Вирусный гепатит дельта

Описание

Вирусный гепатит дельта – инфекционное заболевание печени, вызванное РНК-содержащим вирусом из семейства Deltavirus. возникающее при участии вируса гепатита В. Заболевание относится к антропозоонозам (поражает только человека) и протекает с воспалительным поражением печени.

Вирус гепатита дельта был открыт в 1977 году при исследовании биоптатов печени, полученных от пациентов с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В и протекавшей со значительными поражениями печени.

По данным медицинской статистики количество людей, инфицированных вирусным гепатитом дельта, может составлять около 70 миллионов. Наибольше число случаев инфицирования связывают с употреблением наркотиков.

Вирус гепатита дельта выявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции.

Термин коинфекция подразумевает одновременное заражение вирусами гепатитов В и дельта с возможным переходом заболевания в хроническую форму. Этот вариант наблюдается у 5% пациентов. Суперинфекция - инфицирование вирусом гепатита D на фоне предшествовавшего хронического вирусного гепатита В – встречается у 70-90% больных.

Присоединение гепатита дельта у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, значительно ухудшает течение болезни.

Необходимость наличия вируса гепатита В для размножение вируса гепатита дельта объясняется тем, что эта вирусная частица является своего рода «дефектной». Для репликации (размножения) РНК вируса гепатита дельта в клетках печени человека нужен особый белок, и такой белок имеется в структуре вируса гепатита В. Этим белком является хорошо изученный белок вируса гепатита В – HBsAg (поверхностный австралийский антиген).

Вирусный гепатит дельта представлен 8 генотипами. Генотип 1 наиболее распространен в странах Европы и Северной Америке. Генотип 2 чаще выявляется на Ближнем Востоке, странах Азии и Египте. Третий генотип обычно регистрируется в Южной Америке. Четвертая разновидность встречается в Китае, Японии и Тайване. Генотипы с 5 по 8-й встречаются в странах Африки, при этом 8-й генотип несколько лет назад был обнаружен и в Бразилии.

На территории Российской Федерации доминирующим является 1-й генотип, но в Якутии преимущественно выявляется 2-й генотип.

Наиболее патогенным является 3-й генотип. Первый генотип чаще связан с более тяжелым течением заболевания, сопровождающимся прогрессированием и переходом заболевания в цирроз печени, развитием рака печени (гепатоцеллюлярная карциномы) и плохим ответом на лечение интерфероном. Для 2-го и 4-го генотипов характерно более благоприятное течение и меньшая частота формирования цирроза и рака печени.

Дисбактериоз влагалища: когда микробы «разбушевались»

Серьезной проблемой гинекологии является бактериальный вагиноз (дисбактериоз влагалища), встречающийся у многих женщин.

Симптомы

Симптомы гепатита дельта сходны с другими вирусными гепатитами, однако протекать он может в более тяжелой форме.

Инкубационный период острого гепатита дельта составляет от 3 до 7 недель и характеризуется высокой репликацией вирусных частиц. Клиническое течение во многом сходно с развитием вирусного гепатита В. Выделяют два периода – преджелтушный и желтушный.

Преджелтушный период начинается остро с недомогания, слабости, утомляемости. Его продолжительность в среднем составляет до 5 дней. Развиваются признаки интоксикации: возникают диспепсические симптомы – снижение аппетита, тошнота, рвота. Появляются боли в правом подреберье, возможны боли и ломота в крупных суставах, температура тела может подниматься до 38 С. У части пациентов на коже появляется уртикарная сыпь. На вторые или третьи сутки моча пациента становится тёмной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезенка, появляется желтушность склер и кожи. С началом желтушного периода явления интоксикации нарастают. В течение 3-4-х дней температура тела сохраняется повышенной, боли в правом подреберье приобретают постоянный характер, продолжаются боли в суставах. При объективном осмотре определяется повышение плотности печени. У многих больных (около 40%) регистрируется отечно-асцитический синдром.

У большинства пациентов болезнь заболевание имеет волнообразный характер с повторными обострениями в виде нарастания желтухи, усугублением симптомов интоксикации, развитием отечно-асцитического синдрома, одно-двухдневными волнами лихорадки с познабливанием, появлением сыпи на коже.

При благополучном течении болезни ее длительность составляет от 1,5 до 3 месяцев и в 75% случаев заканчивается выздоровлением. Формирование хронического гепатита регистрируется в 1-5% случаев.

