Лихорадка денге

Описание

Лихорадка денге – вирусное инфекционное заболевание, которое передается от человека человеку через укусы комаров. Для заболевания характерны двухволновая лихорадка, поражение опорно-двигательного аппарата, сыпь и выраженный геморрагический синдромом. Выраженная боль в суставах и мышцах настолько типичны для данного заболевания, что одно из его названий – «костоломная лихорадка».

Считается, что название «лихорадка денге» было дано заболеванию в 1869 г. в Лондонском королевском колледже. Произошло оно от английского слова «dendy», что означает «франт», чем подчеркивалась характерная для заболевших «щеголеватая» походка, обусловленная болями в суставах и мышцах. В 1906 г. Банкрофт высказал предположение о передаче заболевания комарами Aedes aegypti, а в 1930 г. было выявлено, что вирус, вызывающий заболевание, передается и комарами Aedes albopictus. Восприимчивость людей к вирусу высокая. Люди могут заражаться лихорадкой денге по несколько раз, при этом каждое следующее заболевание протекает тяжелее предыдущего. Это объясняется тем, что иммунитет в случае заболевания вырабатывается только к определенному серотипу, который его вызвал, а повторное инфицирование другим серотипом сопровождается повышенным иммунным ответом.

Впервые эпидемия заболевания под названием «суставная лихорадка» была описана Билоном (Bylone), который наблюдал ее на острове Ява в 1779 г. Год спустя А.В. Rush дал подробное описание этого заболевания, поразившего многих жителей Филадельфии. В 1907 г. Ашберн и Ч. Крейг установили вирусную природу заболевания. В 1944 г. Альберт Сейбин выделил и детально изучил вирус лихорадки денге. Впервые геморрагическая форма лихорадки денге была описана в 1954 году во время вспышки заболевания на Филиппинах.

Основными эндемическими очагами лихорадки денге являются страны Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона, на долю которых приходится около 75% всех выявленных случаев данной инфекции. При этом данное заболевание распространено преимущественно в городах и других населенных пунктах. Лихорадка денге является заболеванием городов и населенных пунктов, расположенных в местах обитания комаров соответствующих видов. В больших городах переболевает до 60–70% населения, причем размах эпидпроцесса напрямую зависит от плотности населения и численности комаров-переносчика. По данным статистики ВОЗ, за последние 50 лет произошло 30-кратное увеличение заболеваемости лихорадкой денге, при этом число стран, в которых зарегистрировано заболевание, достигло 65. Наибольшее количество случаев инфекции выявлено в Индии, Пакистане, Мьянме (Бирме), Таиланде, Вьетнаме, Кампучии (Камбодже), Сингапуре, Малайзии. Ежегодно в мире данной патологией заболевают более 50 миллионов человек, из которых около 20 тысяч умирают, т.е. летальность довольна высокая. Во время некоторых вспышек она достигала даже 3-5%.

В России единичные завозные случаи лихорадки денге ежегодно регистрируются в южных регионах страны. Чаще всего заболевшие возвращались из Таиланда. При этом все они указывали на укусы комаров в анамнезе. Однако, в восьми регионах - Волгоградской, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, Республиках Дагестан и Крым, а также в Севастополе – отмечались эпидемические вспышки болезни.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Независимо от генотипа вируса, инкубационный период лихорадки денге составляет от 4 до 10 дней, но чаще он длится 5–7 дней. Различают две клинические формы течения заболевания – классическую и геморрагическую.

При классической форме (она доминирует у европейцев) начало болезни острое, появляется выраженный озноб, головная боль, боль в суставах и мышцах спины, шеи, поясницы. Температура тела быстро поднимается до 40-41 градуса - такая температура регистрируется у 85% пациентов. У многих пациентов температурная кривая носит двухволновой характер - начиная с 3-4 дня после первых симптомов озноб и лихорадка усиливаются, через 3-4 дня температура снижается на 2-3 дня, но затем вновь поднимается на 1-3 дня. Лихорадка плохо поддается жаропонижающим средствам. Выраженная слабость и боли в суставах и мышцах сохраняются в течение всего лихорадочного периода. После нормализации температуры у 2/3 пациентов длительно сохраняется астенический синдром.

