Пневмококковый менингит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Пневмококковый менингит — острое нейроинфекционное заболевание, вызываемое пневмококком - бактерией Streptococcus pneumoniae. Инфекционный процесс характеризуется развитием симптомов менингита - воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождается общей интоксикацией, повышенным внутричерепным давлением, менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора гнойного характера.
Streptococcus pneumoniae – этиологический фактор группы заболеваний - пневмококковая пневмония (до 70 % от всех пневмоний), острый средний отит (около 25 % от всех отитов), гнойный пневмококковый менингит (5-15% всех бактериальных менингитов), эндокардиты (около 3 %). Эта бактерия также обнаруживается при сепсисе, плеврите, артритах, синуситах, мастоидите и других патологиях.
Бактериальный гнойный менингит является тяжелым заболеванием, развивающимся в результате преодоления инфекционным агентом гематоэнцефалического барьера. В инфекционный процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки основания головного мозга и верхней части спинного мозга, также поражаются сосудистые сплетения в области желудочков с формированием очагов гнойного воспаления.
Считается, что менингит пневмококковой природы не имеет склонности к эпидемическому распространению, поражая обычно людей с ослабленной иммунной защитой на фоне имеющейся пневмококковой инфекции, протекающей в виде пневмонии, средних отитов, синуситов и других клинических проявлений инфекции.
По результатам исследований проведенных за последние тридцать лет отмечается значительное снижение заболеваемости менингококковой инфекцией в отличие от бактериальных менингитов не менингококковой этиологии.
По данным за 2010-2014 гг. S. pneumoniae занимает одно из ведущих мест в этиологической структуре бактериальных менингитов на территории Российской Федерации и составляет в среднем 22,1% , уступая только менингококкам (Neisseria meningitidis) – их вклад около половины всех случаев менингитов. Другими этиологическими агентами гнойных менингитов являются – гемофильная палочка/H. influenzae (около 8%), золотистый стафилококк (4%), другие виды стрептококков (3%), грибы рода кандида и эшерихии коли (2%) и крипотококки - около 1%. Почти 90 % всех гнойных менингитов вызываются тремя основными возбудителями: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae. Другие 10% менингитов вызваны другим возбудителями. У детей до 3-з месяцев основные возбудители менингитов – золотистый стафилококк, ишерихии (E.Coli), Streptococcus agalactiae и некоторые другие энтеробактерии.
К наиболее уязвимым возрастным группам по менингитам относятся дети до 6 лет и взрослые старше 25 лет и, особенно, возрастная группа 44 – 64 лет и лица старше 65 лет.
Наибольший показатель заболеваемости пневмококковыми менингитами определяется у детей младшей возрастной группы от 0 до 4 лет и составляет 10 на 100 тыс. детей. Среди взрослого населения данный показатель составляет 1–2,5 на 100 тыс. населения в год, с максимальной заболеваемостью в возрастной группе от 45 до 64 лет. Замечено, что мужчины заболевают чаще, чем женщины.
В странах Европы частота возникновения пневмококкового менингита детей в возрасте до 2 лет составляет в среднем 10 на 100 000 в год, что аналогично показателю заболеваемости в США до введения в педиатрическую практику массовой пневмококковой иммунизации. В развитых странах пневмококковый менингит характеризуется самой высокой летальностью из всех гнойных менингитов, которая достигает 20 %, в старших возрастных группах 40%. В развивающихся странах летальность при пневмококковом менингите значительно выше, достигая 50–70 %.
Самый низкий показатель заболеваемости отмечен в Южной Корее, где частота возникновения пневмококкового менингита составляет 2,1 на 100 000 младенцев и детей в возрасте до 5 лет. В то же время в Чили этот показатель составляет 26,7 на 100 000, в Экваториальной и Центральной Африке - 28,5 на 100 000, на Аляске - 137 на 100 000, а в Гамбии - 148 на 100 000.
Среди бактериальных нейроинфекций пневмококковый менингит характеризуется высоким уровнем летальности и значительным риском инвалидизации. Летальность при пневмококковом менингите доходит до 30%. В развитых странах Западной Европы и США, несмотря на применение современных антибиотиков и высокотехнологичную медицинскую помощь, уровень летальности от этой инфекции составляет от 19 до 46%.
Согласно данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире от пневмококковой инфекции умирает 1,6 млн человек, из которых более 700 тысяч это дети первых 5 лет жизни.
