Птичий грипп

Описание

Птичий грипп – острое инфекционное вирусное заболевание, которое характеризуется поражением легких и сопровождается высокой летальностью.

Все вирусы гриппа подразделяются на две основные группы – А и В. Практически каждый год они вызывают эпидемии заболевания по всему миру. Вирусы гриппа А вызывают более тяжелое заболевание, которое сопровождается более высокой смертностью. Вирус гриппа имеет на своей поверхности два структурных белка – гемагглютинин Н и нейраминидазу N. На сегодняшний день выявлено 16 вариантов первого из них (от Н1 до Н16) и 9 вариантов второго (от N1 до N9). Подтипы (штаммы) вирусов гриппа классифицируются в зависимости от наличия и сочетания двух указанных белков. Птичий грипп вызывают вирусы, которые относятся к группе А, высокопатогенным штаммам - Н5N1 и Н7N7 и низкопатогенному штамму H9N2. Эти вирусы способны вызывать заболевание не только у птиц, но также и у людей - как в легкой, так и в тяжелой форме, которая может приводить к летальным исходам.

Клинические признаки гриппа птиц известны более 120 лет. Первая вспышка инфекции среди кур была описана в Италии, поэтому заболевание первоначально получило название «куриный грипп». В начале прошлого века была выявлена вирусная природа данного заболевания, а в середине двадцатого века было доказано, что возбудителем является вирус гриппа. Позднее было выявлено, что и дикие птицы также подвержены воздействию данного вируса, хотя у них он вызвал заболевание, протекавшее в более легкой форме. Что же касалось кур и особенно цыплят, то среди них летальность в ряде случаев доходила до 100%.

До 1997 года считалось, что вирусы птичьего гриппа для людей не опасны и в случае заражения вызывают у них лишь быстро проходящие конъюнктивит и легкое недомогание. Однако вирус оказался способным преодолевать межвидовой барьер и заражать людей, вызывая у них заболевание, сопровождающееся высокой смертностью. В 1997 году в Гонконге был зарегистрирован первый в мире случаи заражения человека вирусом птичьего гриппа H5N1, которые привели к развитию тяжелого заболевания. При этом из 18 заболевших 6 человек умерли. Позднее - в 2004 году – вспышки тяжелого гриппа, вызванные штаммом Н5N1, были отмечены во Вьетнаме, Таиланде и еще в 63 странах, в том числе, и в России. Многие случаи заболеваний закончились летальными исходами. В 2010 году, по данным ВОЗ, заражение людей штаммом H5N1 вызвало в различных странах 503 случая заболевания, из которых 299 закончились летально. Что касается вируса гриппа А штамма H7N7, отмечались только единичные случаи связанных с ним заболеваний, и он не сформировал пандемического потенциала.

Отсутствие более массового распространения птичьего гриппа связывают с тем, что все заражения людей произошли от птиц, не было выявлено доказанной передачи вируса от человека к человеку, и, следовательно, человек является для птичьего гриппа «тупиковой ветвью».

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Инкубационный период при заражении вирусом гриппа А(Н5N1) может колебаться от 1 дня до 1 недели, но обычно он составляет 2-3 дня.

Симптомы птичьего в целом напоминают острую респираторную инфекцию, но часто присутствует и поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Начинается болезни остро, с проявления выраженной общей интоксикации. Температура тела с самого начала болезни повышается до 38 градусов и выше, что сопровождается ознобом и болями в мышцах и суставах. На 2-3 день заболевания присоединяется катаральный синдром – появляются насморк, сухой кашель, боль в горле. При объективном обследовании выявляются одышка, жесткое дыхание. В последующие дни одышка может нарастать, также может присоединиться отделение скудной мокроты, иногда – с прожилками крови. В легких при аускультации могут выслушиваться влажные хрипы. У многих пациентов развивается первичная вирусная пневмония.

На фоне развития интоксикации и прогрессирования катаральных явлений часто появляются симптомы поражения ЖКТ. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, повторяющуюся рвоту, диарею (понос). В странах Юго-Восточной Азии более, чем у половины больных отмечалась водянистая диарея при отсутствии слизи и крови в фекалиях, в 25% случаев имела место повторная рвота. Возможно увеличение печени, сопровождающееся повышением активности ферментов АСТ и АЛТ в анализе крови. Описаны случаи течения птичьего гриппа, которые проявлялись только лихорадкой и диареей при отсутствии признаков поражения органов дыхания.