На 3-5 день заболевания в области груди, а затем и на других частях тела и конечностей появляется пятнисто-папулезная или мелкоточечная сыпь, исчезающая без пигментации и шелушения через 3 дня. Сосуды склер и конъюнктивы гиперемированы, возможно появление светобоязни. Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Длительность острого периода при классическом варианте обычно составляет 7-9 суток. При классической форме лихорадки денге геморрагический синдром и тромбоцитопения отсутствуют, шок ек развивается отсутствует, гематокрит остается нормальным.

При геморрагической форме (обычно регистрируется у жителей Юго-Восточной Азии и других эндемичных районов, у ранее перенесших заболевание в легкой форме, а также у детей первого жизни,) начало болезни острое, температура повышается до 39-40 градусов. Лихорадка длится от 2 до 7 дней, часто наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота с кровью, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь. У 40% пациентов на 3-7 день заболевания развивается шок. Шок и геморрагический синдром являются наиболее опасными клиническими проявлениями при данной форме заболевания. Симптомами, предшествующими развитию шока, являются многократная рвота и интенсивные боли в животе, увеличение размеров и болезненность печени; похолодание конечностей, учащенное сердцебиение, тахикардия. При сохраненном сознании возможны появление возбуждения или сонливости. Лабораторными предвестниками шока является повышение гематокрита и появление тромбоцитопении. Смертность при тяжелом течении и развитии геморрагического синдрома с шоком может достигать 10%.

У детей лихорадка денге часто может протекать под маской острого респираторного заболевания с повышением температуры тела в течение 1-5 дней, гиперемией зева, ринитом и покашливанием. Могут также отмечаться явления фарингита, высыпания на мягком небе (энантемы), гиперемия глотки, увеличение лимфатических узлов (полиаденит). Аппетит у ребенка отсутствует, возможны тошнота и рвота.

Первичное инфицирование вирусом 2 и 4 генотипов может протекать бессимптомно независимо от возраста больного.

После перенесенной инфекции формируется типоспецифический иммунитет, сохраняющийся до двух лет.

Формы

Лихорадка денге протекают в двух формах.

• Классическая лихорадка денге - развивается при первичном инфицировании и имеет благоприятный исход.
• Геморрагическая (шоковая) лихорадка денге - как правило, регистрируется в эндемичных районах и при повторном инфицировании, может протекать с развитием шока и геморрагического синдрома.

Причины

Причиной развития лихорадки денге является инфицирование человека РНК-содержащими вирусом - Dengue virus из рода Flavivirus семейства Flaviviridae.

В середине 60-х годов с помощью реакции нейтрализации было установлено, что вирус лихорадки денге подразделяется на 4 антигенных серотипа, несколько отличающихся друг от друга по патогенности. Например, серотип 1 типа вызывает во время эпидемий более высокую и продолжительную вирусемию в плазме крови больных, чем серотипы 2 и 3 типов. Ряд авторов считают, что серотипы 1 и 3 при первичной инфекции у взрослых несколько чаще вызывают более тяжелую форму лихорадки, сопровождающуюся геморрагическим шоком. В то же время, очевидной связи между генотипом возбудителя и тяжестью заболевания у человека доказать пока не удалось.

Заражение человека происходит при его укусе инфицированным комаром. Вирус передается комарами вида Aedes, в основном Aedes aegypti, ареаломом обитания которых являются тропические и субтропические регионы. В период эпидемии передача возбудителя возможна и другими представителями этого вида комаров - A. albopictus, A. polinesiensis, A. mediovittatus, A. Scutellaris. Однако эпидемическая значимость данных видов ниже, чем основного переносчика.

После укуса животного (природные резервуары вируса - обезьяны, лемуры, летучие мыши) или человека, комар способен передавать вирус со слюной через 4-18 дней инкубационного периода. После укуса здорового человека вирусы, находящиеся в слюне комара, поступают в кровоток, вызывая развитие первичной вирусемии и заболевание человека. Сам человек становится заразным в последние часы инкубационного периода и в течение первых 3–5 дней заболевания. При отсутствии комаров больной человек эпидемической опасности не представляет. Комар является пожизненным переносчиком вируса – то есть от 1 до 3 месяцев.

