Рак мочевого пузыря
Голубев Михаил Аркадьевич
Ширинский Владислав Геннадьевич
Описание
Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование, происходящее из слизистой оболочки стенки мочевого пузыря.
По статистике рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в структуре онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 4,5 раза чаще, чем женщины.
Симптомы
Клинические проявления заболевания зависят от стадии заболевания. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно, либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими как инфекция мочевого пузыря, простатит, мочекаменная болезнь.
Безболевая гематурия разной интенсивности и продолжительности является самым распространенным проявлением РМП (выявляется у 90% пациентов). По мере роста опухоли начинают появляться и другие симптомы болезни.
Больные жалуются на учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов. Данная симптоматика может быть первым и единственным проявлением заболевания. Затем появляются боли в области лона, которые сначала связаны с актом мочеиспускания, а затем становятся постоянными. Появляются также боли в промежности и в области крестца.
Из-за уменьшения объема мочевого пузыря уменьшается его емкость, мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия более интенсивной и продолжительной. Из-за потери крови появляются признаки анемии.
Нарушению оттока мочи возникает при расположении новообразования в устьях мочеточников. Это приводит к развитию гидронефроза (скопление мочи в почка), и пациенты начинают предъявлять жалобы на боль в подреберье и поясничной области. Может развиться почечная недостаточность. При неблагоприятном течении болезни, метастазировании рака появляется слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела.
Формы
Классификация рака мочевого пузыря по стадиям осуществляется по системе TNM, где Т/tumor – опухоль; N/nodus – лимфоузел/ЛУ; М – metastasis/метастазы. По этой системе различают: Т - 4 стадии развития опухоли – от 0 до 4; N - 3 степени, обозначение наличия метастазов в регионарных лимфоузлах (Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены, N0 – нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, N1 – метастаз в одном лимфатическом узле малого таза, N2 – метастазы в нескольких лимфатических узлах малого таза, N3 – метастазы в одном и более общих подвздошных лимфатических узлах); М - для обозначения отдаленных метастазов (М0 - их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов).
По глубине поражения различают мышечно-неинвазивную форму рака мочевого пузыря – процесс локализован только в слизистой оболочке мочевого пузыря и мышечно-инвазивный рак – отмечается прорастание в глубокие слои мочевого пузыря и в окружающие его ткани.
Существует также гистологическая классификация рака мочевого пузыря, описывающая клеточное строение злокачественного новообразования.
Причины
Наибольшее число случаев рака мочевого пузыря связано с влиянием канцерогенных веществ. Большинство канцерогенов относится к ароматическим аминам и их производным - бензидин, 4- аминобифенил, нитрозоамины.
Ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды содержатся в табачном дыме. Поэтому курение является значимым фактором риска развития рака мочевого пузыря. Вероятность развития данной опухоли у курящих мужчин выше на 50-60 %, а у женщин на 20-30 % по сравнению с некурящими.
Существенную роль в развитии рака мочевого пузыря имеют профессиональные вредности – контакт на производстве с анилиновыми красителями (нафтиламин). Данная вредность присутствует у работников, связанных с производством резиновых изделий, работающих в сфере химической, нефтяной и текстильной промышленности, в производстве алюминия.
Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка.
Одной из причин развития рака мочевого пузыря является длительное употребление ряда лекарственных веществ: анальгетики, содержащие фенацетин; препараты, применяюшиеся для лечения злокачественных опухолей (циклофосфамид); средство, используемое в лечении инсулинонезависимого сахарного диабета - пиоглитазон.
Риск развития рака мочевого пузыря возрастает у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, и предстательной железы. Данный риск увеличивается в 1,5–4 раза и растет пропорционален дозе облучения. По статистике, наибольший риск развития заболевания выявлен у пациентов, перенесших радиационное лечение 5–10 лет назад.
Обнаружена связь возникновения рака мочевого пузыря с наличием паразитического заболевания – шистоматоза - протекающего с поражением мочеполовых органов. У мужчин с шистоматозом риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин - в 5,7 раза.
