Синдром Черджа-Стросс

Описание

Синдром Черджа-Стросс – гранулематозное-некротизирующий васкулит, протекающий с поражением сосудов мелкого и среднего размеров с вовлечением в воспаление респираторного тракта, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией. Этот синдром – одна из разновидностей системного васкулита.

Под термином «васкулит» - понимают воспаление стенок крупных, средних и небольших сосудов. При развитии воспаления в средних и мелких сосудах в патологический процесс вовлекается кожа. При генерализации (распространении) воспаления на многие сосуды говорят о системном васкулите.

Системные васкулиты представляют собой большую группу заболеваний, характеризующихся развитием воспаления в сосудистой стенке вследствие иммунных нарушений различного характера. Полагают, что в основе нарушений служит выработка иммунной системой антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА/ANCA). Они, согласно классификации и обусловливают развитие АНЦА-ассоциированных васкулитов: гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), микроскопического полиангиита и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс). Эта группа васкулитов характеризуется довольно злокачественным течением.

Синдром Черджа-Стросс (J.Churg, L.Strauss) был впервые описан в 1951 году как особая форма узелкового полиартериита и классифицировался как аллергический гранулематозный ангиит, т.е. ведущая роль по мнению исследователей в развитии этого вида васкулита принадлежит аллергическим реакциям. Ими была изучена группа больных, у которых заболевание протекало в сочетании следующих симптомов - тяжелая бронхиальная астма, лихорадка, эозинофилия (повышение количества лейкоцитов), сердечная и почечная недостаточность и периферическая нейропатия. Но, только в 1990 году данный синдром был выделен в самостоятельную нозологическую патологию.

В 1994 году было дано следующе определение синдрома Черджа-Стросс, это - «эозинофильное и гранулематозное воспаление, поражающее дыхательный тракт и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра, ассоциированный с астмой и эозинофилией».

Синдром Черджа-Стросс дебютирует неспецифическими симптомами аллергического ринита, который может осложниться полипозом носа, а уже гораздо позже появляются симптомы бронхиальной астмы.

В целом, синдром Черджа-Стросс характеризуется появлением неспецифических признаков - общее недомоганием, отсутствие аппетита, потеря веса и наличие симптомов поражения органов. Затем в клинической картине доминируют легочные проявления (70%), в виде приступов астмы. Такой же процент поражения характерен для кожи. Ранними признаками болезни являются аллергические риниты и синуситы, развиваются у 60% больных. Другим частым проявлением синдрома, регистрируемого более чем в 70% случаев, является полиневропатия (поражение периферической нервно системы). Поражение сердца регистрируется в интервале 30-50% и часто является причиной летального исхода. Поражение почек при Чарга-Стросс встречается в 20-45% случаях и характеризуются более легким течением по сравнению с гранулематозом с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и микроскопическоим полиангиитом. Поражение центральной нервной системы и желудочно-кищшечного тракта по ряду оценок выявляется в 10% поставленного диагноза.

В обще популяции частота выявляемости синдрома Черджа-Стросс колеблется от 2-4 до 6-8 случаев на 1 млн в год. Он встречается значительно реже других васкулитов, составляя около 20% среди всех васкулитов группы узелкового полиартериита. Заболевают как взрослые, так и дети, но чаще заболевают люди в 35–45 лет. По данным статистики, несколько чаще болеют мужчины, хотя в ряде исследований различия не выявлены.

50% не леченных пациентов умирают в течение трех месяцев с дебюта явлений васкулита (третий период). Пятилетняя выживаемость для этой формы васкулита составляет 60-97%.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

В течение синдрома Черджа-Стросс наблюдается периодичность смены симптомов.

Первый продромальный период, в среднем длится около 2-3 лет. Он может быть короче, занимая несколько месяцев или растягиваться до десятков лет, по некоторым данным от 30 до 50 лет, характеризуясь наличием у людей различных аллергических заболеваний. В это период регистрируются такие аллергические болезни как аллергический ринит, синусит поллиноз, бронхиальная астма, лекарственная непереносимость. Аллергический ринит может быть первым проявлением заболевания, сохраняется в течение многих лет, часто осложняется полипозом носа и рецидивирующими инфекционными синуситами.

Второй период течения синдрома Черджа-Стросс является периодом эозинофилии крови и тканей. В эту фазу у больных в периферической крови наблюдается высокая эозинофилия, а эозинофилия органов проявляется различными клиническими симптомами. Число эозинофилов повышается выше 80% от нормы. Развившийся гиперэозинофильный синдром реализуется в виде различных клинических проявлений - эозинофильная пневмония/ синдром Леффлера, эозинофильный гастроэнтерит и др.

