Преэклампсия

Описание

Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией (140/90 мм рт. ст ) в сочетании с протеинурией (≥0,3г/л в суточной моче), отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции. Протекает с симптомами повреждений других органов и наиболее часто страдают печень и почки. Состояние, как правило, исчезает после родоразрешения. Преэклампсия осложнение беременности, родов и послеродового периода. Характерной особенностью данного заболевания является патологическая плацентация (место прикрепления плода) и системный эндотелиоз, провоцирующий полиорганное поражение.

Опасность этой патологии состоит в том, что без лечения преэклампсия, протекая в течение некоторого времени, может окончится эклампсией, а она в свою очередь без терапии окончится летальным исходим женщины.

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии при отсутствии других причин. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести.

Термин «преэклампсия» был предложен в 1898 году (С.Д. Михнов) при описании клинических предвестников эклампсии.

Преэклампсия считается классическим осложнением беременности. По данным статистики она отягощает течение беременности у 6–8 % женщин в развивающихся странах и у 0,4 % – в развитых. Ежегодно от преэклампсии страдает до восьми миллионов женщин в развивающихся и 50–370 тыс. беременных – в развитых странах. Частота развития преэклампсии на территории России составляет около 8% и является причиной увеличения не только материнской, но и перинатальной смертности, а также инвалидизации новорожденных. Обычно преэклампсия развивается после 20 недель гестации, но большинство случаев регистрируется после 34 недель. Некоторые женщины страдают от преэклампсии и после рождения ребенка, обычно в первые 4 дня, а в ряде случаев до 6 недель после деторождения.

По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности второе место занимают гипертензивные нарушения, а одним из трех основных слагаемых преэклампсии и является повышение давления. Но, преэклампсия более тяжелое состояние, чем гипертензивное расстройство.

Классификация гипертензивных расстройств у беременных включает:

• Гестационную гипертензию (бывшую прежде беременностью индуцированной гипертензией);
• Преэклампсию;
• Эклампсию;
• Преэклампсию, наслоившуюся на хроническую гипертензию;
• Хроническую гипертензию.

В различных странах гипертензивные нарушения становятся причиной смерти 10-25 % женщин. На территории России артериальная гипертензия наблюдается у 10-30 % беременных женщин и приводит к летальному исходу 15-20 % родильниц. Сама по себе неосложненная артериальная гипертензия беременных не ухудшает прогноз, но при развитии преэклампсии частота осложнений и смертности матерей и новорожденных увеличивается.

Опасность развития преэклампсии состоит в том, что примерно в 8 % случаев переходит в эклампсию, что может произойти не только в период беременности и родов, но и в послеродовом периоде – до 45 % случаев.

Примерно у трети матерей с преэклампсией формируется плацентарная недостаточность. Дети, рожденные женщинами с преэклампсией в подростковом возрасте страдают гипертензией, избыточным весом. Высок риск кардиоваскулярный расстройств у детей рожденных женщиной с преэклампсией. У женщин с ранней – 32-я неделя развития преэклампсии после родов в 2 раза чаще формируется метаболический синдром по сравнению с женщинами с поздним началом сосудистых осложнений беременности.

Преэклампсия возникает чаще у первородящих, при возрасте беременной до 20 и старше 35 лет, низком социально-экономическом статусе, многоплодии, многоводии, ожирении, артериальной гипертонии, а также у представителей негроидной рассы. У чернокожих женщин, страдающих хронической артериальной гипертензией, преэклампсия наслаивается чаще, чем у европеоидов: 36,4 и 16,5 % соответственно

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов – артериальная гипертензия (повышение давления), протеинурия и отеки (явные или скрытые). Хотя отеки не являются обязательным диагностическим критерием преэклампсии.

В клинической практике целесообразно различать умерено выраженную и тяжелую преэклампсию.

Умеренно выраженная преэклампсия встречается у 3-8% беременных, и из

них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение.

Клинически умеренная форма характеризуется повышением артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. и протеинурией (потерей белка с мочой) более 0,3 г/л в суточной моче.

Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери, влияет на качество последующей жизни женщины и ребенка и даже привести к смерти.

Тяжелая преэклампсия – преэклампсия с тяжелой гипертензией, артериальное систолическое давление более 160 мм.рт.ст. и диастолическое - 110 мм. рт. ст. и/или с наличием специфических/дополнительных симптомов. В наличии также признаки биохимических и/или гематологических нарушений. Суточная протеинурия превышает 5 г/л белка в суточной моче.

Для тяжелой преэклампсии характерно наличие следующих дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности. О тяжелой преэклампсии говорят, когда при наличии артериальной имеется в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов: неврологические (церебральные нарушения - головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва, спутанность сознания и др.); диспептические расстройства (тошнота, рвота); боли в эпигастрии или в правом квадранте; олигурия/снижени выделения мочи; отек легких; тромбоцитопения; гемолиз; повышение активности печеночных ферментов и содержания креатинина; развитие HELLP-синдрома. Со стороны плода выявляется задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель (внутриутробная смерть пода).

