном от больных.

Общеклинические (общий анализ крови, мочи) и биохимические исследования крови не имеют самостоятельного значения и применяются в основном для оценки текущего состояния пациента и возникающих осложнений.

Для выявления лепры проводят лепроминовую пробу (пробу Митцуды), разработанную в 1919 году. Человеку вводят суспензию убитых бактерий. При наличии в организме инфекции на месте введения образуется папула и гиперемия (покраснение).

Методы инструментальной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, КТ и МРТ исследования) применяются для оценки возникающих осложнений со стороны внутренних органов

Дифференциальная диагностика лепры проводится с саркоидозом, сифилисом (третичными сифилидами), туберкулезной волчанкой, нейрофиброматозом, псориазом, лейшманиозом, индуративной эритемой, скрофулодермой (колликвативный туберкулез кожи), саркомой Капоши, красной волчанкой, некоторыми микозами, сирингомиелией (заболевание нервной системы).

Основные используемые лабораторные методы исследования:

• Микроскопия соскобов, взятых скарификатором или скальпелем (из носа, с кожи) с окраской по Цилю-Нильсену).
• Гистологическое исследование.
• Электронная микроскопия.
• ПЦР с целью выявления ДНК Mycobacterium leprae.
• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, почки).
• ЭКГ.
• Эхокардиография (ЭХО-КГ).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Лечение

Лечение лепры заключается в назначении сульфонов - препарата дапсона, выделенного в 40-х годах прошлого столетия и оказывающего выраженное бактериостатическое действие на Mycobacterium leprae.

При лепрозной узловатой эритеме эффективен препарат талидомид, который изначально применялся в качестве седативного средства и для коррекции утренней рвоты в первом триместр беременности. Его выраженное противовоспалительное действие при лепроматозной форме лепры было открыто в 1965 году. В течение нескольких недель приема талидомида у больных, которые получали препарат с седативной целью, отмечалась полная регрессия гранулематозной ткани.

В 50-70-е годы двадцатого века были получены препарат клофазимин и антибиотик рифампицин. Чтобы избежать развития резистентности к новым антибиотикам, в 1981 году ВОЗ рекомендовала комбинированную лекарственную терапию, состоящую из трех препаратов: дапсона, клофазимина (лампрен) и рифампицина. Длительность курса составляет 1,5–2 года (до исчезновения возбудителя лепры в кожных биоптатах). Пациенты с мультибациллярной формой принимали антибиотики в течение 24 месяцев. В 1998 году ВОЗ внесла поправки в схему лечения, сократив сроки антибиотикотерапии для пациентов с мультибациллярной формой лепры до 12 месяцев.

При возникновении реактивных состояний (лепрозная узловая эритема, реакция Лусио) назначают глюкокортикоиды (преднизон) и талидомид.

Поскольку лечение занимает длительный период, заболевание долгое время считалось «позорным», «наказанием», которое неизбежно приводит к смерти, пациентам часто необходима психологическая поддержка.

Примерно у 40% больным требуется восстановительная пластическая операция для устранения возникших дефектов на лице.

Осложнения

Многие осложнения лепры - гепатит, орхит, нарушение менструального цикла, поражение лимфатических узлов, кровеносных сосудов - являются фактически проявлениями ее течения.

В запущенной форме лепра приводит к инвалидизации и обезображиванию человека. Возникают деформации конечностей, развивается слепота. Возможны перфорация носовой перегородки и ее деформация, носовые кровотечения, атрофический ринит, образование трофических язв, развитие гангрены.

Лепроматозная форма лепры в ряде случаев осложняется Лусио-артериитом (пятнистая диффузная лепра, описанная доктором Р. Лусио в Мексике в 1844 г), приводящим к обширным изъявлениям кожи. Наиболее часто данное осложнение регистрируется в Мексике.

Профилактика

Профилактика распространения лепры направлена на раннее выявление инфекции и изоляцию заболевших. Ранняя диагностика осложняется длительным инкубационным периодом болезни.

Необходимо соблюдать базовые санитарно-гигиенические требования. Больные лепрой не допускаются к работе на пищевых предприятиях, в медицинских учреждениях, к работе с детьми. Имеются межгосударственные соглашения с рядом стран, касающиеся запрета въезда в эти страны больных лепрой.

Специфическая профилактика лепры не разработана. Экстренной профилактикой является превентивное назначение ряда препаратов лицам, проживающих совместно с больными проказой.

Карантинные мероприятие при данной инфекции не вводятся.

Какие вопросы следует задать врачу

Как себя правильно вести, если в семье проживает больной проказой?

Могут ли люди, болеющие лепрой, выезжать из страны?

Обязательна ли принудительная изоляция больных лепрой и их лечение в специализированных стационарах?