Третий период протекает с явными клиническими признаками системного васкулита. Генерализация процесса характеризуется появлением общих симптомов в виде лихорадки, общей слабости, снижения веса, артралгий и реже артритов, болей в мышцах, кожными проявлениями, развиваются полиорганные поражения (поражение многих органов). По ряду наблюдений во время начала третьей фазы течение астмы существенно улучшается. Описаны другие случаи клинической манифестации синдрома - множественные инфаркты головного мозга, миокардит,

энтероколит с перфорацией кишки и другие появления, создающие существенные трудности в диагностике основной причины таких патологий.

При синдроме Черджа-Стросс наблюдается поражение многих органов и систем. Наиболее часто поражаются – верхние дыхательные пути (до 75%), легкие и периферическая нервная система (около 70%), кожа (более 60%), сердце (в среднем 40%), почки (20-45%), ЦНС и ЖКТ поражаются в 10% случаях.

• Верхние дыхательные пути поражаются в виде аллергического ринита, полипоза, синусита. Возможно развитие кондуктивной тугоухости, что происходит при поражении носоглотки и вовлечении в патологический процесс евстахиевой трубы.
• При поражении легочной ткани возникает эозинофильная пневмония. У 75% больных определяются мигрирующие инфильтраты или узлы без полостей распада. Поражение нижних дыхательных путей проявляется в первую очередь синдромом гиперреактивности бронхов и нередко предшествует клиническим проявлениям системного васкулита. В дебюте заболевания бронхоспазм выражен умеренно, но в дальнейшем постепенно развивается синдром бронхиальной астмы, которая отличается поздним началом, имеет тенденцию к тяжелому течению. У 30% пациентов при вовлечение плевры развивается эозинофильный плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости. Определяется умеренное увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
• Поражение кожи – одно из наиболее характерных симптомов при синдроме Черджа-Стросс. Кожные изменения не специфичны, отличаются полиморфизмом (разнообразием) и появляются в любую фазу заболевания. На коже больных можно выявить подкожные узелки, петехии, пурпуру, эритему, крапивницу, кожные некрозы, сетчатое ливедо.
• Нередко их обнаруживают в области локтевых сгибов, иногда на коже головы.
• Поражение периферических отделов нервной системы определяется у 60% больных. Это проявляется множественными мононевритами, симметричной сенсорно-моторной полинейропатией. Реже диагностируется ишемическая нейропатия зрительных и других черепно-мозговых нервов.
• Поражение центральной нервной системы регистрируется приблизительно у четверти пациентов в виде энцефалопатии, гиперкинезов, геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, развитием эписиндрома, психических расстройств.
• Поражение сердечно-сосудистой системы регистрируется у половины больных на ЭКТ. Регистрируется эозинофильный перикардит, коронариит, за счет формирования эозинофильных гранулем в миокарде развивается миокардит, при вовлечении эндокарда формируется эндокардиальный фиброз.
• Изменения в желудочно-кишечном тракте определяются в виде эозинофильного гастроэнтерита, который проявляется болями в животе, диареей, в ряде случаев возникают кровотечения. Эозинофильный гастроэнтерит может предшествовать развитию васкулита. В период развития васкулита возможно возникновение желудочно-кишечного кровотечения и перфорации стенки кишки, с последующим развитием перитонита и кишечной непроходимости.
• Почки при синдроме Черджа-Стросс поражаются в среднем у трети пациентов. У больных чаще всего диагностируется очаговый гломерулонефрит, сопровождающийся артериальной гипертензией и редко приводит к развитию хронической почечной недостаточности (только у нескольких процентов пациентов), возможно развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Почти у 50% пациентов регистрируется поражение суставов в виде полиартрита. Непрогрессирующий мигрирующих артрит поражает чаще крупные суставы.

В детском возрасте при синдроме Черджа-Стросс у детей диагностируют бронхиальную астму (90%), эозинофилию и повышение IgE в крови (100%), синусит (80%), кожные аллергические проявления (70%), реже гастроинтестинальную и сердечно-сосудистую патологию (40%), нейропатии (40%), гломерулонефрит с гематурией и протеинурией (10–20%).

Формы

Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), представляют собой группу иммуновоспалительных ревматических заболеваний, включающую -гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегненера), микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс).

Причины

Точная причина/причины развития синдрома Черджа-Стросс не установлена.

Полагают, что в основе заболевания лежит иммунное расстройство, протекающее с поражением сосудов мелкого размера. Патология относится к АНЦА-ассоциированным васкулитам, в патогенезе которых центральная роль отводится выработкой иммунной системой антинейтрофильных антител. АНЦА - гетерогенная популяция антител, реагирующих с белками/ферментами цитоплазмы нейтрофилов.