Формы

Исходя от тяжести течения выделяют:

• Умеренная преэклампсия –характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД более или равно 140 мм рт. ст. и/или ДАД более или равно 90 мм рт. ст. независимо от значений артериального давления в анамнезе в сочетании с протеинурией более или равно 0,3 г в сутки или более 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час;
• Тяжелая преэклампсия – характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД более или равно 160 мм рт. ст. и/или ДАД более или равно 110 мм рт. ст. независимо от цифр артерального давления в анамнезе в сочетании с протеинурией более или равно 5 г в сутки или более или равно 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. При тяжелой преэклампсии помимо изменений в организме женщины, патологические изменения возникают и в системе плацента-плод.

Существует термин - «вторичная», «сочетанная преэклампсия», которую определяют как преэклампсию, наслоившуюся на хроническую артериальную гипертензию. Частота вторичной преэклампсии при умеренной артериальной гипертензии возникает почти в 18 %, а при тяжелой хронической гипертензии доходит до 100 %.

В 1996 году было предложено разделить преэклампсию на две категории - плацентарную и материнскую, которые имеют раннее (менее 34 недель беременности) и позднее начало (более 34 недель беременности) соответственно. Полагают, что такое деление может иметь прогностическую ценность, поскольку плацентарная, или ранняя начальная преэклампсия несет значительно более высокий риск осложнений у матери и плода.

Выделяют атипичную форму тяжелой преэклампсии - HELLP-синдром, характеризующийся наличием гемолиза эритроцитов, тромбоцитопенией (снижением количество тромбоцитов) и повышением активности печеночных ферментов. HELLP-синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией и является потенциально смертельным ее осложнением, такими как выраженное нарушение свертывания крови, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг.

Причины

Причин развития преэклампсии несколько – это сочетание множества факторов, а для возникновения этой патологии, как полагают, существуют различные пусковые механизмы. Эта патология реализуется при вовлечении многих патогенетических звеньев с развитием гипоксии, что проявляется в конечном итоге развитием полиорганной недостаточности.

На развитие преэклампсии влияют как материнские, так и плацентарные факторы. Аномалии развития сосудов плаценты на ранних сроках беременности могут привести к относительной плацентарной гипоперфузии (гипоксии и ишемии), что способствует выбросу в кровоток матери антиангиогенных факторов, которые приводят к развитию провоспалительного состояния и эндотелиальной дисфункции.

Считается, что плацента является центральным звеном в этиологии преэклампсии, поскольку удаление плаценты приводит к регрессии симптомов. Морфологическое исследование плаценты при преэклампсии выявляет многочисленные плацентарные инфаркты и склеротическое сужение артериол.

Исходя из этих фактов, была предложена модель развития преэклампсии, в которой прослеживаются 2 этапа. На 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта (наружный слой клеток зародыша), что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий и отсутствию трансформации миометральной части спиральных артерий матки, а это является причиной плацентарной ишемии и высвобождения антиангиогенных факторов (биологически активных молекул) из ишемической плаценты в материнский кровоток, что способствует повреждению эндотелия. Первый этап переходит в следующий - развитию эндотелиальной дисфункции (нарушение работы внутренней выстилки сосудов).

Эндотелиальная дисфункция проявляется в нарушении эндотелием продукции эндотелиальных релаксирующих факторов, к которым относятся оксид азота, эндотелин I, простациклин, тканевой активатор плазминогена.

Ведутся исследования по изучению полиморфизма генов, контролирующих уровень артериального давления. Установлена ассоциация между повышенным риском развития преэклампсии и присутствием в генотипе женщины низкофункциональных аллелей в генах рецепторов 1-го и 2-го типов для ангиотензина II (AGTR1 и AGTR2) и эндотелиальной синтазы окиси азота (NOS3). Наличие полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин-ангиотензиновой системы и эндотелиальной синтетазы оксида азота), предрасполагающих к гипертензионным осложнениям, существенно повышая риск развития преэклампсии.

Выделены факторы повышенного риска развития эклампсии – повышенного и умеренного риска.

К первой группе относят – предыдущая беременность перенесена с преэклампсией, многоплодная беременность, хронические заболевания (сахарный диабет, болезни почек, гипертония, коллагенозы). Умеренными факторами риска считают – возраст женщин более 35 лет, избыточная масса тела, наличие преэклампсии у родственниц первой линии (мать, сестра), негроидная группа, наличие антифосфолипидного синдрома (АФС).

Методы диагностики

Диагностика преэклампсии проводится акушером-гинекологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов исследования.

