Бактериурия — наличие бактерий в моче. Фактически, сам термин подразумевает лабораторный показатель, на основании которого судят о возможном инфицировании одного или нескольких отделов мочеполовых путей. При этом бактерии, как правило, не только обнаруживаются в моче, но и способны размножаться.
Человек служит средой для обитания большого числа различных микроорганизмов и, в значительной мере, это комменсалы, т.е. присущие для человека, когда один вид находится в симбиозе с другим видом. Но, при влиянии каких-либо негативных факторов, например, ослаблении иммунитета, повреждении слизистых, происходит неконтролируемый рост собственной микрофлоры и нарушение сопротивляемости патогенной флоре, поступающей извне.
В норме моча стерильна (при взятии образцов мочи катетером или путем надлобковой пункции мочевого пузыря). При инфекционном поражении различных отделов мочевыводящих путей — почек, мочевого пузыря, уретры бактерии определяются в моче и тогда говорят о бактериурии.
В отечественных рекомендациях дано следующее определение: «Бактериурия — присутствие бактерий в моче (более 105 КОЕ/колонеобразующая единица в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря. Это означает, что из 1 мл мочи после посева на среды образуется 100000 колоний бактерий.
Иными словами, когда говорят о бактериурии, то подразумевают инфицировании мочеполовых путей, включая почки с развитием специфической клинической картины заболевания.
Инфекции мочевыводящих путей это часто встречающийся синдром в популяции, который включает в себя инфекции верхних и нижних отделов мочевого тракта, протекающих с определенными клиническими симптомами, таких как воспаление лоханок почки (пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит), уретры и бессимптомную бактериурию.
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Под бессимптомной бактериурией понимают наличие бактерий в моче, которые обнаруживаются при рутинном микроскопическом исследовании мочи или при обнаружении бактерий выше установленного предела, а также при посеве мочи на специальные среды при отсутствии клинических симптомов поражения мочевыделительного тракта.
По данным медицинской статистики на территории России поражение мочевых путей различной локализации может составлять 1 тыс случаев на 100 тыс населения, а 20% женщин в мировой медицинской практике хотя бы один раз страдали от этой патологии.
Ежегодно в РФ регистрируется около 1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита , при этом распространенность затрагивает 1% всего населения. Заболеваемость пиелонефритом в детском возрасте в среднем составляет 17,3 случаев на 1 000, у взрослых — 1,14 на 1 тыс. Еще большее число признаков пиелонефрита обнаруживается посмертно при проведении аутопсии. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин в любом возрасте,
девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков. Женщины в силу анатомического строения мочеполовой системы болеют чаще мужчин в любом возрасте, но при достижении пожилого возраста при наличии заболеваний предстательной железы заболеваемость сравнима с уровнем у женщин.
Считается, что практически 30% взрослых в России, хотя бы раз в жизни имели признаки острого цистита. В среднем ежегодно выявляется около 30 млн эпизодов развития острого цистита. Чаще данной патологией страдают женщины — около трети женщин в возрасте 20-40 лет в течение одного года имеют один эпизод цистита. Риск инфицирования возрастает с началом полой жизни. Девочки в период до полового созревания заболевают редко, а после 17 лет происходит резкий рост заболеваемости.
Симптомы
Среди инфекций мочевыводящих путей выделяют поражение верхнего мочевыводящего отдела — инфекции почек или почечных лоханок и поражение нижнего отдела мочевыводящего тракта — мочевого пузыря, уретры и предстательной железы.
Инфекционный процесс может затронуть все отделы мочевых путей или локализоваться в каком-то одном органе.
В целом, для них характерно наличие общих симптомов раздражения — болевые ощущения, признаки дизурии (частые и болезненные мочеиспускания). Повышение температуры боль в области поясницы, скорее всего, указывает на патологический процесс верхних отделов.
Однако, инфекционный процесс при поражении верхнего или нижнего мочеиспускательного тракта протекает с характерными признаками.
При пиелонефрите регистрируется характерная триада симптомов: боль, повышение температуры и дизурия. Боль, как правило, определяется в пояснице или подреберье. Больные при остром пиелонефрите предъявляют жалобы также на общую интоксикацию — недомогание, озноб, головную боль, потливость, возникает тошнота и рвота. У 15 % больных определяется микро- или макрогематурия. При тяжелом развитии инфекционного процесса может развиться уросепсис — сепсис, когда источником микроорганизмов служит очаг, локализованный в мочеполовой системе или в половых органах. В 20% случаев при остром пиелонефрите определяется бактериемия.
При остром цистите происходит бактериальное поражение клеток поверхностного слоя мочевого пузыря и уретры. Пациенты предъявляют жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание, недержание мочи, позывы к мочеиспусканию, у 10% пациентов боль в нижней части живота и в надлобковой области, увеличивается выделение мочи в ночное время (никтурия), слабость. Температура тела может повышаться до 400С. В большинстве случаев определяется терминальная гематурия (кровь в моче), но у женщин возможна и тотальная гематурия. Моча мутная и имеет неприятный запах.
