Шанкроид (мягкий шанкр)
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Мягкий шанкр (шанкроид) – острое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем. Характеризуется формированием болезненных глубоких язв в области наружных половых органов и развитием гнойного пахового лимфаденита.
К инфекциям, передающихся половым путем согласно МКБ-10 относят только 9 инфекций: сифилитическую, гонококковую, хламидийную, трихомонадную, лимфогранулему, паховую гранулему, шанкроид, генитальный герпес и аногенитальные бородавки. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире такими заболеваниями заболевают ежегодно 340 млн человек, а число уже инфицированных может превышать 1 миллиард.
В 1889 году дерматологог Аугусто Дюкрей из Италии выделил из мягкого шанкра возбудителя, которого впоследствии стали называть бациллой Дюкрея-Унны-Крефтинга, а с 1921 года Haemophilus ducreyi.
Шанкроид часто сочетается с ВИЧ-инфекцией, а около 10% инфицированных мягким шанкром могут одновременно болеть сифилисом или генитальным герпесом.
Шанкроид, вызываемый бактерией Haemophilus ducreyi, наряду с вирусом герпеса простого типа (1/2), сифилисомхламидиями серотипов LLL и возбудителем донованоза является причиной язв наружных половых органов у мужчин и женщин.
Самой частой причиной образования язв этой локализации является вирус герпеса, а далее следуют сифилис и мягкий шанкр. Исследования, проведенные по изучению распространенности язв в области наружных половых органов показали, что распространенность шанкроида гораздо больше, чем это считалось.
Шанкроид является эндемичным инфекционным заболеванием для стран Африки, Юго-Западной Азии и стран Карибского бассейна. В таких странах Африка как Зимбабве, Кения и Гамбия мягкий шанкр наиболее частая причина язв гениталий. Однако усиление туристических и торговых связей ставит возможным его распространение в виде завозной инфекции за пределы эндемичных стран, что заставляют более тщательно относится к этому заболеванию. В странах Европы и других регионах мира (Великобритании, Португалии, Италии, США) регистрируются отдельные вспышки шанкроида и больше связаны с секс-туризмом.
Симптомы
Период инкубации при шанкроиде довольно короткий и занимает обычно 3-7 суток после контакта с инфицированным партнером. Как правило, после 3-х дней и до 2-х недель после контакта с больным на месте внедрения бактерии Haemophilus ducreyi формируется воспалительная папула или пустула небольшого размера. Далее в течение нескольких дней эти элементы после эрозирования трансформируются в неглубокую язву, которая затем становится глубже и очень болезненной. Обычно поражение возникает в области наружных половых органов, на лобке, области ануса и внутренних поверхностях бедер. У женщин язвы чаще локализуются в области половых губ и преддверия влагалища и влагалище. У мужчин «излюбленная» локализация - головка и тело полового члена, наружное отверстие уретры, что может приводить к развитию фимоза и парафимоза. У гомосексуалистов язвы обнаруживаются в прямой кишке и перианальной области. В складках заднего прохода язвы имеют вид радиальных трещин.
Регистрируются случаи экстрагенитальной локализации мягкого шанкроида - места входа Haemophilus ducreyi на молочных железах, слизистой оболочка ротовой полости, пальцах рук.
При осмотре чаще выявляются множественные язвы. Одиночные -регистрируются в 25% случаев. Они имеет желтовато-серую поверхность, окружены эритемой, края неровные и нечеткие, основание мягкое, запах неприятный. Мягкость язв при ощупывании и дало название – мягкий шанкр. Ткань, выстилающая дно язвы при соприкосновении легко кровоточит. При аутоинокуляции, т.е. при инфицировании от одной образовавшейся язвы симметрично образуется другая язва – «целующиеся» язвы. Обычно такие дочерние язвы мельче по размерам.
Заживление мягкого шанкра нанимает довольно долгий срок – в течение одного месяца. За это время язва очищается и заживает рубцом.
Более чем в 50% у больных (по другим данным 30-60%) в течение 1-2-х недель определяются увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы. У четверти пациентов с лимфаденитом развивается гнойный бубон (увеличенный лимфатический узел), который в ряде случаев изъязвляется с выделением гнойных масс.
Формы
Исходя из морфологической структуры мягкого шанкры, глубины поражения и клинического течения выделяют несколько атипичных разновидностей инфекции – фолликулярный, дифтероидный, гангренозный, фагеденический, серпигинозный, смешанный.
Фолликулярный - формируется при внедрении возбудителя в волосяные фолликулы и сальный железы, напоминая фолликулит.
Дифтероидный шанкроид - характеризуется зеленовато-серым налетом, фибринозного характера, при котором одновременно с Haemophilus ducreyi обнаруживаются ложнодифтерийные палочки. Течение инфекционного процесса при этой форме отличается длительным течением.
Гангренозный – наиболее тяжелый тип, протекает с проникновением язвы в глубину, достигая кавернозных тел с их возможным разрушением. Регистрируется повышение температуры, в ряде случаев развивается сепсис.
При серпигинозной форме процесс развивается по периферии язвы.
