Синдром Толоса-Ханта

Описание

Синдром Толоса-Ханта (болезненная офтальмоплегия, синдром верхней глазничной щели) – вариант болезненной офтальмоплегии (паралич одного или нескольких нервов, иннервирующих мышцы глаза), связанной с неспецифическим воспалением твердой мозговой оболочки в области кавернозного/пещеристого синуса или верхней глазничной щели.

Ряд исследователей полагают, что верным нужно считать, что “болезненная офтальмоплегия” и “синдром верхней глазничной щели” – скорее не синонимы, как иногда полагают, а частные случаи синдрома Толоса-Ханта.

Согласно одному из определений этой патологии - синдром Толоса-Ханта представляет местный коллагеноз головного мозга, связанный с ограниченным острым грануломатозным воспалением стенки кавернозного синуса, надкостницы верхней глазничной щели и задних отделов орбиты на одной стороне.

Синдром развивается при неспецифическом воспалительном процессе в стенках кавернозного синуса и в оболочках интракавернозной части сонной артерии. Заболевание характеризуется сочетанием дисфункции одного или нескольких краниальных нервов (глазодвигательных, первой или второй ветви тройничного нерва, зрительного нерва) с болевым синдромом различной степени выраженности в области глазницы или периорбитальной области. Эта патология проявляется поражением структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (глазничная артерия и вена, отводящий, блоковый, глазодвигательный нервы, первая ветвь тройничного нерва) и прилегающего к ней кавернозного синуса.

Кавернозный синус представляет собой анатомическое образование в твердой мозговой оболочке головного мозга, осуществляя венозный отток от мозга и глазниц. Поражение этой области связывают, помимо с развитием синдрома верхней глазничной щели/Толоса-Ханта, с другими синдромами - синдром верхушки глазной впадины (вершины орбиты) Ролле, синдромом боковой стенки пещеристой ниши Фуа, синдромом Редера и переднего рваного отверстия Бонне.

Впервые синдром описан в 1954 году испанским нейрохирургом Е. Толоса (Eduardo S. Tolosa, 1900-1981), а в 1961 году дополнен группой американских нейрохирургов под руководством Е. Ханта (William Edward Hunt, 1921-1999). В 1966 году было предложен эпоним, согласно которому патологию стали называть по фамилиям впервые описавших ее авторов.

Заболевание встречается довольно редко. К настоящему времени синдром Толоса-Ханта диагностируется с частотой составляет 1–2 случая на 1 млн населения. Синдром с равной частотой встречается у мужчин и у женщин. Синдром редко возникает в течение первых двух десятилетий жизни. Около 70% пациентов составляют лица пожилого и старческого возраста. Максимальное число случаев заболевания приходится на 40-60 лет, однако описаны случаи и у детей, но четких данных о статистики для детского возраста нет.

Клинические проявления развиваются остро или подостро после перенесенной вирусной инфекции, переохлаждения, стресса. Как правило, первым неврологическим симптомом становится боль различной интенсивности, локализующаяся ретробульбарно, в лобной, надбровной или височной областях. Спустя несколько дней присоединяются диплопия, косоглазие и ограничение подвижности глазного яблока на стороне боли. Развитие тотальной офтальмоплегии при установлении диагноза – синдром Толоса-Ханта определяется в 25% случаев и происходит при поражении всех нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель.

Красивая кожа рук: домашние маски против шелушения

Когда наступают холода, кожа рук часто шелушится и обветривается. Вернуть ей мягкость и ухоженный вид помогут домашние маски.

Симптомы

В клинической картине синдрома Толоса-Ханта доминирует болевой синдром в сочетании с глазодвигательными нарушениями. Обычно пациенты начинают жаловаться на постоянную тупую боль в области глазницы. Боль возникает резко, достигает высокой интенсивности и носит односторонний характер. Боль сопровождается диплопией, экзофтальмом, птозом. Приступы длятся от нескольких часов до одной-двух недель. Спустя несколько дней, реже одновременно, присоединяются диплопия, косоглазие и ограничение подвижности глазного яблока на стороне боли. Диплопия (двоение в глазах), связанно с парезом глазодвигательных нервов. Иногда пациенты могут отмечать нарушения зрения (при вовлечении в воспалительный процесс зрительного нерва), парестезии в области лба. Эти симптомы проявляются в различных сочетаниях и бывают разной степени выраженности.