Исходы острой формы могут быть и неблагоприятными. При прогрессировании инфекции может развиться фульминантная (быстрая бурная) форма с тяжелым течением, развитием дистрофии печени. При фульминантной форме не исключен летальный исход. Другим исходом может быть переход гепатита дельта в хроническую форму. Такой переход осложняется быстрым развитием цирроза печени.

Основным критерием для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев.

При хронической форме гепатита дельта определяются следующие клинические признаки: кожные покровы окрашены в желтый цвет, на коже видны кровоизлияния (сосудистые звездочки), отмечается хроническая боль в правом подреберье, печень и селезенка увеличены, имеет место кровоточивость десен, температура тела повышена в интервале от 37,5 до 39,0 С без признаков ОРВИ, определяются отечный синдром и асцит.

Цирроз печени при хронической формой гепатита дельта развивается в течение 1-2 лет у 15% пациентов и еще у 70% больных в течение 5-10 лет.

Формы

Формы гепатит дельта бывают острая и хроническая.

В зависимости от наличия маркеров гепатитов дельта и В, а также от выраженности репликации вирусов различают: по сыворотке крови - ко-инфекция HBV + HDV; ХГВ + суперинфекция HDV; ХГD c репликацией HDV; ХГD с репликацией HDV и HBV; цирроз печени HBV + HDV; реконвалесценция после коинфекции HBV + HDV; в ткани печени - ХГ HBV + HDV.

Причины

Причины гепатита дельта – репликация соответствующего вируса. Репликация вируса гепатита дельта начинается только после того, как вирус гепатита В инфицирует гепатоциты и запускается синтез австралийского антигена (HBsAg). Вирус гепатита дельта – дефектный РНК-вирус, требующий наличия HBsAg для сборки вириона гепатита дельта, его высвобождения и передачи.

Основная причина инфицирования гепатитом дельта - передача инфекции от больного острой или хронической формой болезни. Основные механизмы передачи инфекции – парентеральный (с кровью больного) и половой. В первом случае обычно происходит инфицирование вирусом при употреблении наркотиков и использовании одного шприца или при переливании крови от донора, инфицированного гепатитом В и дельта. Половой путь передачи более характерен для гомосексуалистов и лиц, практикующих многочисленные незащищенные половые беспорядочные связи. Возможно инфицирование ребенка от больной матери при родах.

Методы диагностики

Диагностика гепатита дельта обычно проводится врачом-инфекционистом или гастроэнтерологом. Диагностический алгоритм строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, данных клинического осмотра, лабораторных методов исследования и применения инструментальных приемов диагностики.

Из анамнеза можно выяснить наличие факторов риска – наркомания, недавние переливания крови, перенесенные операции, контакты с больными вирусным гепатитом В, беспорядочные половые связи.

Основным способом подтвердить наличие вирусного гепатита дельта является обнаружение в сыворотке пациентов серологических маркеров этой формы гепатита – антител к вирусу гепатита дельта классов IgG и IgM (anti-HDV). Абсолютное подтверждение инфицирования достигается при выявлении РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови пациента. В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят биопсию печени для последующего гистологического изучения, а также для постановки ПЦР с целью выявления РНК вируса в клетках печени.

Наличие вируса гепатита В подтверждается выявление его маркеров - HBsAg, HBeAg, НВсIgM, а также выявление ДНК гепатита В (HBV-ДНК, ПЦР).

В биохимическом анализе крови у больных с острым гепатитом дельта выявляется гипербилирубинемия (за счет прямого билирубина), повышение активности ферментов печени – АЛТ и АСТ. Моча темная, кал обесцвечивается.

Поражение печени приводит к нарушению ее белково-синтетической функции, что проявляется повышением тимоловой пробы, снижением количества альбумина и повышением содержание фракции гамма-глобулинов. Нарушение функции печени ведет к нарушению свертывающей системы крови - в коагулограмме может определяться снижение количества фибриногена, удлинение протромбинового времени, снижение количества факторов свертывания крови (II, V, VII,VIII, IX). При выраженном фиброзе печени с целью исключения развития ее гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) проводят определение в крови маркера рака - альфа-фетопротеина (АФП).

К дополнительным биохимическим методам оценки состояния печени и диагностики развивающегося фиброза относят такие тесты как – ФиброТест, ФиброМакс, СтеатоСкрин.