Специфического маркера развития преэклампсии не существует.

Существуют работы о роли дисбаланса ангиогенных факторов, таких как плацентарный фактор роста (PlGF), эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF), факторов, препятствующих ангиогенезу, таких как растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1). Взаимодействие этих молекул приводит к тому, что белки не способны выполнять ангиогенную функцию и поддерживать эндотелиальный гемостаз, определяя состояние тяжелой преэклампсии. Показано, что у пациенток с преэкламспсией происходит повышенная экспрессией цитокинов - IL-6 и TNF-α. Обнаруживается также нарушения в системе свертывания крови. Однако определение этих факторов в настоящее время прерогатива научных исследований.

В настоящее время определены диагностические критерии преэклампсии, которые несложно реализовать в клинической практике.

Умеренная преэклампсия - повышение артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов и протеинурия более 0,3 г/л в суточной моче.

Тяжелая преэклампсия - повышение АД выше 160/110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов, протеинурия более 2 г белка в суточной моче, повышение содеожания креатинина в крови более 1,2 мг/дл., снижение числа тромбоцитов менее 10 × 104 /мм3, олигурия (снижение выделения мочи) менее 500 мл за сутки, наличие общемозговой симптоматики или нарушение зрения, повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), устойчивые головные боли или другие мозговые или зрительные расстройства, острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, внутрисосудистый гемолиз, развитие HELLP-синдрома.

Разрабатываются новые технологии с применением комплексного подхода к математической обработке множества выявленных предикторов преэклампсии, которые позволяют рассчитать индивидуальный риск развития преэклампсии и вовремя выявить пациенток группы высокого риска.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (включая определения количества тромбоцитов).
• Биохимический анализ крови (включая - билирубин и его фракции, активность АСТ, АЛТ).
• Гемостазиограмма – АЧТВ, протромбин, фибриноген, антитромбин III.
• Белок в моче.

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ плода
• УЗИ печени беременной.
• Контроль состояния плода (УЗИ матки, кардиотокография, ультразвуковая доплерометрия).

Лечение

Считается, что единственным высокоэффективным методом лечения преэклампсии является экстренное прерывание беременности, хотя это полностью не исключает риск развития преэклампсии и эклампсии в послеродовом периоде.

Но, вопрос о сроке родоразрешения беременных женщин с преэклампсией остается дискутабельным. ВОЗ рекомендовала прерывание беременности у женщин с тяжелой преэклампсией и гестационным сроком до 24 недель. В 34-36 недель беременности и жизнеспособном плоде рекомендована выжидательная тактика при условии отсутствия неконтролируемой артериальной гипертензии, полиорганной недостаточности у матери и дистресса плода. Это позволяет при умеренной преэклампсии продолжить вынашивание до 37 недель. Выжидательная тактика должна включать введение глюкокортикоидов, магния сульфата, антигипертензивных препаратов, тщательный мониторинг состояния матери и плода.

Осложнения

Во всем мире ежегодно от осложнений преэклампсии умирают приблизительно 70 тыс. женщин. Одним из ведущих факторов риска материнской смертности при развитии этой патологии является венозная тромбоэмболия. При беременности повышаются риски развития венозная тромбоэмболия, но при развитии преэклампсии риски увеличиваются еще в 3-4 раза.

К тяжелым осложнениям преэклампсии относят: переход в эклампсию, развитие HELLP-синдрома; отслойка плаценты; гибель плода; острая почечная недостаточность; инсульт; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда; кровоизлияние и отслойка сетчатки. Крайне опасными осложнениями являются - острое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга с развитием синдрома вклинения продолговатого мозга, развитие полиорганной недостаточности.

У женщин с преэклампсией выявляют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении всей жизни, определяется повышенный риск развития заболеваний почек. Ранняя начальная преэклампсия вызывала более высокий риск повреждения сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, нарушение паботы почек и печени по сравнению с преэклампсией, имеющей позднее начало.

Профилактика

Наибольшую чувствительность для прогнозирования ранней преэклампсии показали результаты доплерографии маточных артерий.

Для профилактики преэклампсии в большей степени изучено применение низких доз аспирина в группах высокого риска. Согласно результатам исследований и рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75 мг для профилактики преэклампсии рекомендуется только у женщин группы высокого риска с первого триместра беременности. Показано, что профилактическое назначение антиагрегантной дозы ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола (антиагрегант, ангиопротектор) в ранние сроки беременности значительно снижают частоту преэклампсии. Применение аспирина ассоциировалось с достоверным снижением частоты возникновения материнской преэклампсии. Также определена неэффективность профилактики преэклапмпсии аспирином у пациенток с фоновой хронической гипертензией.

При развитии послеродовой преэклампсии с тяжелыми признаками женщинам для предотвращения развития судорог назначают введение сульфата магния.