Заболевание обычно манифестирует остро с поражения только одной половины лица. Возможно как подострое, так и хроническое течение. Для синдрома Толоса-Ханта типичным является сочетание нейропатических болей в верхней части лица и офтальмоплегии, которые развиваются одновременно либо следуют друг за другом через несколько дней или недель. Боль обычно характеризуется «жгучими» болями в области орбиты, лба или виска, интенсивность которых варьирует от слабых до резко выраженных.

При классическом течении/типичном в неврологической картине синдрома Толоса-Ханта выявляется тотальная (или наружная) офтальмоплегия, которая проявляется диплопией, птозом, отсутствием движения одного глазного яблока во все стороны, косоглазием, анизокорией (различные диаметры зрачков на левом и правом глазу), ослаблением реакции на аккомодацию и конвергенцию. Но, у половины пациентов типичная клиника поражения глазодвигательного нерва в виде расходящегося косоглазия, ограничения движения глазного яблока вверх и внутрь сопровождается не анизокорией, а, наоборот, сужением зрачка.

Типичная клиническая картина синдрома Толоса-Ханта при распространении патологического процесса в глубину орбиты (синдром «вершины глазницы Ролле») может дополняться односторонней дисфункцией зрительного нерва со снижением зрения либо субклинически, что можно выявить только с помощью зрительных вызванных потенциалов, а также вовлечением максиллярной ветви тройничного либо, а в редких случаях вовлечением лицевого нерва.

Чаще глазодвигательные нарушения представлены парциально (частично) в различных сочетаниях за счет преобладания симптомов поражения III, IV либо VI черепных нервов. При этом направление диплопии и вид косоглазия (сходящееся или расходящееся) зависят от заинтересованного III либо VI черепных нервов. Чаще наблюдается двоение при взгляде прямо, внутрь и вверх, вследствие поражения III черепного нерва. У 20% больных определяется односторонний небольшой экзофтальм и хемоз (отек конъюнктивы) одного глаза.

Важно, что другие неврологические симптомы - гипертензионные, пирамидные, мозжечковые, менингеальные, стволовые, корковые и другие, а также системные изменения с поражением кожи, слизистых, мышц, суставов, легких, почек, сердца при синдроме Толоса-Ханта не определяются.

При поражении всех нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель, развивается тотальная офтальмоплегия, что наблюдается приблизительно у четверти больных.

При неполных формах проявления синдрома, в патологический процесс в различных сочетаниях вовлекаются ветви краниальных нервов - глазодвигательных, тройничного и зрительного. В 28% случаев при синдроме Толоса-Ханта регистрируется рецидивирующее течение, когда аналогичная неврологическая симптоматика возникает вновь на той же стороне в сроки от полугода до 11 лет и реже на противоположной стороне лица.

Относительно редко – в 15% случаев диагностируются безболевые случаи синдрома, которые называют атипичными.

При повреждении симпатических волокон, проходящих через кавернозный синус, может развиваться синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз).

Формы

Исходя из клинического течения, синдром Толоса-Ханта может протекать в острой форме, подостро и в хронической форме.

Учитывая набор определяемых симптомов при синдроме Толоса-Ханта различают – классический вариант, парциально представленные нарушения (частично), атипичный вариант.

В классических вариантах, которые регистрируются в 25%случаев, неврологическую картину синдрома Толоса-Ханта дополняет с этой же стороны тотальная (или наружная) офтальмоплегия, проявляющаяся диплопией, птозом, отсутствием движения одного глазного яблока во все стороны, страбизмом (косоглазием) и другими симптомами.

Чаще при синдроме Толоса-Ханта глазодвигательные нарушения представлены парциально в различных сочетаниях за счет преобладания симптомов поражения III, IV либо VI черепных нервов.

Атипичными считают безболевые случаи, которые встречаются в 15% случаев.