К фоновым заболеваниям, повышающим риск развития рака мочевого пузыря, относят хронический цистит, наличие камней в мочевом пузыре, затруднение оттока мочи.
Не исключена и наследственную природа развития рака мочевого пузыря. Считается, что при наличии синдрома Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) риск развития рака мочевого пузыря повышен.
Методы диагностики
Диагностика рака мочевого пузыря осуществляется врачом-онкологом или урологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.
Из анамнеза можно выяснить курение, наличие профессиональных вредностей (контакт с анилиновыми красителями), применение лучевого лечения опухолей малого таза (яичников, простаты) и рака шейки матки несколько лет назад, длительный прем ряда лекарств (анальгетики, содержащие фенацетин), наличие паразитарных заболеваний мочеполового тракта (шистоматоз).
Ведущую роль в диагностике рака мочевого пузыря играют инструментальные методы обследования - ультразвуковое исследование, цистоскопия, рентгенодиагностика, томография (КТ с урографией), МРТ, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ).
Проводят трансабдоминальное, а также трансректальное и трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря. Данный метод позволяет в достаточной степени оценить локализацию опухоли, ее размеры и характер роста - экзофитный или инфильтративный. УЗИ обычно назначают в рамках первичного обследования при наличии гематурии. Однако следует учитывать, что данный метод в целом обладает низкой чувствительностью.
Уретроцистоскопия является основным и обязательный методом обследования при подозрении на наличие рака мочевого пузыря. Уретроцистоскопия – это эндоскопическое вмешательство, которое применяется для визуальной оценки состояния просвета мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, уточнения наличия в нем патологических образований, а также одновременного проведения эндоскопических вмешательств. Цистоскопия позволяет визуально определить количество новообразований, их локализацию, размеры, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, выполнить биопсию.
Биопсия выполняется из всех участков измененной слизистой уретры и мочевого пузыря. Для опухолей, расположенных поверхностно, цистоскопия с биопсией достаточна для определения стадии опухоли.
Хорошие диагностические возможности имеет метод фотодинамического исследования - цистоскопия мочевого пузыря с использованием внутрипузырного введения специального препарата (флюоресцентная цистоскопия), который проникает в опухолевые клетки и тем самым позволяет их идентифицировать.
Внедрение новых технологий: узкоспектральная визуализация (технология narrow band imaging /NBI), оптическая когерентная томография, лазерная сканирующая конфокальная микроскопия - способствовало лучшему выявлению новообразований по сравнению с обычной цистоскопией, особенно - опухолей малых размеров.
В настоящее время всем пациентам с подозрением на рак мочевого пузыря рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ), МРТ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) грудной клетки и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, печени, легких.
КТ и МРТ также эффективны для выявления экстравезикального распространения опухоли (рост в соседние органы) и уточнения состояния регионарных лимфатических узлов.
Материалом для цитологического исследования служат осадок мочи или промывные воды получаемые при цистоскопии.
Для подтверждения диагноза необходимо проводить гистологическое исследование биопсийного или операционного материала, полученного во время трансуретральной резекция (ТУР) мочевого пузыря.
Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях рака мочевого пузыря могут быть без изменений.
При прогрессировании опухоли и наличии метастазов в клиническом анализе крови можно увидеть признаки развития анемии. В общем анализе мочи в период безболевой гематурии при микроскопии можно увидеть появление эритроцитов.
Трехстаканная проба мочи позволяет, в определенной степени, определить локализацию источника эритроцитов и лейкоцитов – уретра, мочеточник, мочевой пузырь, почки - и вовремя провести дополнительные исследования.
Одним из новых методов скрининга рака мочевого пузыря является определение белка NMP22 в образцах мочи. Выработка NMP22 значительно выше в клетках опухоли, чем в нормальном эпителии мочевого пузыря.
Повышение активности фермента арилсульфатазы А регистрируется в моче при раке мочевого пузыря, что также используется для диагностики данной патологии. Определение маркера рака мочевого пузыря белка p16ink4a в осадке мочи иммуногистохимическим методом позволяет оценить прогноз заболевания и правильно выбрать тактику лечения.
