Застойная сердечная недостаточность
Диденко Владимир Андреевич
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Сердечная недостаточность – это комплексное нарушение гемодинамики всего организма, которое вызвано нарушением насосной функции сердца. Возникает состояние, когда сердечно-сосудистая система не может обеспечить нормальное кровообращение.
Симптомы
Для сердечной недостаточности характерна типичная клиническая картина, которая обусловлена тем, в каком из кругов кровообращения преимущественно развивается застой. Если нарушение связано с поражением левых отделов сердца и застой кровообращения развивается в малом круге, то у пациента появляются сердцебиение, утомляемость, одышка (первоначально при физической нагрузке, а затем и в покое), кашель, вплоть до кровохарканья и развития отека легких. При далеко зашедших формах отмечаются пароксизмальная (преходящая) ночная одышка, а затем и ортопноэ - одышка, при которой пациент вынужден пребывать в положении сидя. Если нарушение связано с патологией правых отделов и застой развивается преимущественно по большому кругу, идет развитие отеков, особенно нижних конечностей, увеличение печени, что, в свою очередь, вызывает нарушения во всех остальных органах. Происходит выпот жидкости в брюшную полость – асцит. В терминальной стадии развивается отек всего организма –анасарка.
К менее типичным симптомам относят ночной кашель, влажные хрипы в легких, сердцебиение, депрессию.
При объективном осмотре определяются бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность пальцев и губ), цианоз слизистых покровов, повышение центрального венозного давления в яремных венах, ритм галопа (выслушивается третий тон сердца), смещение верхушечного толчка влево, шумы в сердце, периферические отеки, влажные хрипы при аускультации легких, тахикардия, частый и иногда нерегулярный пульс, гепатомегалия (при пальпации живота печень существенно выступает из-под реберной дуги), выраженные отека, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
Сердечная недостаточность может быть как острой, развившейся вследствие внезапного нарушения сократительной функции сердца, например, при инфаркте миокарда, так и хронической, развивающейся в течение длительного периода в результате постепенного снижения насосной функции сердечной мышцы.
Формы
В нашей стране наиболее популярны две классификации хронической сердечной недостаточности:
По классификации Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (1935) выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности.
Первая стадия (скрытая) – недостаточность проявляется только при физической нагрузке в виде одышки, сердцебиения и сильной утомляемости.
Вторая стадия подразделяется на IIА и IIБ. Для IIА характерно умеренное нарушение гемодинамики с клиническими проявлениями поражения только одного из кругов кровообращения. При стадии IIБ клиническая картина нарастает, и уже отмечается симптоматика поражения обоих кругов.
Третья стадия – это тяжелая недостаточность кровообращения, характеризующаяся стойкими и необратимыми нарушениями функции органов и систем, полной утратой трудоспособности человека.
В последние десятилетия часто используется Функциональная классификация Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации. Согласно данной классификации, выделяют четыре функциональных класса (ФК) сердечной недостаточности.
При ФК I не отмечается ограничений повседневной физической активности человека. Признаки недостаточности кровообращения (одышка) появляются только при повышенных физических нагрузках.
Для ФК II характерно незначительное ограничение обычной физической активности – повседневная физическая нагрузка вызывает одышку, сильное сердцебиение и быструю утомляемость.
При ФК III отмечается существенное ограничение физической активности человека. Он чувствует себя комфортно только в покое, а уже при небольшой физической нагрузке сразу появляются выраженные одышка, сердцебиение и утомляемость.
Наконец, при ФК IV недостаточность кровообращения выражена настолько, что ее симптомы присутствуют даже в покое, резко усиливаются при малейшей физической активности, что делает человека полностью нетрудоспособным.
Причины
Причиной сердечной недостаточности могут быть перегрузка кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы), вызванная приобретенными или врожденными пороками сердца, стойкой артериальной гипертензией. Сердечная недостаточность может быть обусловлена поражением сердечной мышцы в результате ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда), воспаления (миокардит), токсического поражения (тиреотоксическое сердце, токсическая дистрофия), кардиомиопатии (поражение сердца неясной причины). Поскольку сердце выполняет функцию насоса, то при снижении данной функции кровь начинает застаиваться в венах организма. Механизм развития сердечной недостаточности и, соответственно, его клинические проявления определяются тем, по какому кругу кровообращения развивается его преимущественное нарушение.
Методы диагностики
Диагностика застойной сердечной недостаточности строится на сочетании жалоб, сбора анамнеза, данных клинического осмотра, лабораторных методов исследования и обязательного применения инструментальных приемов диагностики.
Из анамнеза можно выяснить наличие следующих заболеваний: длительная артериальная гипертония, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ), миокардит (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, риккетсиозные, токсические формы), кардиомиопатия, наличие аутоиммунных заболеваний, саркоидоза, проживание в районе, дефицитном по селену, амилоидоз (накопление в тканях специфического белка амилоида) приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки развития сердца.
Наряду с рутинными биохимическими методами обследования (кислотно-основное состояние – КОС, кардиоспецифические ферменты и белки, мочевина, креатинин) в обязательную практику при диагностике сердечной недостаточности введено определение содержания белков, синтезирующихся в левом желудочке сердца – BNP и пропептид (NT-proBNP). BNP усиливает почечный кровоток и фильтрацию, повышает выделение натрия с мочой и объем выделяемой мочи, увеличивает сердечный выброс.
Повышенный уровень натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP) и мозгового натрийуретического пептида (BNP) явно свидетельствуют о сердечной недостаточности. Считается, что большей диагностической значимостью обладает пропептид (NT-proBNP), поскольку он дольше, в отличие от BNP, циркулирует в периферической крови.
