Желудочно-кишечное кровотечение

Описание

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения напрямую связаны с местом расположения его источника.

Симптомы

При кровотечении из верхних отделов первыми симптомами, которые появляются у пациента, являются тошнота и рвота. Рвотные массы могут содержать как ярко-красную кровь (при кровотечении из артериальных сосудов), так и темные сгустки (в случае венозного, капиллярного или смешанного кровотечения). Содержимое желудка также может напоминать по внешнему виду кофейную гущу. Этот его специфический вид возникает, когда кровь смешивается с кислым желудочным секретом. Стул при желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов имеет темную, вплоть до чёрной, окраску, дегтеобразную консистенцию и выраженный неприятный запах («мелена»).

При наличии патологии нижних отделов, симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от характера патологического процесса. Специфическим признаком кровотечения, связанного с кишечным дивертикулом (выпячиванием стенки кишки), является появление стула типа “смородинового или вишневого желе”, при воспалительных заболеваниях кишечника больного могут беспокоить спазмы и боли в животе, диарея, ложные позывы к дефекации.

Другие симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят в большей степени от интенсивности, а не от локализации источника кровотечения. К этим симптомам относят слабость, головокружение, появление бледности кожных покровов, низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение. При сильном кровотечении, особенно из сосудов крупного диаметра, и тяжелой кровопотере возможна потеря сознания и даже летальный исход.

Если желудочно-кишечное кровотечение возникает из поверхностных повреждений слизистой, вне зависимости от локализации, то в большинстве случаев оно останавливаются самостоятельно. Объем кровопотери при этом небольшой и явные симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут отсутствовать. Такие кровотечения называют скрытыми. Если скрытые кровотечения повторяются, у больного могут появиться признаки железодефицитной анемии (снижение уровня белка гемоглобина и клеток крови эритроцитов): общая слабость, быстрая утомляемость при малейшей физической нагрузке, нарастающая бледность кожи. Больного могут также беспокоить головная боль, бессонница, при длительном течении заболевания может появиться одышка.

Как летом избежать солнечных ожогов?

Солнечные ожоги – извечная летняя проблема. Можно ли избежать сожженных плеч и получить при этом красивый и ровный загар?

Формы

Выделение различных форм желудочно-кишечного кровотечения имеет большое значение, прежде всего, для определения диагностической тактики, а также объема и интенсивности проводимой терапии. В зависимости от того, какой тип сосудов явился источником, кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и смешанным.

По локализации выделяют кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение из нижних отделов кишечника. К верхним отделам относят пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, к нижним – тонкую кишку и толстую кишку.

По характеру кровотечение может быть острым и хроническим (скрытым). По интенсивности выделяю интенсивное и не интенсивное кровотечение, а по степени тяжести – легкое, средней тяжести и тяжелое кровотечение.

Причины

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются язвы или острые эрозии желудка или 12-перстной кишки. Эти кровотечения называют язвенными. Кровотечение может также быть вызвано варикозно-расширенными венами пищевода при синдроме портальной гипертензии (повышение давления в системе вен печени, которое в большинстве случаев развивается на фоне цирроза печени – хронического заболевания печени, сопровождающегося необратимым замещением ткани печени фиброзной соединительной тканью), разрывами слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе, острыми язвами на фоне приема нестероидных противовоспалительных или гормональных препаратов (например, у больных, получающих постоянное лечение по поводу хронических заболеваний суставов и соединительной ткани).

Кровотечение из нижних отделов может быть связано с дивертикулезом кишечника, опухолями и полипами толстой кишки, инфекционными колитами, болезнью Крона (воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта), геморроем и анальной трещиной. Желудочно-кишечное кровотечение нередко происходит на фоне заболеваний крови – гемофилии (нарушение свертываемости крови), геморрагических васкулитов, тромбоцитопенической пурпуры (воспалительные заболевания стенок сосудов) или опухолей кровеносных сосудов – гемангиом. Безусловно, это значительно влияет на тяжесть состояния больных и требует лечения в специализированных стационарах, а не в отделениях общехирургического профиля.

Методы диагностики

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения основана на жалобах, сборе анамнеза, данных клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из анамнеза можно выяснить наличие опухолевого процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) , дивертикулов, язвенной болезни, инфекционных заболеваний (дизентерия и другие), геморроя, анальной трещины, гельминтозов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

Основной метод диагностики кровотечения из верхних отделов ЖКТ – эзофагогастродуоденоскопия с использованием гибкой фиброволоконной оптики. При кровотечении из нижних отделов кишечника больным выполняют колоноскопию. В некоторых случаях могут быть назначены ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия (метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём регистрации испускаемого ими излучения).

Самыми сложными с точки зрения диагностики являются кровотечения при локализации источника в тонкой кишке. Этот отдел кишечника недоступен для осмотра ни при гастродуоденоскопии, ни при колоноскопии. Единственной возможностью для исследования данного органа в настоящее время является применение эндоскопической капсулы (капсульная эндоскопия). Данное устройство имеет небольшие размеры, его вес не превышает 4 г, но благодаря оснащению капсулы цветной камерой, источником света и устройством, передающим изображение, которые работают от батареи, возможно получить высококачественное изображение всего пищеварительного канала.

