Малярия

Описание

Малярия - протозойное антропонозное трансмиссивное заболевание, характеризующееся приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки, с возможным развитием гемолитической желтухи и иногда рецидивирующим течением.

Протозойная инфекция означает, что она вызывается простейшими паразитами, к которым относится малярийный плазмодий. Антропонозное заболевание – означает, что возбудитель вызывает болезнь в организме человека. Трансмиссивная инфекция означает, что она передается через укус насекомого, в данном случае - комара.

Из всех стран мира 82 страны являются высокоэндемичными по малярии. Ежегодно в мире регистрируется до 500 млн. случаев этой инфекции, более 90% из них приходится на страны тропической Африки. Российская Федерация не относится к странам эндемичных по малярии.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы малярии – лихорадка, болезненность в мышцах и суставах (во время подъема температуры), озноб, жар, профузное потоотделение.

При объективном обследовании отмечаются увеличение печени и селезенки (симптом определяется у 70-80% пациентов), возможно появление желтухи, нервно-психических расстройств (при поражении нервной системы).

Основной клинической особенностью малярии является инфекционная интоксикация, которая протекает в виде приступов. Приступам при различных формах малярии может предшествовать продром (предшественники болезни) – плохое самочувствие, слабость и др.). Сам приступ начинается с озноба, затем появляется жар со значительным повышением температуры, приступ завершается потоотделением со снижением температуры. Приступы повторяются. Количество эпизодов таких приступов может достигать десяти, что очень выматывает больного.

Продолжительность приступов лихорадки и их количество зависят от цикла размножения различных плазмодиев в печени и крови. Продолжительность размножения Plasmodium malariae в эритроцитах составляет 72 часа, для размножения Plasmodium falciparum, ovale и vivax необходимо около 48 часов. Этим временем и определяется цикличность приступов у человека. Приступ связан с разрушением большого числа эритроцитов и попаданием в кровь продуктов жизнедеятельности паразитов, обладающих пирогенным и токсическим действием. Определить вид возбудителя клинически сразу не удается. Значимые клинические различия проявляются только в период разгара болезни – когда становится очевиден интервал между приступами.

Инкубационный период при трехдневной малярии колеблется в широких интервалах. Он может быть коротким - 10-21 день - и длинным - от 6 до 14 месяцев. Продромальные явления перед первым приступом малярии наблюдаются редко, но часто предшествуют рецидивам заболевания. В период продрома пациенты жалуются на общее недомогание, слабость, головные боли, боль в пояснице и конечностях. Температурная кривая носит неправильный характер (это связано с количеством плазмодиев). Продром может наблюдаться в течение 1-5 дней. Далее начинаются типичные малярийные проявления с трехдневной лихорадкой, протекающие в три клинические сменяющиеся фазы – озноба, жара, потливости. Стадия озноба длится от нескольких минут до 2-х часов, сменяясь жаром. Температура тела может достигать 41С. Головная боль и боль в суставах усиливаются. Стадия жара после нескольких часов сменяется потоотделением, часто обильным. Температура снижается и больной от усталости засыпает. После такого приступа, который длиться 6-10 часов, наступает период отсутствия температуры (апирексия), который длится около 40 часов. После 2-3-х приступов у больных увеличиваются селезенка и печень. При отсутствии лечения заболевание может длиться в течение 4-5 недель.

Четырехдневная малярия вызывается Р. malariae. Инкубационный период составляет 21-42 дня. Симптомы, предшествующие развернутой клинической картине, регистрируются редко. Заболевание начинается остро, с первого приступа устанавливается лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень. Период жара продолжается до 6 часов, сопровождается головной болью, болями в суставах и в мышцах, в ряде случаев - тошнотой и рвотой. Через 2 недели развивается анемии и определяется увеличение печени.

Овале-малярия по клиническим проявлениям сходна с трехдневной малярией. Период инкубации занимает 11-16 дней, но может растянуться до 2-х месяцев и даже до 2 лет. Приступы лихорадки в отличие от других видов начинаются не в первой половине дня, а вечерние часы. Заболевание данной формой протекает относительно легко, с небольшим числом приступов, без большого подъема температуры и сильных ознобов.

Тропическая малярия среди других видов малярии переносится наиболее тяжело. Инкубационный период составляет от 8 до 16 дней. У людей, не болевших ранее малярией, продромальный период может длиться 2-3 дня. Он начинается с недомогания, потливости, повышения температуры до 38 С, нарушения стула. Болезнь у многих пациентов начинается без продромального периода, сразу в острой форме – температура тела повышается до 39 С, появляются боли в мышцах и суставах, возбуждение. Приступ начинается с озноба, продолжительность которого составляет от 30 минут до 1 часа. После прекращения озноба наступает жар. Эта фаза продолжается около 12 часов и сменяется слабо выраженной потливостью. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 часа повышается снова. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около 30 часов, после чего наступает короткий период нормальной температуры, длящийся около суток. Уже с первых дней болезни определяется анемия, увеличение печени и селезенки регистрируется на 3-й день.