Бессимптомная форма бактериурии отличается отсутствием жалоб, протекает с отсутствием каких либо признаков и выявляется случайно или при проведении исследований, проводимых по другим поводам.
Уретральный синдром у пациентов с инфекций мочевыводящих путей обычно протекает с преобладанием лихорадки и напоминает цистит. Он характеризуется дизурией, пиурией и поллакиурией (частое мочеиспускание). Его диагностируют почти у 50% женщин с болезненным мочеиспусканием.
Следует сказать, что бактериурия одно из частых иногда неизбежных осложнений длительной постановки катетера в мочевой пузырь. Даже при правильном и асептичном установлении катетера в течение 2-х недель часто появляются признаки воспалительного процесса, вызванного бактериями с развитием бактериурии.
Развитие простатита во многих случаях ассоциировано с инфекцией мочевых путей. У половины мужчин при рецидивах инфекции мочевыводящих путей выявляются симптомы простатита. При острой и хронической форме простатита ведущими жалобами являются симптом раздражении при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, боль в паху, промежности и пояснице.
Бессимптомная бактериурия (асимптоматическая бактериурия) — не угрожающая жизни инфекция, это своего рода проявление комменсализма. Более того в последние годы обсуждается не только безвредность, но и возможная протективная/защитная роль бессимптомной бактериурии. Например, были изучены возможные механизмы защитного действия некоторых штаммов эшерихий (E. coli 83972) для профилактики инфекции мочевых путей - конкуренция с уропатогенными штаммами за питательные вещества и участки для адгезии, продукция бактериоцинов и предотвращение образования биопленки. Распространенность бессимптомной бактериурии довольно значительна у женщин - около 10% , включая беременных и относительно небольшая у мужчин (около 0,5%).
Инфекционные заболевание протекающие с болезненным мочеиспусканием передающиеся половым путем (гонорея, герпес, хламидиоз), вагинит кандидозной и трихомонадной этиологии часть специалистов не относятся к инфекциям мочевых путей.
Формы
Существует несколько вариантов классификации инфекций мочевых путей.
Классификация проводится исходя из следующих основных характеристик: 1. Инфекция верхних мочеполовых путей (пиелонефрит, паранефрит, абсцесс почек); 2. Поражение нижних мочевых путей (цистит, уретрит, простатит); 3. Первичные инфекции верхних и нижних мочеполовых путей; 4. Вторичные инфекции, возникающие на фоне других патологий/состояний — наличие камней в мочевых путях, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, хирургическое манипуляции на мочевыводящих органах, беременность, аномалии развития и др.; 5. Уретральный синдром (дизурия, жжение, боли, дискомфорт при мочеиспускании, воспалительные изменения на слизистой без видимого инфекционного поражения) при наличии бактерий менее 105 в 1 мл мочи; 6. По наличию осложнений выделяют — неосложненные и осложненные инфекций мочевых путей (острая почечная недостаточность, уросепсис, абсцесс, паранефрит, развитие шока); 7. По течению инфекционного процесса — острая форма (возникшая впервые, рецидив); хроническая (ремиссия или обострение); бессимптомная бактериурия — наличие бактерий в средней порции мочи более 105 в 1 мл при отсутствии симптомов инфекции мочевого тракта.
Причины
Основным возбудителем инфекций мочеполового тракта, включая беременных является кишечная палочка (Escherichia coli). Как причина первичного инфицирования она выявляется в моче в 80%-90% случаев, а при вторичной — в трети случаев. Основной источник этих микроорганизмов — толстый кишечник человека.
Существенно реже при первичной инфекции в моче в 2-5% случаях обнаруживаются клебсиеллы (Klebsiella spp.), энтеробактерии (Enterobacter spp.), протей (Proteus протей), стафилококк эпидермальный — второй по частоте агент, вызывающий инфекцию мочевых путей у женщин (10-15%) и другие микробы, попадающие в мочевые пути через уретру. Наиболее частыми микроорганизмами при вторичной инфекции являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa ) и дрожжеподобные грибы рода кандида (Candida spp). При гематогенном проникновении микробов в почку причиной инфекции мочевых путей чаще являются золотистый стафилококк или грибы рода кандида.
Основной путь проникновения микроорганизмов в мочевые пути - восходящий через уретру (уриногенный) и в редких случаях — гематогенный.
К факторам, способствующим развитию инфекции относят - переохлаждение; половой акт; нарушения уродинамики при органических заболеваниях мочевых путей (мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, дисплазии почек); дисфункции работы мочевых путей (дискинезии — рефлюксная, гипотоническая); нарушение иммунитета и наличие системных заболеваний — сахарный диабет, СПИД; неадекватное и длительное применение антибиотиков.
Методы диагностики
Диагностика инфекций мочевых путей проводится врачом-урологом, гинекологом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных методов диагностики и дополняется методами инструментальной диагностики.