У трети больных развивается острая почечная недостаточность.

У ряда больных наблюдаются признаки поражения нервной системы с сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания и развитием энцефалита. Такое тяжелое течение особенно часто встречается у детей младшего возраста.

Прогноз заболевания неблагоприятный - летальность составляет 50-80%, смерть обычно наступает от осложнений, развивающихся, как правило, на второй неделе болезни.

Формы

По этиологии выделяют несколько вариантов вируса птичьего гриппа - H5N1, H7N7 и H9N2.

Причины

Возбудитель птичьего гриппа – РНК-содержащий вирус гриппа А рода Influenza virus семейства Orthomyxoviridae. Чаще всего заболевание у человека вызывает штамм вируса А(Н5N1). Помимо данного вируса, развитие клинической картины птичьего гриппа у людей вызывали и другие штаммы вируса - H7N7, H9N2.

Основной резервуаром вируса в природе являются перелетные водоплавающие птицы (дикие утки, гуси, лебеди), ржанковые (чайки, крачки, кулики), а также воробьи, голуби, соколы и попугаи. Для России важнейшими переносчиками являются перелетные птицы, мигрирующие в Сибирь через Малайзию, Гонконг и Китай - регионы, где происходит формирование новых вариантов вируса. Птицы выделяют вирусы во внешнюю среду с фекалиями. Один грамм испражнений содержит количество вируса, которое достаточно для инфицирования 1 млн домашних птиц. Вирус птичьего гриппа, в отличие от вирусов гриппа человека, более устойчив к воздействию факторов окружающей среды - при температуре 60 градусов он погибает только за 30 минут, хорошо переносит замораживание и высушивание. В птичьем помете он выживает до 3 месяцев, в воде при температуре 22 градуса - 4 дня, а при 0 - более месяца. В тушках погибших птиц вирус сохраняет свою активность до года. Инактивируется вирус птичьего гриппа обычными дезинфицирующими средствами и кипячением. Основной механизм передачи вируса у птиц - фекально-оральный. Водоплавающие птицы способны передавать вирус трансовариально. Инфицирование домашних птиц происходит в условиях свободного содержания и при наличии возможности контакта со своими дикими собратьями. Это особенно характерно для стран Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Таиланд, Вьетнам). Большинство случаев заражения человека связано с тесным контактом людей с домашними птицами.

Входными воротами инфекции для человека при птичьем гриппе являются верхние дыхательные пути - при вдыхании капель, зараженных вирусом, находящихся в аэрозольном состоянии. Вирусы гриппа А(H5N1) избирательно поражают эпителий дыхательных путей. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия дыхательных путей, вирусы используют клетки хозяина для построения новых вирусных частиц, вызывая при этом дегенеративные изменения клеток хозяина. Репликация (размножение) вируса также возможна в энтероцитах (клетках эпителия кишечника). Поэтому при птичьем гриппе наряду с катаральным синдромом развивается поражение желудочно-кишечного тракта.

Вновь образующиеся вирусы выходят из пораженных клеток в кровоток, вызывая развитие вирусемии. Затем происходит повреждение эндотелия капилляров, повышение проницаемости сосудов и серозных оболочек, в результате чего развиваются геморрагии (кровоизлияния) и происходит нарушение микроциркуляции. Эти процессы приводят к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развитию гипоксии и ДВС-синдрома.

Вирус птичьего гриппа подвержен существенным изменениям. Так вирусы гриппа A(H5N1), выделенные от людей и птиц в 2004 г., уже существенно отличались от вирусов гриппа A(H5N1), выделенных в Гонконге в 1997 году. При этом вирус приобрел ряд новых свойств – он усилил патогенность (летальность среди людей стала более 50%), приобрел устойчивость к воздействию интерферона, противовирусного препарата ремантадина, способность вызывать гиперпродукцию противовоспалительных цитокинов, что стало сопровождаться частым развитием острого респираторного дистресс-синдрома, стал гораздо чаще вызывать мультиорганные поражения мозга, печени, почек и других органов.

Методы диагностики

Диагностика птичьего гриппа проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Объективные трудности диагностики, связанные со сходством клинической картины птичьего гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Поэтому точная верификация диагноза возможна только с применением лабораторных методов исследования.

Важная роль в диагностике отводится тщательно собранному анамнезу. Необходимо установить контакт больного с птицами во время вспышек гриппа птиц, пребывание в странах, неблагополучных по гриппу А(Н5N1), контакт с больным острым респираторным заболеванием неясной этиологии, особенно закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков.