Причины

Синдром Толоса-Ханта определяется поражением анатомических образований, проходящих через верхнюю глазничную щель. Через костную щель в глазницу проходят глазодвигательный (III) черепной нерв, рядом с ним первая ветвь тройничного нерва (V1), блоковый нерв (IV) и отводящий (VI). Рядом с указанными черепными нервами проходят верхняя глазничная вена, впадающая в кавернозный синус и глазничная артерия, окруженная сверху симпатическим сплетением. При морфологическом исследовании особенностью синдрома Толоса-Ханта является формирование мелких гранулем (от 1 до 6 мм в диаметре) в области наружной стенки кавернозного синуса, которые чаще вызывают сдавление указанных черепных нервов и сосудов, либо их раздражение с развитием соответствующей клинической картины.

Однако точная этиология – непосредственная причина, вызвавшая эти изменения для синдрома Толоса-Ханта, точно не установлена.

Ряд исследователей считают, что причиной этой патологии является инфекционно-аллергическое поражение твердой мозговой оболочки в области верхней глазной щели с вовлечением глазодвигательного черепного нерва, ветви тройничного нерва, блокового и отводящего нервов, а также и прилегающего к ней кавернозного синуса.

Полагают, что ведущую роль в патогенезе заболевания принадлежит аутоиммунным механизмам, а вирусная и бактериальная инфекции, стресс, гиперинсоляция могут выполнять роль пускового фактора. Отсутствуют убедительные данных о связи любых патогенных микроорганизмов с развитием данного синдрома. Однако существуют единичные работы, в которых авторы в качестве этиологического фактора развития синдрома Толоса-Ханты доказывают роль цитомегаловируса, которая, по их мнению, способствует образованию гранулем.

Считают, что патогенез синдрома Толоса-Ханта связан с развитием локального гранулематозного воспаления в области наружной стенки кавернозного синуса и инфра- или супраклиноидных отделов глазничной артерии/ветви внутренней сонной артерии, что вызывает ее сужение. Полагают, что при этом имеет значение нарушение как гуморального, так и клеточного иммунитета. Гуморальный механизм при синдроме Толоса-Ханта связан с образованием большого количества антинейтрофильных цитоплазматических антител (с-ANCA), которые направлены против ферментов протеиназы-3, миелопероксидазы и мембранного белка, связывающий эндотоксины (BPI). Предполагается, что с-ANCA активируют циркулирующие нейтрофилы к воспалительному поражению органа-мишени, которым для при данном синдроме, вероятно, является наружная стенка кавернозного синуса. Полагают, что важную роль в развитии этой патологии имеет и клеточный механизм, поскольку обнаруживается преобладание в гранулемах Т-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Хороший эффект после применения иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами дает основание полагать об аутоиммунном генеза синдрома Толоса-Ханта. Ряд авторов полагаю, что рецидивирующее течение воспалительного процесса у больной при отмене приема глюкокортикоидов подтверждает аутоиммунный характер патологического процесса при синдроме Толоса-Ханта.

Развивающееся воспаление вызывает постоянную боль в области глазницы, а затем, по мере формирования грануляций, развиваются и парезы глазодвигательных нервов III, IV и VI.

Развитие экзофтальма и хемоза связано с инфильтрацией ретробульбарной клетчатки и затруднением венозного оттока из орбиты.

Методы диагностики

Диагностика синдрома Толоса-Ханта проводится неврологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, инструментальных методов обследования.

Основу диагностики синдрома Толоса-Ханта составляет анализ неврологического статуса и выявление симптомов, указывающих на одностороннее вовлечение в патологический процесс верхней глазничной щели и (или) кавернозного синуса. Рутинные общеклинические, биохимические и иммуноферментные исследования крови при данном синдроме неинформативны.

Применяются методы нейровизуализации, осмотр нейроофтальмолога и отоневролога. Методом подтверждения наличия нарушений являются МРТ или мультиспиральная компьютерная томография.

В диагностике синдрома Толоса-Ханта применяются следующие критерии:

• Эпизоды односторонней глазничной боли в течение 8 недель при отсутствии лечения;
• Развитие парезов III, IV, VI пар черепных нервов, возникших одновременно или в течение 2 недель с момента появления боли;
• Боль уменьшается в течение 72 часов с момента начала приема стероидов;
• Другие причины болезненной офтальмоплегии исключены с помощью
• нейровизуализации.