У многих больных с хронической формой регистрируется постоянно повышенный уровень активности АЛТ и АСТ. При этом в ПЦР определяется высокий уровень репликации вируса гепатита дельта (большое количество вирусных частиц) и низкая репликация вируса гепатита В.

При хронической форме в ряде случаев определяются аутоиммунные изменения, которые подтверждаются появлением в сыворотке крови аутоантител, включая антител к белкам печени – антинуклеарных антител (АНА), антител к гладкой мускулатуре (SMA), у 15% больных - к микросомам печени и почек (LKM3).

Для оценки состояния ткани печени и выявления возможных осложнений применяют инструментальные методы диагностики – УЗИ печени, эластографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

ФЭГДС назначают для оценки состояния пищевода, желудка и 12-и перстной кишки при осложненном течении (при наличии боли в животе, рвоты «кофейной гущей» и др.) Эластография представляет собой неинвазивный метод оценки наличия фиброза печени. КТ и МРТ с контрастным усилением дадут более четкую картину изменений в печени по сравнению с УЗИ в трудных диагностических случаях.

Радионуклидные методы (радионуклидное сканирование печени с оценкой распределения изотопов в ткани печени) могут применяться в сложных диагностических случаях (цирроз печени, гепатиты, жировой гепатоз и др.)

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови: печеночные пробы, включая определение АЛТ, АСТ, ГГТП, глутаматдегидрогеназы, ЛДГ и изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5.
• Коагулограмма.
• ПЦР с целью выявления РНК вируса гепатита дельта, HDV.
• Качественное суммарное определение антител класса IgМ к вирусу гепатита дельта (Hepatitis D Virus).
• Определение HBsAg в крови (австралийский антиген).
• Определение ДНК HBV (ДНК гепатита В)
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
• Биохимический анализ мочи.
• Качественное определение РНК вируса гепатита дельта в биоптате.
• Гистологическое исследование биопсийного материала печени.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• ФиброТест.
• ФиброМакс.
• СтеатоСкрин.
• АктиТест.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени.
• Эластография.
• КТ.
• МРТ.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Радионуклидные методы.

Лечение

Лечение гепатита дельта аналогично лечению при инфицировании вирусом гепатитом В и слагается из трех основных составляющих – противовирусная терапия, симптоматическая терапия и диетотерапия.

Основным методом лечения гепатитов является противовирусное лечение, подразумевающее применение различных форм интерферонов (интерферонотерапия). К таким препаратам относится препарат пэгинтерферон альфа-2a, представляющий собой продукт человеческого лейкоцитарного интерферона, способного подавлять репликацию вирусов.

К другим средствам относят препараты, блокирующие проникновение вирусов гепатита В и дельта в клетки печени (например, булевиртид).

Симптоматическая терапия подразумевает применение детоксицирующих и гепатопротективных средств (адеметионин, фосфолипиды, глицирризиновая кислота, орнитин и др.), а также других препаратов. Для эффективного лечения необходимо соблюдать специальную диету. Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации. При развитии холестаза и наличии болей в правом подреберье назначают спазмолитики (например, дротаверин). Наличие холестаза и гипербилирубинемия могут вызвать бактериальное инфицирование желчевыводящих путей, что может потребовать применение антибиотиков.

При выраженной декомпенсации функции печени может потребоваться трансплантация печени.

Осложнения

Осложнения гепатита дельта - острая печеночная недостаточность, цирроз печени, холецистохолангит, редко - рак печени (гепацеллюлярная карцинома).

Профилактика

Профилактика гепатита дельта – это профилактика гепатита В, поскольку для инфицирования гепатитом дельта необходимо наличие гепатита В. Поэтому к специфической профилактике данной формы гепатита можно отнести вакцинацию от гепатита В. В медицинских учреждениях необходимо правильно проводить дезинфекция инструментария, использовать одноразовые медицинские принадлежности. Необходимо тщательно проверять донорские и другие биологические материалы, использующиеся в лечении больных.

Какие вопросы следует задать врачу

По каким клиническим признакам можно отличить гепатит В без наличия вируса гепатита дельта и при их совместном инфицировании?

Нужно ли при обнаружении маркеров гепатита В проводить дополнительные исследования на маркера гепатита дельта?

Советы пациенту

Предупреждение случайных и беспорядочных половых связей, использование презервативов и борьба с наркоманией – важнейшие факторы профилактики целого ряда заболеваний, в том числе – гепатита дельта.