По мнению ряда исследователей, негативное воздействие вируса можно представить, как каскад патобиохимический реакций, протекающих в следующей последовательности.

Вирус попадает в сосудистое русло и далее проникает в эндотелиальные клетки сосудов. Эндотелиальные клетки синтезируют цитокины, регулирующие сосудистую проницаемость. Повышенная сосудистая проницаемость, наряду с тромбоцитопенией, ведет к геморрагическим проявлениям в коже и внутренних органах с появлением антитромбоцитарных антител. Наиболее выражена эта патологическая реакция в случае повторного заболевания человека иным серотипом вируса лихорадки денге, поэтому заболевание зачастую протекает клинически гораздо тяжелее. Возникающий «цитокиновый шторм», проявляющийся в форме выброса цитокинов и хемокинов (α-TNF, интерлейкины - IL1, 2, 4, 6, 7, 8, 10, 13, 18, MCP-1), а также выхода в кровь белков вируса (NS1, NS4B, NS5), приводит к развитию шока и, возможно, становится основной причиной тяжелого течения лихорадки денге при повторном заражении другим серотипом вируса.

После падения температуры тела, которое обычно происходит на 3–7-й день болезни, наступает непродолжительная (обычно 24–48 ч) фаза кризиса, характеризующаяся резко повышенной проницаемостью капилляров на фоне увеличения уровня гематокрита и резкого снижения уровня тромбоцитов. Возникающие расстройства кровообращения приводят к развитию шока и, вследствие недостаточной кровоснабжения органов, к недостаточности их функций, а также к повышенному свертыванию крови. Далее уровень гематокрита нормализуется, и в анализах крови может отмечаться относительный лейкоцитоз. У большей части пациентов после кризиса болезнь переходит в фазу выздоровления.

Однако у части больных на 4–7-е сутки болезни развивается тяжелая форма лихорадки с явлениями гепатита, энцефалита, миокардита или геморрагического синдрома.

Методы диагностики

Диагностика лихорадки денге проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, данных лабораторных и, при необходимости, инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести течения и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить факты нахождения в районах, эндемичных по лихорадке дэнге, путешествия по странам с высокой заболеваемостью данной формой лихорадки, укуса комарами, инфицирование вирусом денге в прошлом.

Классическую лихорадку денге диагностируют на основании острого начала в сочетании с двумя и более признаками из следующего списка:

• головная боль,
• боль за глазами,
• мышечные боли,
• суставные боли артралгия,
• кожная сыпь,
• геморрагические проявления,
• лейкопения,
• обнаружение антител классов IgM и Ig G к вирусу денге методами ИФА, РНГА и РСК в крови, взятой в первые дни от начала болезни и на 2-4-й недели заболевания.

Для постановки диагноза геморрагической лихорадки денге используют следующие клинические признаки:

• лихорадка или высокая температура тела последние 2-7 дней,
• геморрагические проявления: положительный тест со жгутом (при сдавлении конечности жгутом появляются 20 и более петехий на участке предплечья 2,5 см); наличие петехий, пурпуры, эхкимозов; кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта; гематомы в месте инъекций или другой локализации, мелена или кровь в кале; тромбоцитопения; повышение гематокрита более 20%.

Однако, окончательное подтверждение диагноза выносится только после лабораторных исследований, направленных на обнаружение РНК вируса денге и антител, образовавшихся к белкам данного вируса.

Вирус в крови, плазме или клетках тканей может быть обнаружен в продромальный или лихорадочный период заболевания в течение первых 4–5 дней. С этой целью для обнаружения РНК вируса денге применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При необходимости проводят ПЦР с генотипированием, позволяющим определить генотип вируса. Материалом для этого служат сыворотка крови, плазма, спинномозговая жидкость; любой биологический материал после проведения аутопсии (легкие, печень, лимфатические узлы, селезенка, кожу), полученные в первые 4-5 дней от начала болезни.