Дифференциальная диагностика РМП проводится с такими заболеваниями как воспалительные заболевания мочевого пузыря (цистит), доброкачественные новообразования слизистой, неэпителиальные опухоли мочевого пузыря, метастазы в мочевой пузырь опухолей других органов.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови (признаки анемии).
- Биохимический анализ крови (расширенный).
- Общий анализ мочи с микроскопией осадка (гематурия).
- Трехстаканная проба.
- Цитологическое исследование осадка мочи.
- Цитологическое исследование тканей мочевого пузыря.
- Гистологическое исследование тканей мочевого пузыря (биопсия мочевого пузыря).
- TPS (тканевой специфический полипептидный антиген, цитокератин 18).
- Фрагменты цитокератина 19 CYFRA 21-1 (мониторинг лечения).
- Антиген рака мочевого пузыря (UBC, цитокератины 8, 18) в разовой порции мочи.
- Определение p16ink4a в осадке мочи - оценка риска неблагоприятного течения заболевания рака мочевого пузыря. определение.
Дополнительные используемые лабораторные исследования:
- Белок ядерного матрикса 22 (NMP22) в моче.
- Определение активности Арисульфатазы А в моче.
- Белок S-100A4.
- Иммуноцитохимическое исследование - определение цитокератина CK20 в осадке мочи.
Основные используемые инструментальные исследования:
- Уретроцистоскопия.
- Флюоресцентная цистоскопия.
- Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, трансректальное или трансвагинальное.
- КТ и МРТ мочевого пузыря.
- Оптическая когерентная томография.
- Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ)
Лечение
Лечение рака мочевого пузыря назначает врач-онколог. Опухоли, которые проникают глубоко в стенки или за их пределы, обычно требуют радикальной цистэктомии (удаление мочевого пузыря).
Ранний поверхностный рак мочевого пузыря, включая его начальное внедрение в мышечные слои, может быть полностью удален с помощью трансуретральной резекции - эндоскопическая операция.
Одним из способов удаления пораженной стенки мочевого пузыря и опухоли является эндоскопический и малоинвазивный метод трансуретральной лазерной резекции.
Если оперативное лечение противопоказано, то применяют лучевую монотерапию или в комбинации с химиотерапией. Такой подход может обеспечить 5-летнюю выживаемость в 20-40 % случаев.
При выявлении метастазов назначают проведение химиотерапии.
Повторные введения в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, митомицина помогают уменьшить риск рецидива.
По показаниям проводят ортотопическую пластику (энтероцистопластика) - замену мочевого пузыря. Эта операция заключатся в использование части кишечника в качестве мочевого пузыря и соединении этого участка кишки с мочеиспускательным каналом, через который выводится моча из организма.
Осложнения
Основными являются метастазирование рака, развитие кровотечения, анемии, сдавления мочеточника с формированием гидронефроза, пиелонефрита, почечной недостаточности, задержки мочеиспускания, инфицирование мочевого пузыря.
Профилактика
Профилактика рака мочевого пузыря предполагает комплекс мероприятий: необходим полный отказ от курения, соблюдение мер безопасности на производстве при работе с вредными химическими веществами (анилиновые красители), своевременно проводить лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит), при появлении признаков затруднения выведения мочи (уростаза) необходимо немедленно обращаться к врачу. Следует с осторожностью принимать препараты (аналгетики), которые повышают риск развития рака мочевого пузыря. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами, прошедших радиационное лечение по поводу рака органов малого таза.
Какие вопросы следует задать врачу
Следует ли сразу прибегать к оперативному вмешательству или разработаны альтернативные методы лечения?
Возможно ли сохранить мочевой пузырь?
Какие наиболее вероятные осложнения следует ожидать при данном заболевании?
Советы пациенту
Учитывая, что данная форма рака на первых стадиях развития может протекать практически бессимптомно, при первом же появлении какого либо небольшого дискомфорта со стороны урогенитального тракта необходимо обратиться к врачу как можно быстрее.
Использованные источники
Читайте также