В 2015 году летальность при пневмококковом менингите в России составила 0,04 на 100 тыс. населения. В возрастной структуре летальных исходов основная доля приходится на возрастную группу старше 45 лет, из них 29% – лица 45–64 лет и 30% – старше 65 лет.
Симптомы
Основной клинической формой инвазивной пневмококковой инфекции остается пневмония, однако наиболее тяжелым проявлением инвазии является пневмококковый менингит, чаще протекающего как менингоэнцефалит.
Среди клинических проявлений бактериального гнойного менингита преобладают симптомы интоксикации, общемозговые, менингеальные и другие признаки поражения нервной системы.
В большинстве случаев клинике поражения центральной нервной системы предшествуют или являются фоном острого респираторного заболевания - пневмония, сепсис или признаки очаговой инфекции (синуит, отит и др.). На фоне этих состояний или на фоне полного здоровья появляются симптомы раздражения мозговых оболочек и повышение внутричерепного давления. В этих случаях заболевание, как правило, начинается остро или бурно в течение нескольких часов. В ряде случаев возможно постепенное развитие в интервале 2–5 дней.
При остром течении регистрируются типичные жалобы - недомогание, потеря аппетита, светобоязнь, головная боль, рвота, тошнота, напряжение и боль в затылочных мышцах. Температура тела повышается до фебрильных и гектических цифр (лихорадка с выраженными большими колебаниями температуры тела – 2-30С), усиливается выраженность симптомов интоксикации, отмечается сильная разлитая головная боль. Боль носит распирающий характер по всей области головы, а возникающая в эти периоды рвота не приносит облегчения. Через 6-12 часов от момента заболевания менингитом возможно развитие сопора - нарушение сознания, между оглушением сознания и комой. Уже к исходу первых суток и началу вторых, у большинства пациентов (до 90 %) определяются признаки поражения вещества мозга в виде различных очаговых неврологических симптомов - расстройства сознания, судорожный синдром, патологические очаговые знаки.
Регистрируются симптомы раздражения мозговых оболочек (менингиальные симптомы) – Кернига, Брудзинского (верхний, нижний, средний), Бехтерева, Лесажа (подвешивания) и другие. Менингеальные симптомы при пневмококковом менингите появляются позже, чем при менингококковом менингите (N. meningitidis), а при очень тяжелом течении у взрослых и у новорожденных симптомы могут отсутствовать.
До 30-50 % случаев поражений ЦНС, вызванных S. pneumoniae, инфекционный процесс протекает с клинической картиной, характерной для менингоэнцефалита. Клиника менингоэнцефалита может появиться при проникновении возбудителя из оболочек головного мозга в его вещество. Менингоэнцефалит можно заподозрить во время лихорадки с появляющимися признаками нарушения интеллекта.
В течение первых часов болезни развивается тяжелый эндотоксикоз, сознание на уровне оглушения, иногда эпизоды психомоторного возбуждения, на фоне которого быстро нарастают признаки менингеального синдрома. Прогрессирование болезни происходит даже на фоне рано начатой терапии. Для пневмококкового менингита характерно раннее нарушение сознания и появление судорог, нередки парезы черепных нервов, гемипарез. В связи с быстрым вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга клиническое течение характеризуется исключительной тяжестью.
Одним из проявлений, типичных для больных пневмококковым менингитом при наличии септической формы заболевания, является геморрагическая сыпь, что затрудняет дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией. В отличие от экзантемы, при менингококковой инфекции сыпь носит петехиальный характер и располагается по всему туловищу.
Формы
- картины болезни.
Пневмококковый менингит может быть первичным, но чаще всего ему предшествуют отит, синусит, пневмония, черепно-мозговые травмы, ликворные свищи.
Причины
Возбудителем пневмококкового менингита служит бактерия - Streptococcus pneumonia (пневмококк).
Выделяют большое количество подтипов этой бактерии - серотипов, обладающих патогенными свойствами, вызывая поражение центральной нервной системы человека.
На сегодняшний день известно 93 серотипа пневмококка, число которых периодически пополняется. В 2010 году появились данные о двух новых серотипов пневмококка - 6D и 11E.