К методам, подтверждающим диагноз после завершения острой фазы заболевания, относят методы обнаружения антигенов вируса и антител к ним. Для этого применяют различные виды иммуноферментных методов (ИФА), РНГА, РСК. Антитела к вирусу денге обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й дни болезни, у 80% больных к 6-му дню болезни и у 99% больных на 10-й день болезни.

Концентрация антител класса IgM достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов лихорадки денге и снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 месяцев. Антитела IgG начинают выявляться через неделю после начала заболевания и могут циркулировать в крови в нарастающем титре даже после кдинического выздоровления пожизненно. При вторичном инфицировании антитела IgM обнаруживают в более низком титре, чем при первичном инфицировании, а у некоторых больных не выявляются вовсе.

Вирусологический метод исследования (выделение культуры вируса) трудоемок и проводится, в основном, в научных или крупных клинико-диагностических лабораториях.

В клиническом анализе крови при классической форме лихорадки денге в первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, а затем - выраженное снижение лейкоцитов, лимфоцитоз и моноцитоз.

При геморрагическом варианте при наличии болей в печени в биохимическом анализе крови обнаруживается повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ). В клиническом анализе крови определяется повышение гематокрита и снижение количества тромбоцитов.

Дифференциальный диагноз проводят с другими инфекционными заболеваниями - различными видами геморрагических лихорадок (Колорадская клещевая лихорадка, лихорадка реки Росс, желтая лихорадка, лихорадки Западного Нила и Паппатачи, Крымская и Омская геморрагические лихорадки и др.), ОРВИ, малярией, лептоспирозом, корью, краснухой, брюшным тифом, гриппом, гепатитами, сепсисом и др.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Определение антител классов IgM и IgG к вирусу лихорадки денге методами ИФА, РПГА, РСК.
• Обнаружение PНК вируса лихорадки денге метод ПЦР в крови и других биологических жидкостях и тканях.
• Определение протромбинового времени (удлинение).

Лечение

Этиотропное лечение, направленное непосредственно против вируса лихорадки денге, не разработано.

При неосложненном течении в лихорадочный период назначают жаропонижающие препараты – обычно парацетамол. Аспирин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны во избежание развития или усиления кровотечений. При необходимости назначают средства для восполнения потери жидкости – солевые растворы, соки и др.

При осложненном течении инфекции (при наличии боли в брюшной полости, рвоты, кровотечений, увеличения печени, снижения диуреза и задержки жидкости в организме) лечение должно проводиться в условиях стационара. Больным проводят инфузионную терапию (введение декстрозы, растворов калия, натрия) под контролем гематокрита и количества тромбоцитов. Лечение тяжелых случаев лихорадки денге должно дополнительно включать меры по борьбе с гиповолемией (снижением объема циркулирующей крови), расстройствами кровообращения, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом) и ацидозом.

При острой кровопотере в результате массивных кровотечений и при развитии шока назначают переливание свежей крови и эритроцитарной массы.

Осложнения

Основными осложнениями лихорадки дэнге являются кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.), развитие ДВС-синдрома, инфекционно-токсический шок, пневмония, менингит, энцефалит.

Профилактика

К мерам специфической профилактики относится вакцинация. В настоящее время уже разработаны вакцины против лихорадки денге, проходящие крупномасштабные испытания.

Неспецифическая профилактика включает обработку с целью уничтожения и защиты от комаров-переносчиков - использование репеллентов, ношение защищающей от укусов комаров одежды, вывешивание противомоскитных сеток.

Какие вопросы следует задать врачу

Как защитить себя от лихорадки денге при поездках в тропические страны?

Есть ли препараты нужно захватить с собой при поездках в тропические страны на случай заболевания лихорадкой денге?

Советы пациенту

Если предстоит поездка в страны, где высок риск заболеть лихорадкой денге, прежде всего, нужно продумать одежду, которая будет защищать от укусов насекомых. Нужно также обязательно взять с собой репелленты – средства, отпугивающие кровососущих насекомых. Надо не забывать наносить их на кожу после каждого душа.