Полагают, что АНЦА-индуцированная активация нейтрофилов играет первостепенную роль в патогенезе болезни. Ряд исследователей считают, что считать, АНЦА вовлечены в патогенез васкулитов посредством взаимодействия с нейтрофилами, которые затем начинают повреждать клетки эндотелия. АНЦА способны дополнительно активировать нейтрофилы для получения активных форм кислорода и высвобождения ферментов, разрушающих структуры клеток. Это приводит к соединению нейтрофилов с эндотелием сосудов с последующим отделением и разрушением эндотелиальных клеток. ANCA-активированные нейтрофилы дополнительно продуцируют провоспалительные цитокины. Циркулирующие антитела вызывают процесс активации клеток иммунной системы, что в конечном итоге приводит к повреждению сосудов и развитием некротизирующего васкулита.

К факторам, которые могут стать триггерами в развитии связи заболевания относят - вакцинацию, проведение гипосенсибилизации, прием антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов мышьяка, хинидина, солей золота, йодидов, но роль этих препаратов точно не определена.

Методы диагностики

Диагностика эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс) проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Для диагностики этого заболевания разработаны критерии, наличие 4-х из них позволяет с высокой степенью специфичности (более 90%) установить диагноз. К этим критериям относят наличие следующих болезней/признаков:

• Бронхиальная астма;
• Эозинофилия;
• Моно- или полинейропатия;
• Рентгенологические признаки легочных инфильтратов;
• Поражение придаточных пазух (синуситы);
• Экстраваскулярная (внесосудистая) эозинофилия.

Диагноз подтверждается при морфологическом/гистологическом исследовании пораженных тканей (биопсийный материал). При данном исследовании выявляется некротизирующий васкулит, гранулематозное воспаление и тканевая эозинофилия.

Диагностическое значение имеет выявление в крови пациента антитела к цитоплазме нейтрофилов специфичных по отношению к ферменту миелопероксидазе (MPO), тогда как при гранулематозе Вегенера определяются АНЦА специфичные к ферменту протеазе-3. АНЦА-МРО обнаруживаются у 50-70% пациентов с синдромом Черджа-Стросс.

В сыворотке крови определяются увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), С-реактивного белка, иммуноглобулина Е. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз, существенное увеличение эозинофилов, ускорение СОЭ.

При рентгенограммах и КТ легких при синдроме Черджа-Стросс обнаруживаются мигрирующие/транзиторные (быстро исчезающие) легочные инфильтраты, особенно после лечения глюкокортикоидами.

При поражении центральной нервной системы при МРТ и КТ в головном мозге выявляются очаговые изменения.

При поражении почек определяются признаки гломерулонефрита с мочевым синдромом. В моче выявляется протеинурия (белок в моче) и гематурия (эритроциты в моче).

Дифференциальная диагностика эозинофильного гранулематоза с полиангиитом проводится с другими формами васкулитов, инфекционными процессами, злокачественными новообразованиями.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (выявление эозинофилии).
• Биохимический анализ крови (включая ЦИК, иммуноглобулины, СРБ).
• Выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (нРИФ) к миелопероксидазе (АНЦА-МРО).
• Общий анализ мочи.
• Морфологическое исследование тканей (биопсия).

Основные используемые инструментальные исследования

• Компьютерная томография легких и придаточных пазух.
• Риноскопия.
• Эхокардиография.

Лечение

Основная цель лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом направлена на подавление иммунопатологических реакций, лежащих в основе заболевания.

Пациентам без системных проявлений назначается преднизолон по определенной схеме.

При наличии плохого прогноза при поражении сердца, полинейропатии, гломерулонефрита, высокой активности заболевания назначается пульс-терапия метилпреднизолоном, а в дальнейшем преднизолона перорально.

При высокой степени активности болезни с глюкокортикоидами используется циклофосфамид.

При рецидивах с астмой, поражением придаточных пазух носа, развившихся на фоне лечения метотрексатом и азатиоприна, добавляют меполизумаб.

Важное место в лечении васкулитов отводят вопросам применения генно-инженерных биологических препаратов, например рутиксимаба. При рецидиве синдрома Черджа-Стросс после терапии циклофосфаном предпочтение отдают рутиксимабу – химерные моноклональные антитела к CD20 антигену, которые блокируя работу В-лимфоцитов, меняют иммунологический ответ при данном синдроме.

При тяжелом поражении почек и легочных кровотечениях дополнением к медикаментозному лечению взрослых и детей является проведение плазмафереза.

Осложнения

Летальные исходы у пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом возможны по причине легочных и кишечных кровотечений, почечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде недостаточности кровообращения и возникновения инсульта – частая причина смертельного исхода при синдроме Черджа-Стросс. Поражение желудочно-кишечного тракта может осложниться перфорацией кишечника и кишечной непроходимостью.

Профилактика

Первичной профилактики от синдрома Черджа-Стросс не существует.