На территории Москвы, например, в определенные годы превалировали типы 3, 4, 5, 19F и 23F, 11А и 15А, 34, 38. В московской области серотип – 19F, в Нижегородской, Ивановской области и Алтайском крае – тип 23F. Наиболее распространенные серотипы, вызывающие пневмококковые менингиты у детей в возрасте от 0 до 7 лет - 19F, 7F, 14. По данным из Санкт-Петербурга (2012 г.) у детей 1-3-го года жизни с диагнозом «Пневмококковый менингит» чаще выделяли пневмококки серотипов 6, 9, 14, тогда как у детей старше 3 лет с диагнозом «Внебольничная пневмония» преобладали пневмококки 1, 3, 6, 19, 23 серотипов. Заболевание могут вызывать также редкие серотипы пневмококков и одновременно два сероварианта.
Колонизация пневмококка является бессимптомной, но при определенных условиях может происходить его инвазия в слизистую оболочку с последующим поражением дыхательных путей и развитием системных инфекций.
Носоглотка является основным местом колонизации. При определенных условиях бактерия попадает в кровь, далее в мозговые оболочки. Поскольку оболочки контактируют с ликвором, который вовлекается в патологический процесс, распространение инфекции и на вещество мозга приводит к развитию менингоэнцефалита.
Колонизация пневмококка – Streptococcus pneumoniae в носоглотке в виде бессимптомного носительства и воздушно-капельный механизм передачи способствуют активной передаче возбудителя от человека к человеку и возникновению инфекционного процесса у восприимчивых лиц. Чаще пневмококковым менингитом страдаю взрослые – пожилые люди, у которых есть очаги инфекции (отиты, пневмонии), а также лица перенесшие переломы черепа, какие- либо оториноларингологические операции, алкоголики и пациенты с иммунодефицитом.
Патогенез пневмококковой инфекции и развитие менингита рассматривают следующим образом. После проникновения бактерий через слизистую оболочку верхних дыхательных путей в сосудистое русло под действием эндо- и экзотоксинов происходит выброс цитокинов, индуцирующих каскад воспалительных реакций. Этот процесс приводит к нарушению целости гематоэнцефалического барьера, что обеспечивает проникновение бактерий и токсинов в спинномозговую жидкость, где происходит размножение бактерий. Патогенные свойства пневмококка связаны с капсулой возбудителя, которая определяет его принадлежность к серотипу. Для размножения и проникновения бактерии S. pneumoniae необходимо наличие определенных молекул (пневмолизина, аутолизина, белка, связывающего холин). У пациентов с бактериальным менингитом в ликворе обнаруживают повышение содержания тканевого активатора плазминогена, урокиназного активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена. Обнаружен недостаток эндотелиального оксида азота. Образующиеся активные вещества бактерий индуцируют выброс цитокинов, вызывающих мощную гнойно-воспалительную реакцию и развитие цитотоксического острого гнойного менингита с последующей гибелью нейрональных структур и гибелью мозга.
Методы диагностики
Диагностика менингита пневмококковой этиологии осуществляется врачом-неврологом, инфекционистом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза. Верификация диагноза обязательно проводится при помощи лабораторных методов исследования.
При подозрении на гнойный менингит люмбальная пункция должна быть проведена в течение первых 30 минут, за исключением крайне тяжелого состояния больного, обусловленного инфекционно-токсическим шоком или отеком мозга с угрозой вклинения в большое затылочное отверстие. Спинномозговая жидкость при пневмококковом менингите (в отличие от менингитов вирусной этиологии) мутная, зеленоватого цвета. В ликворе определяется нейтрофильный плеоцитоз (число клеток 500-1000 в 1 мкл) с высоким содержанием белка, содержание глюкозы снижено. При бактериоскопии (микроскопия материала) спинномозговой жидкости с окраской мазков по Граму обнаруживаются грамотрицательные, чаще расположенные вне клеток диплококки.
Окончательно этиология заболевания устанавливается выделением культуры возбудителя из ликвора, крови и материала из носоглотки.
Учитывая необходимость быстрой диагностики данной инфекции, применяются экспресс-методы - определения антигенов возбудителей в спинномозговой жидкости методом латекс-агглютинации и ПЦР-детекция S. pneumoniae, путем выявления специфического фрагмента гена cpsA, кодирующего синтез капсулы бактерии.
В общем анализе крови в периоде разгара заболевания выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ до 60 мм/час.
Почти у четверти больных отмечаются признаки нефропатии с лейкоцитурией, протеинурией, повышением удельного веса мочи. В биохимическом анализе крови у трети пациентов определялось повышение активности трансаминаз. Одним из доказательств наличия бактериального заболевания и развития сепсиса служит повышение содержания прокальцитонина (прогормон кальцитонина).