Формы

Формы малярию различаются по нескольким признакам.

По виду возбудителя различают трехдневную малярия (вызывается Р. vivax), трехдневная овале-малярия (Р.ovale), четырехдневная малярия (Р.malaria), тропическая малярия (Р. falciparum);

По времени развития инфекционного процесса выделяют первичное, повторное заболевания и рецидивы.

По характеру клинического течения малярия бывает неосложненная, тяжелая, осложненная.

Причины

Причина развития малярии – инфекция, вызванная простейшими микроорганизмами рода Plasmodium. Малярия является трансмиссивной инфекцией - она передается через укус комара. Источником болезни - человек, в крови которого содержатся зрелые малярийные плазмодии.

В редких случаях передача инфекции может произойти при беременности от матери к плоду, при переливании крови или при пересадке органов.

Из более чем 100 идентифицированных видов плазмодиев у человека заболевание вызывают четыре вида: Рlasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии, Р. malariae – возбудитель четырехдневной малярии, Р. falciparum – возбудитель тропической малярии и Р. ovale – возбудитель трёхдневной овале-малярии.

Установлено, что малярийный плазмодий не развивается у людей, страдающих серповидноклеточной анемией (анемия, при которой из-за мутации в гене гемоглобина эритроцит принимает форму серпа), поскольку в таких эритроцитах с измененной формой, а возможно и по другим причинам, этот паразит не способен прижиться.

В процессе своей жизнедеятельности малярийный плазмодий проходит циклы со сменой хозяина, которые позволяют ему размножаться и передавать инфекцию человеку. В этих циклах выделяют две фазы - бесполое развитие, протекающее в организме человека (промежуточного хозяина) и половое развитие (образование спорогоний), происходящее в организме окончательного хозяина – в желудке самки комара рода Аnopheles.

Жизненный цикл малярийного плазмодия можно представить следующим образом. Комар при укусе впрыскивает клетки предшественники плазмодиев (спорозоиты). Эти клетки попадают в печень, далее в эритроциты, где происходит их созревание до следующей стадии – гаметоцитов. Попадание клеток в эритроциты приводит к активной фазе болезни. После размножения в эритроцитах и их гибели плазмодии выделяются в кровь – это происходит каждые 48 часов при 3-х дневной малярии и каждые 72 часа при 4-х дневной, что сопровождается лихорадкой и ознобом. Выделившиеся паразиты вновь проникают в эритроциты и цикл повторяется. Если комар укусит человека, он поглотит гаметоциты, которые через ряд стадий превращаются в спорозоиты. Спорозоиты при следующем укусе комара передаются человеку - так происходит распространение малярии.

Размножение малярийного плазмодия происходит с разрушением клеток печени и эритроцитов, что объясняет развитие анемии и нарушение функции печени.

Методы диагностики

Диагностика малярии проводится на основании данных анамнеза, клинического осмотра, обязательных лабораторных исследований и применения инструментальных методов. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить пребывание в местах, которые эпидемически неблагополучны по малярии - Азия, Океания, Африка, Центральная и Южная Америка). Важно выяснить, были ли укусы комарами и переливание крови за последние 2-3 месяца.

Предположение о наличии малярии на основании клинических признаков возникает при остром развитии заболевания с высокой приступообразной лихорадкой, ознобами и потливостью, увеличении печени и селезенки, а также анемии неясного генеза.

Лабораторное подтверждение проводится лицам в следующих случаях: прибывшим из эндемичных районов по малярии с характерной клинической симптоматикой или проживающим в активном очаге при повышении температуры тела; лицам с лихорадкой в течение 3-х дней в эпидемический сезон и лицам с лихорадкой в течение 5 дней в остальное время года; больным с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; лицам при повышении температуры в последние три месяца после переливания крови.

Проведение диагностических мероприятий назначают при лихорадке неясного генеза, гепатоспленомегалии неясного генеза и анемии неясного генеза.

Основным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопический метод выявления возбудителя малярии в препаратах крови, желательно приготовляемых на высоте приступа лихорадки («тонкий мазок» и «толстая капля» с окраской по Романовскому-Гимзе).

При микроскопическом исследовании может выявляться значительное количество плазмодиев – около 100 000 в 1 мкл крови при инфицировании Р. falciparum.

Широко применяется метод определения антигенов малярийного плазмодия в крови человека (P. malariae, P. falciparum, P. vivax). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для обнаружения ДНК малярийного плазмодия в крови.