Существуют критерии (2010 г.) согласно которым диагноз синдрма Толоса-Ханты обоснован только в случаях выявления гранулем в области наружной стенки кавернозного синуса или в проекции верхней глазничной щели при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга либо проведении трансназальной биопсии. В тоже время ряд авторов считают, что такие признаки, как выявление гранулемы наружной стенки кавернозного синуса при магнитно-резонансной томографии головного мозга либо при проведении биопсии, а также эффект от применения глюкокортикостероидов, не являются общепризнанными диагностическими критериями.

В диагностике данного синдрома полезной может быть высокоразрешающая магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (спиральная компьютерная томографии/СКТ и предпочтительнее высокопольная магнито-резонансная томографии МРТ головного мозга). На снимках могут отмечаться воспалительные изменения в кавернозном синусе и верхней глазничной щели, а наиболее типичным является обнаружение нескольких мелких очагов пониженной плотности в области наружной стенки кавернозного синуса или верхней глазничной щели. Методика МРТ позволяет обеспечить визуализацию гранулем, как патогномоничный фактор аутоиммунного поражения, на поверхности твердой мозговой оболочки, выстилающей кавернозный синус, верхней глазничной щели и входа в орбиту. МРТ позволяет идентифицировать отек тканей параселлярно и в глазничной щели, выявить набухание внутренних мышц глазного яблока и ретроорбитальной клетчатки, уточнить состояние зрительного нерва, контуры внутренней сонной артерии и ряд других изменений.

Однако эти изменения неспецифичны и нормальные снимки МРТ не исключают этот синдром.

При осмотре офтальмологом глазное дно при этой патологии чаще в норме, однако, при вовлечении зрительного нерва может наблюдаться его побледнение, которое обычно сопровождается снижением остроты зрения только одного глаза.

У некоторых пациентов обнаруживается повышение в спинномозговой жидкости ряда провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, интерлейкина 1, 6), что в определенной степени подтверждает аутоиммунный характер процесса.

Следует учитывать, что синдром Толосы-Ханта нередко имитирует клинику самых разных заболеваний, приводящих к развитию вторичного синдрома верхней глазничной щели, вызывать похожую симптоматику болезненной офтальмоплегии и с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. К таким патологиям относят - первичные или вторичные (метастатические) опухоли передней или средней черепно-мозговых ямок, сосудистые аномалии (каротидно-кавернозные соустья, внутренней сонной артерии), орбитальные миозиты, асептический тромбоз кавернозного синуса, гипертрофические базальные пахименингиты, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, идиопатические краниальные полиневропатии и др. Вторичный характер поражения верхней глазничной щели среди всех других причин развития синдрома Толоса-Ханта может составлять около 30%.

Основные используемые инструментальные исследования

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) в различных режимах.

Лечение

Лечение синдрома Толоса-Ханта заключается в назначении иммуносупрессивной терапии, характеризующейся высоким показателем регрессии симптоматики. Показана высокая эффективность глюкокортикостероидов (метилпреднизолон/метипред, преднизолон). Полагают, что их эффект заключается в торможении гранулематозного воспаления на ранней стадии, рассасывании отека и устранения сдавления кавернозного синуса, сифона внутренней сонной артерии, а также глазничной артерии и вены. Применение глюкокортикоидов часто приводит к значительному улучшению состояния и исчезновению болей с восстановлением глазодвигательных нарушений в течение 2-х – 3-х суток.

Осложнения

Прогноз при вторичном синдроме верхней глазничной щели зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения. В целом прогноз для жизни и выздоровления благоприятный. Практически у всех пациентов под влиянием лечения наступает регресс неврологической симптоматики, но не исключена возможность рецидивов. Происходящий грануломатозный процесс предполагает хроническое течение, c частым переходом в фиброзную стадию и неполным восстановлением клинических нарушений.

Профилактика

Профилактики синдрома Толоса-Ханта не существует.