Разработан метод оценки сердечной недостаточности тяжелой степени по содержанию белка S-100A. При сердечной недостаточности тяжелой степени регистрируется снижение этого белка. Для оценки функции почек и выяснения уровня снижения клиренса креатинина при застойной сердечной недостаточности проводят пробу Реберга для определения скоростии клубочковый фильтрации почек.
Развитие генетических методов исследования позволяют выявлять риски развития сердечно-сосудистой патологии, обусловленные мутациями в генах, регулирующих различные биохимические процессы. Таких генов насчитывается более трехсот: A2ML1, AARS2, ABCA1, ABCB1, APOE, CALM, FOXP3, KCNK3, NODAL, SCO2, TBX5 и другие.
Из инструментальных методов диагностики сердечной недостаточности основная роль принадлежит электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭХОКГ). Всем пациентам для верификации диагноза – хроническая сердечная недостаточность, рекомендуется выполнение ЭХОКГ и выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS (основной комплекс на ЭКГ), наличия нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости, блокады левой ножки пучка Гиса, рубцового поражения миокарда, гипертрофии (увеличения объема) миокарда.
Наибольшую информацию дает эхокардиография, которая позволяет выявить органические изменения в сердце, повлекшие развитие сердечной недостаточности, определить основной механизм нарушения насосной функции (нарушена сократительная функция сердца или функция расслабления сердечной мышцы), а также количественно оценить степень нарушения насосной функции. В ряде случаев для установления диагноза необходимо использовать рентгенологические и томографические методы исследования.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, профиль липидов).
- Коагулограмма (включая D-димер и МНО) для определения свертываемости крови.
- Кислотно-основное равновесие (КОС).
- Проба Реберга (снижение клиренса креатинина при застойной сердечной недостаточности).
- Натрийуретический гормон (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP) или мозговой натрийуретический пептид (BNP).
Дополнительные используемые лабораторные исследования:
- Тропинины I или Т - диагностика инфаркта миокарда, маркеры повреждения сердечной мышцы.
- КФК (креатинфосфокиназа) МВ- фракция - диагностика инфаркта миокарда.
- Белок S-100A1 - снижение при сердечной недостаточности тяжелой степени).
- Генетические исследования - гены A2ML1,AARS2, ABCA1, ABCB1 , APOE, CALM, FOXP3, KCNK3, NODAL, SCO2, TBX5 и другие.
Основные используемые инструментальные исследования:
- Электрокардиография.
- Эхокардиография трехмерная (ЭхоКГ или Стресс-ЭхоКГ).
- Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование);
- Рентгенография грудной клетки;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции).
- Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования сосудов сердца (рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии – грудной жабы).
- Радиоизотопные методы (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография).
- Мультиспиральная компьютерная томография (для оценки коронарных артерий).
- Чреспищеводная эхокардиография (рекомендуется при наличии плохой визуализации у больных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, при проведении искусственной вентиляции легких).
- Катетеризация сердца (оценка функции правых и левых отделов сердца).
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
- Кардиопульмональный нагрузочный тест – метод диагностики, позволяющий провести целостную оценку кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Лечение
Лечение сердечной недостаточности направлено на устранение тех факторов, которые привели к снижению насосной функции сердечной мышцы, т.е. лечение сердечной недостаточности – это прежде всего лечение основного заболевания сердечно-сосудистой системы, включая, если это возможно, кардиохирургическое лечение. Если главной причиной развития недостаточности кровообращения является нарушение ритма (например, мерцательная аритмия), решающее значение приобретает антиаритмическая терапия. Для борьбы с застоем необходимо уменьшение объема жидкости в организме, и соответственно, уменьшение объема кровотока. С этой целью используют мочегонные препараты, эффект которых заключается в уменьшении отека, как конечностей, так и легких.
Вторыми по своей эффективности являются препараты, расширяющие периферическое сосудистое русло, снижающие сопротивление кровотоку и тем самым уменьшающие нагрузку на сердце. В настоящее время с этой целью используют препараты из групп ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, а при острой недостаточности кровообращения (при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе) – нитраты. В течение многих лет для улучшения сократительной функции сердечной мышцы применяются препараты из группы сердечных гликозидов, хотя в последние годы они стали использоваться реже. Негликозидные препараты, улучшающие сократительную функцию сердца, не нашли широкого применения в практической медицине.
В последние годы получают распространение методы аппаратного вспомогательного кровообращения (например, контрпульсация). В наиболее тяжелых случаях применяются кардиохирургические методы лечения. Наиболее радикальным из них является пересадка сердца, но используются и другие – например, кардиомиопластика, при которой сердце «заворачивается» в широчайшую мышцу спины.
Осложнения
Наиболее опасными осложнениями являются тромбоэмболия легочной артерии (закупорка сосуда кровяным сгустком), сосудов головного мозга, инфаркт, нарушения ритма, острая сердечная недостаточность, отек легких.
Профилактика
Профилактика сердечной недостаточности – это ранняя диагностика и правильное лечение лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, гипертония, пороки сердца др.).
Какие вопросы следует задать врачу
Какие обследования необходимо пройти для подтверждения диагноза?
Насколько опасна сердечная недостаточность?
Каким образом можно снизить риск возникновения долгосрочных проблем?
Советы пациенту
Профилактика включает:
- соблюдение здоровой диеты с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки,
- ограничение натрия (соли) до 1,5 г в день или менее 3/4 чайной ложки,
- занятия спортом не менее 30 минут в день 5 дней в неделю,
- контроль веса,
- управление стрессом,
- ограничение употребления алкоголя и отказ от курения.
Использованные источники
Читайте также