Окончательный диагноз гриппа А(Н5N1) ставят только после лабораторного подтверждения. Лабораторная диагностика основана на методах вирусологического исследования, иммуноферментного анализа (ИФА) и результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР). Проводят реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления Н5-антигена с использованием Н5-моноклональных антител. Определение специфических Н5-антител в сыворотке больного проводится методом ИФА. Методом ПЦР определяют РНК вируса гриппа А(Н5N1). Выделение вирусов гриппа и их идентификация (вирусологический метод) проводится с использованием куриных эмбрионов или клеточных культур.

При развитии острой почечной недостаточности, что происходит у 30% больных, в крови определяется повышение содержания креатинина. Увеличение печени сопровождается повышением активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) в сыворотке крови.

В клиническом анализе крови выявляется лейкопения, лимфопения и тромбоцитопения.

На рентгенограмме и компьютерной томограмме (КТ) грудной клетки в ранние сроки развития пневмонии выявляются неспецифические изменения в виде диффузных, мультифокальных или отдельных инфильтратов, которые имеют тенденцию к быстрому распространению и слиянию. В некоторых случаях могут быть обнаружены сегментарные или долевые уплотнения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых возникают симптомы поражения дыхательных путей - грипп А и В, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальной и энтеровирусная инфекции, легионеллез, орнитоз, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вызванный коронавирусом.

Основные используемые лабораторные методы исследования:

• Клинической анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови.
• Выявление РНК вируса А(Н5N1) метод ПЦР.
• Определение антител и антигенов вируса А(Н5N1) с помощью реакция РИФ и ИФА.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• Рентгенография легких.
• КТ легких.

Лечение

При подозрении на грипп, вызванный вирусом гриппа А(Н5N1), пациента следует госпитализировать. В течение всего острого периода заболевания необходимо соблюдать постельный режим. Рекомендована диета, богатая витаминами и содержащая достаточное количество жидкости (чай, морсы, соки, компоты).

Специфического лечения против вируса птичьего гриппа не разработано. Из противовирусных препаратов наиболее эффективны осельтамивир (Тамифлю) - противовирусный препарат, относящийся к классу ингибиторов нейраминидазы, и занамивир (Реленза).

В клинической практике применяется ремантадин, однако в ряде исследований было показано, что прибегать к использованию амантадина и ремантадина не следует, поскольку вирус гриппа А(Н5N1) продемонстрировал очень высокий уровень резистентности к обоим указанным препаратам.

Патогенетическое лечение заключается в проведении дезинтоксикации, внутривенного введения кристаллоидных растворов для коррекции кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. При тяжелых клинических формах заболевания применяют глюкокортикоиды. Развитие острого дистресс-синдрома требует лечение в условиях реанимационного отделения с использование искусственной вентиляции легких

Симптоматическое лечение обычно заключается в назначении противовоспалительных и жаропонижающих препаратов.

Осложнения

К грозным осложнениям инфекции, вызванной вирусом птичьего гриппа, относят те, которые могут привести к смертельному исходу - вирусную пневмонию, поражение почек, печени, кроветворных органов.

Профилактика

Профилактика гриппа птиц у человека включает меры специфической и неспецифической профилактики.

С целью специфической профилактики разрабатываются рекомбинантные вакцины для иммунизации домашней птицы, основанные на экспрессирующем Н5-аденовирусе.

В целях профилактики заболевания птичьим гриппом рекомендуется проводить иммунопрофилактику вакциной против человеческого гриппа в тех регионах, где зарегистрированы вспышки вируса птичьего гриппа H5N1 у домашней птицы. Это снижает вероятность развития смешанных инфекций и вероятность обмена генами между вирусами птичьего и человеческого гриппа.

Неспецифические мероприятия для профилактики птичьего гриппа – это полное истребление поголовья птицы на зараженных фермах, работа людей на фермах в респираторах и спецодежде, проведение дезинфекционных мероприятий, запрещение вывоза птицы и яиц из пораженных регионов, строгий санитарный контроль на границах для предупреждения завоза вируса из стран, где циркулирует вирус А(H5N1).

Для профилактики заболевания птичьим гриппом также широко применяются препараты интерферона и индукторы интерферона.

Какие вопросы следует задать врачу

Следует делать прививку от гриппа при выезде в страны, гле фиксируются случаи птичьего гриппа?