Обязательно проводится определение гемоглобина, гематокрита и количества форменных элементов крови. Для оценки выраженности нарушений, вызванных кровопотерей, исследуют показатели свертывания крови, кислотно-щелочного состояния и газы крови.

Если заподозрено скрытое кровотечение, проводят анализ кала на скрытую кровь. Среди методов лабораторной диагностики наибольшую значимость приобретают методы, основанные на выявлении гемоглобина в кале. При небольших кровотечениях (скрытых) наличие крови в каловых массах обнаружить глазом практически невозможно.

Рутинные методы определения скрытой крови в кале: гваяковая (метод обнаружения крови в объекте, основанный на появлении синего окрашивания при взаимодействии раствора перекиси водорода со спиртовым раствором гваяковой смолы в присутствии кровяных пигментов) и бензидиновая пробы (при наличии крови происходит яркое синее или зеленое окрашивание). Методы имеют недостатки из-за недостаточной специфичности, поскольку химические реагенты, входящие в их состав, вступают во взаимодействие с фрагментами гемоглобина животного происхождения, поступающими с пищей, а также дают реакцию после употребления ряда продуктов (редис, хрен и с многими другими химическими веществами).

В настоящее время разработан специфический тест для обнаружения гемоглобина человека в кале – иммунохимический метод (Fecal occult blood test; FOB Gold), который используется в диагностике скрытых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Иммунохимический метод выявляет гемоглобин человека при помощи антител (защитных белков), полученных именно на человеческий гемоглобин, что делает этот метод высокоспецифичным и позволяет избежать ложноположительных результатов. В этом его преимущество перед старыми химическими методами.

Наиболее четкие результаты иммунохимическим методом можно получить при кровотечениях в нижних отделах ЖКТ (ободочной и прямой кишки), поскольку молекула гемоглобина претерпевает изменения при переваривании пищи. Поэтому для повышения качества диагностики тест рекомендуется проводить в комбинации с «Исследование кал на скрытую кровь, бензидиновая проба». При получении положительных результатов теста для выявления причин кровотечения проводят инструментальные обследования (колоноскопия, фиброгастроскопия).

Широко применяется экспресс-тест для качественного обнаружения гемоглобина (Hb) и гемоглобин-гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp) в кале, используемый для скрининга предраковых заболеваний и рака толстой кишки. Метод основан на том, что образующиеся комплексы гемоглобина с гаптоглобином дольше сохраняются в желудочно-кишечном тракте, что повышает чувствительность теста.

В клиническом анализе крови и биохимическом анализе возможны признаки анемии, а также изменения, характерные для основного и сопутствующих заболеваний.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Бензидиновая проба в кале, гваяковая проба в кале (тесты на скрытую кровь).
• Иммунохимический метод обнаружение гемоглобина человека в кале.
• Скрытая кровь в кале, обнаружения гемоглобина (Hb) и гемоглобин-гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Колоноскопия.
• Рентгенография желудка, пищевода.
• Ангиография брыжеечных артерий (метод контрастного исследования кровеносных сосудов).
• Сцинтиграфия (метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения, путём регистрации испускаемого ими излучения) ЖКТ (пищевода, желудка, кишечника).
• Мультиспиральная томография (МСКТ).
• Эзофагоскопия.
• Ректороманоскопия (метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки).
• Капсульная эндоскопия.

Лечение

Лечение желудочно-кишечного кровотечения любой локализации включает комплекс мероприятий, которые направлены на установление источника кровотечения, максимально эффективную остановку кровотечения и профилактику его возобновления. Профилактика повторного кровотечения включает, прежде всего, лечение заболевания пищеварительного тракта, которое осложнилось кровотечением.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения может быть консервативным (создание гипотермии (понижения температуры), например, промывание желудка ледяными растворами, введение препаратов, блокирующих кислотную продукцию, проведение местной или системной гемостатической терапии), выполняться с помощью лечебной эндоскопии или потребовать различных видов хирургических вмешательств.

Золотым стандартом в лечении кровотечений является эндоскопический гемостаз, который может выполняться с использованием термических (электро- или лазерная коагуляция), механических (наложение шва или специальной титановой клеммы на кровоточащий сосуд) и инъекционные (место кровотечения орошают или обкалывают специальными склерозантами, алкоголем или заклеивают с помощью фибринового или цианакрилатного клея, укладывают кровоостанавливающие коллагеновые губки).

Тяжелая степень кровопотери может потребовать проведения инфузионно-трансфузионной терапии или гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы или крови).

Осложнения

Основным осложнением, которое может развиться после кровотечения, как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, является острая постгеморрагическая анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) разной степени тяжести.

Профилактика

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения включает ряд мер. Поскольку желудочно-кишечное кровотечение не является самостоятельной патологией, а представляет собой грозное осложнение различных заболеваний пищеварительного тракта, основным методом его профилактики является лечение любого заболевания, потенциально способного осложниться кровотечением. После 45 лет в рамках диспансерного обследования показано регулярное выполнение анализа кала на скрытую кровь. Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько опасно для жизни желудочно-кишечное кровотечение?

Что можно сделать, чтобы остановить кровотечение?

Как можно снизить вероятность повторного возникновения кровотечения?

Советы пациенту

Кровотечение представляет собой опасную для жизни ситуацию. Самое основное, что нужно сделать – это немедленно обратиться за медицинской помощью.