В клиническом анализе крови выявляются лейкопения и признаки гемолитической анемии (гипохромная анемия), которая особенно выражена при тяжелом течении тропической малярии, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина и гематокрита. Гемоглобин может снижаться ниже 70 г/л с гематокритом менее 20%. При осложнении тропической малярии (Р. falciparum) в биохимическом анализе крови отмечается повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), снижение содержания глюкозы. Повышение активности трансаминаз более, чем в 3 раза при тропической малярии расценивается как показатель неблагоприятного прогноза. На плохой прогноз течения болезни указывает снижение содержания глюкозы и развитие ацидоза (закисление крови). Отмечается повышение содержания общего билирубина за счет его непрямой фракции (несвязанный или свободный билирубин), как следствие повышенного гемолиза эритроцитов. Тромбоцитопения расценивается как признак, характерный для всех видов малярии. При развитии острой почечной недостаточности в крови значительно увеличивается содержание креатинина и мочевины, наблюдается гиперкалиемия. Нефротический синдром, который может быть осложнением 4-х дневной малярии, характеризуется повышением содержания белка в моче более 10 г в сутки (протеинурия) и снижением содержания белка в крови (гипопротеинемия).

Инструментальные методы исследования назначается для диагностики возникающих осложнений и мониторирования текущего состояния больного (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенограмма органов грудной полости).

Дифференциальная диагностика проводится между видами малярии, а также с брюшным тифом, лейшманиозом, бруцеллезом, острым сепсисом, гемолитическими желтухами, заболеваниями печени, сепсисом, желтой лихорадкой, острыми кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, лептоспирозом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Микроскопия препаратов крови («тонкий мазок», «толстая капля») на наличие малярийного плазмодия.
• Антигены малярийного плазмодия в крови (P.malariae, P.falciparum, Р.vivax), иммунохроматографическое исследование.
• Plasmodium malariae, выявление ДНК в крови методом ПЦР.
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, калий, глюкозу).
• Коагулограмма.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ (диагностика изменений сердечной деятельности).
• УЗИ органов брюшной полости/печень, селезенка (подтверждение гепатосплеомегалии и других изменений).
• Рентгенограмма органов грудной полости (признаки дыхательной недостаточности, подозрения на пневмонию).
• ЭХОкардиография (для уточнения степени поражения миокарда).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) при наличии очаговой неврологической симптоматики, рвоты, судорог.

Лечение

Лечение малярии заключаются в купировании приступа, предупреждении развития осложнений, рецидивов и носительства. Это достигается при использовании средств этиотропной и патогенетической терапии.

Этиотропная терапия направлена на борьбу с возбудителем малярии. В качестве химиопрепаратов применяются препараты следующих групп – аминохинолины, хинолинметанолы, производные артемизинина, комбинированные средства. Данные препараты обладают способностью блокировать размножение малярийного плазмодия на различных стадиях. При выявлении у больного P. vivax, P. ovale и P. malariae часто применяется препарат из группы аминохинолинов - хлорохин. Данный препарат ингибирует синтез ДНК и приводит к гибели бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев.

Патогенетическое лечение малярии зависит от тяжести ее течения малярии и развития осложнений. С этой целью назначают дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболического ацидоза, гипогликемии, назначают мочегонные и антигистаминные препараты. По показаниям применяют глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые, витаминные препараты.

Осложнения

Осложнения малярии при трехдневной форме встречаются редко. При овале-малярии течение болезни обычно доброкачественное, с возможным спонтанным выздоровлением. Наиболее опасна с по своему течению и возможным осложнениям тропическая малярия. Число случаев со смертельным исходом при завозной тропической малярии в странах Европы ежегодно достигает 100 случаев, в России 3-4. К основным осложнения малярии относят – гипохромную анемию, острую почечную недостаточность, церебральные нарушения (нарушения сознания - сопор, кома, развитие психозов), гемоглобинурийную лихорадку (желтуха, анемия, лихорадка, анурия), малярийный алгид (инфекционно-токсический шок), острый отек легких, нефротический синдром, разрыв селезенки, ДВС синдром.

Малярия, возникшая во время беременности, может закончиться абортом, мертворождением или недоношенностью плода.

Профилактика

Специфической профилактики от малярии нет – вакцина не разработана.

Профилактические мероприятия от малярии заключаются в выявлении и лечении источника малярии – больного человека. Важным профилактическим мероприятием против заражения является уничтожение комаров, проводимое путем обработки мест их обитания. При нахождении в местах опасных по малярии с целью предотвращения укусов комаров необходимо применять репелленты, использовать противомоскитные сетки. При планируемой поездке в страны особенно опасные по малярии можно предварительно применять профилактические препараты от малярии (химиопрофилактика), например – делагил (хлорохин), мефлохин, саварин. Мефлохин начинают применять за 2 недели до поездки и в течение 4-х недель после возвращения.

Какие вопросы следует задать врачу

Стоит ли опасаться укусов комара на Европейской части Российской Федерации с точки зрения заражения малярией?

Можно ли заразиться малярией в Российской Федерации?

Что нужно предпринять перед поездкой в страну, опасную по заболеваемости малярией?

Советы пациенту

Если планируется поездка в страну, где существует высокая вероятность заразиться малярией, необходимо заранее начать химиопроифлактику. Лучше всего для этой цели подойдет препарат Мефлохин. Только начинать принимать его нужно за две недели до предполагаемой поездки, а закончит прием – через четыре недели после возвращения из опасной страны.