Инструментальные методы обследования – МРТ головного мозга, КТ и рентгенография грудной клетки дают возможность выявить признаки поражения головного мозга (отек, очаговые поражения), развитие пневмонии.
Дифференциальная диагностика менингита пневмококковой этиологии проводится с менингитами, вызванных другими бактериями и вирусами.
Основные используемые лабораторные исследования
- Общий анализ крови.
- Клинический анализ ликвора.
- Биохимическое исследование крови.
- Микроскопии спинномозговой жидкости (бактериоскопия с окраской по Граму).
- Посев материала на питательные среды (ликвор, кровь, мокрота).
- Реакция латекс-агглютинации (выявление антигенов S. pneumoniae).
- ПЦР-детекция S. pneumoniae.
- Прокальцитонин (кровь).
Основные используемые инструментальные исследования
- МРТ головного мозга.
- КТ и рентгенография легких.
Лечение
Бактериальный менингит – неотложное состояние, поскольку отложенное лечение и неправильная диагностика приводят к тяжелому поражению коры головного мозга и смертельному исходу. Поэтому антибактериальная терапия должна быть назначена в максимально ранние сроки.
Основу лечения составляет антибиотикотерапия. Ранее антибиотиком выбора был пенициллин. Замена на другие антибиотика произошла из-за увеличения штаммов S. pneumoniae резистентных к пенициллину.
Перед назначением антибиотиков при посеве материала больного с целью обнаружения бактерий проводят определение чувствительности к антибиотикам. В настоящее время для лечения пневмококкового менингита препаратами выбора считают цефалоспорины III поколения - цефтриаксон и цефотаксим. При обнаружении высокорезистентных штаммов бактерии к пенициллину назначают ванкомицин в виде монотерапии либо в сочетании с цефалоспоринами III поколения или рифампицином. В наиболее тяжелых случаях ванкомицин вводится эндолюмбально. Вместо указанных антибиотиков можно применять карбапенемы и меропенем.
Длительность антибактериальной терапии при пневмококковом менингите обычно составляет 10-14 дней, а при гладком течении - 7-10 дней.
Осложнения
Среди пациентов, переболевших пневмококковым менингитом, более трети становятся инвалидами. От 30 до 60 % больных, перенесших пневмококковый менингит, имеют остаточные явления - снижение слуха, нарушение функций ЦНС. У таких больных регистрируются также нарушения зрения, координации движений, возможно развитие токсического гепатита, психические дефициты различной степени тяжести. У 22-24 % детей после перенесенного пневмококкового менингита остаются неврологические осложнения - отчетливая очаговая симптоматика поражения ЦНС, глухота, амнезия, признаки глубинных поражений ЦНС. Основными показателями неблагоприятного прогноза и осложненного течения пневмококкового менингита являются следующие клинико-лабораторные показатели: длительное бессознательное состояние, белково-клеточная диссоциация при анализе спинномозговой жидкости, нахождение антигена пневмококка в спинномозговой жидкости более 10 дней. У 10-20 % больных развивается инфекционно-токсический шок 1-2 степени. При развитии сепсиса смертность достигает 50%.
Профилактика
Показано, что более 80% тяжелых инвазивных патологических проявлений связаны с патогенным влиянием 20-25 серотипов пневмококка, поэтому большинство из опасных серотипов пневмококка включены в состав вакцинных препаратов.
Специфическая профилактика пневмококкового менингита проводится противопневмококковой вакциной. С этой целью используется 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Prevnar) и 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, дополнительно содержащая полисахариды серотипов 1, 3, 5, 6А, 7F и 19А. В списке активно применяемых вакцин занимает 10-валентная вакцина с полисахаридами серотипов 1, 5, 6В, 7F, 9V, 14, 23F, 4, 18C, 19F, конъюгированными с D-протеином нетипируемой Haemophilus influenzae, а также столбнячным и дифтерийным токсином.
К мерам неспецифической профилактики от пневмококковой инфекции, как впрочем и от других инфекций, служат общеукрепляющие процедуры, закаливание, занятие физкультурой и спортом, нормальное питание, соблюдение норм гигиены, выявление больных людей и их изоляция, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органо и бронхолегочной системы.
Советы
Если Вы заметили, что Ваш ребенок стал вялым, жалуется на головную боль, температура тела до 400С, отмечается повышенная чувствительность к звукам, присутствует светобоязнь, рвота срочно, судороги, обратитесь к врачу.