Фагеденический шанкроид – характеризуется глубоким поражением с развитием гангрены, медленным течением, обширным поражением участков кожи, вплоть до самоампутации полового члена.
Смешанный тип – возникает при одновременном инфицировании
Haemophilus ducreyi и сифилисом. Через 3-4 недели к клинике мягкого шанкра присоединяются признаки твердого шанкра.
Причины
Причиной развития шанкроида служит палочка мягкого шанкра - Haemophilus ducreyi.
Заражение происходит в основном половым путем, а также при проникновении Haemophilus ducreyi через поврежденную кожу с распространением возбудитедя по лимфатическим путям.
В основную группу риска входят люди, практикующие туристические секс-контакты в энденмичных страх по шанкроиду, моряки и военнослужащие, имеющие половые контакты с проститутками. Возможен и внеполовой путь заражения – контактно-бытовой, который реализуется при несоблюдении элементарных правил гигиены.
Методы диагностики
Диагностика шанкроида осуществляется врачом-дерматовенерологом, урологом, гинеколом, инфекционистом, на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб. Предположения о наличии симптомов инфекции или болезни в обязательном порядке подтверждается лабораторными тестами.
Важным диагностическим этапом служит тщательно собранный анамнез – посещение эндемичных районов мира по мягкому шанкру, наличие сомнительных половых контактов, практика гомосексуальных контактов, наличие больного шанкроидом в семье.
Клинически заподозрить шанкроид можно при наличии одновременно болезненной язвы/множественных язв, а также увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов. Другим критерием возможного наличия мягкого шанкра являются – отрицательные лабораторные результаты на сифилис, которые провели через неделю после появления язв.
Для подтверждения диагноза применяют следующие методы – прямая микроскопия, культивирование (посев), полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Микроскопию (бактериоскопия) для выявления H. ducreyi проводят при окрашивании по Граму или фуксином Циля экссудата и ткани краев язвы. Чувствительность данного исследования достигает только около 60%. Ввиду низкой чувствительности только одна микроскопия не принимается для доказательства наличия H. Ducreyi.
Наиболее чувствительными методами лабораторной диагностики служат микробиологический метод содержимого язв и бубонов (посев на специальные питательные среды), имеющего чувствительность около 75 % и ПЦР, при помощи которой можно выявить специфические фрагменты ДНК H. ducreyi в клиническом материале мазков из гениталий. Следует учитывать, что посев из бубонов менее чувствителен, чем посев материала взятого непосредственно из язв.
Учитывая, что основным механизмом передачи инфекции является половой путь, то одновременно проводят обследование пациентов на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Серологические реакции (выявление антител к H. ducreyi) в диагностике мягкого шанкра не применяются.
Дифференциальная диагностика мягкого шанкра обычно проводится с инфекциями, передающихся половым путем и рядом других заболеваний: герпес-инфекция; донованоз; гонорея; твердый шанкр при первичном сифилисе, который в отличие от шанкроида представляет собой безболезненное образование; язва при туберкулезе/туберкулез кожи; опухолевый процесс с формированием язвы; паховый лимфогранулематоз; острая язва Чапина-Люпшютца/псевдовенерическая язва, возникающая в результате поражения слизистой палочкой Дедерляйна и Bacillus crassus, являющихся представителями нормальной флоры влагалища, но приобретающих патогенные свойства при нарушении иммунитета.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Микроскопия мазков из язв (окраска по Граму).
- Выявление ДНК H. ducreyi (ПЦР-диагностика).
- Микробиологический метод выявления H. Ducreyi. (культивирование на шоколадном агаре).
Лечение
Для лечения мягкого шанкра разработаны три основных схемы медикаментозного лечения.
Использование 1-й схемы подразумевает назначение азитромицина или цефтриаксона. При второй схеме назначают ципрофлоксацин. Третий вариант заключается в назначении эритромицина.
Преимущества назначения азитромицина и цефтриаксона, в отличии от эритромицина и ципрофлоксацина заключаются в их однократном применении.
Ципрофлоксацин при беременности противопоказан.
В литературе описаны единичные случаи устойчивости H. Ducreyi к эритромицину и ципрофлоксацину.
Вовремя начатое лечение служит залогом выздоровления.
При наличии осложнений (фимоз, гнойный лимфаденит) может потребоваться хирургическое вмешательство. В ряде случаев, при формировании бубонов, может потребоваться дренирование регионарных лимфатических узлов.
Осложнения
Мягкий шанкр может осложняться явлениями фимоза (сужение крайней плоти и невозможность обнажить головку полового члена) и парафимоза (ущемление головки полового члена крайней плотью); образованием лимфангита. У половины инфицированных формируется односторонний лимфаденит паховых лимфатических узлов и, в ряде случаев, бедренных лимфатических узлов. У ряда пациентов формируется лимфаденит с развитием бубона, который может вскрываться и вытеканием гноя.
Профилактика
Специфическая профилактика от шанкроида - вакцинация, не разработана.
К основным мерам профилактики от мягкого шанкра относят действия, аналогичные для исключения других венерических заболеваний – исключение случайных половых связей и использование презервативов.
Советы
При посещении ряда стран, будьте осторожны в выборе половых партнеров. Применяйте средства предохранения от инфицирования.