Для выставления предварительного диагноза женщинам необходима консультация гинеколога, мужчинам проводят исследование простаты.
Эталонным методом выявления бактерий в моче является посев мочи на среды с определением чувствительности к антимикробным препаратам, что необходимо для назначения целенаправленной терапии. Следует сказать, что бактерии могут попадать (контаминировать) в образцы мочи при несоблюдении правил ее забора для исследований. Принято считать, что критерием бактериурии у мужчин является концентрация бактерий более 105 в 1 мл мочи. У женщин, как показано в ряде исследований, даже концентрация бактерий 102-104 на 1 мл мочи выявляется при клинической картине острой инфекции нижних мочевых путей и пиелонефрита. Для исследований берут мочу средней порции, но в некоторых случаях (например, невозможность получения мочи при мочеиспускании) прибегают к катетеризации мочевого пузыря и при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря.
При визуальном осмотре образцов мочи определяется мутность и неприятный запах.
При микроскопии мочи при помощи светового микроскопа обнаруживается лейкоцитурия при всех локализациях инфекции, а лейкоцитарные цилиндры обнаруживаются при пиелонефрите. Следует учитывать, что появление лейкоцитов в моче может быть лабораторным симптомов других заболеваний мочевых путей — мочекаменная болезнь, туберкулез, нефрит. Микрогематурия определяется в 50% случаев инфекционного процесса мочевых путей.
Из биохимических тестов, подтверждающих наличие бактерий в моче, широко применяется экспресс-тест на нитриты, которые образуются в процессе жизнедеятельности многих микроорганизмов. Однако этот тест непригоден для выявления бактерий рода Pseudomonas и грамположительных микроорганизмов.
Бессимптомная бактериурия определяется при обнаружении бактерий в моче более105 КОЕ в 1 мл или при бактериурии, установленной при микроскопии, но без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.
Чувствительными методами обследования верхних и нижних мочевыводящих путей являются визуализирующие технологии — ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорная рентгенография области живота, компьютерная томография (КТ) с контрастированием, экскреторная урография. Данные методы позволяют оценить состояние почечно-лоханочной системы почек, выявить наличие абсцесса почек, новообразований (опухоли, кисты), признаки паранефрита, состояние мочеточников.
Основные используемые лабораторные исследования
- Общий анализ мочи (включая микроскопическое исследование).
- Экспресс-анализ для определения нитритов в моче.
- Биохимическое исследование мочи (белок, рН).
- Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
Основные используемые инструментальные исследования
- УЗИ почек.
- Компьютерная томография (КТ).
- Экскреторная урография.
- Обзорная рентгенография (область живота).
Лечение
Основным методом лечения инфекции мочевыводящих путей является антибактериальная терапия.
При инфекции нижних мочевыводящих путей (впервые возникшим первичным острым циститом) назначают внутрь однократно или короткие курсы триметоприма, амоксициллина, доксициклина, гентамицина, ципрофлоксацина.
При остром пиелонефрите назначают 2-х недельный курс парентеральный антибиотиков — норфлоксацин, ципрофлоксацин, триметоприм, амоксициллин, цефтриаксон.
При рецидиве инфекции назначают антибиотикотепрапию по аналогичной схеме как при впервые возникшей инфекции.
Лечение бессимптомной бактериурии начинают при появлении клинических симптомов.
Угрожающее жизни состояние — уросепсис, лечится внутривенным введением антибиотиков до нормализации температуры с последующим переходом с приемом внутрь.
Осложнения
У женщин острый цистит обычно протекает без осложнений и без рецидивов, но при отсутствии лечения и часто во время беременности возможно развитие пиелонефрита.
При тяжелом развитии инфекционного процесса и отсутствии своевременного лечения может развиться уросепсис - сепсис, когда источником бактерий являются какие-либо отделы мочевыводящей системы. Тяжелым осложнением острого пиелонефрита является некроз почечных сосочков, формирование абсцесса, воспаление околопочечной жировой клетчатки (паранефрит, развитие острой почечной недостаточности, протекающей с олигурией (уменьшение количества выделяемой мочи) вплоть до анурии (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
Самые негативные последствия наступают при гнойных осложнениях инфекционного процесса. Смертельный исход наблюдается при развитии сепсиса, гнойного пиелонефрита, от сердечно-сосудистых осложнений при развитии хронического тубулоинтерстициального нефрита и хронической болезни почек.
Профилактика
Профилактика инфекции мочевых путей складывается из 2-х этапов — первичная и вторичная профилактика.
В первичной относят - соблюдение правил личной гигиены; санация первичных очагов инфекции; исключить переохлаждения;
увеличение суточного диуреза (употребление некалорийной жидкости более 2 л/сутки) и своевременное опорожнение мочевого пузыря; своевременное лечение системных заболеваний (сахарного диабета, нарушений иммунитета и других патологий).
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов или новой инфекции мочевых путей протекающей с явными симптомами. У женщин с рецидивирующим неосложненным острым циститом возможно постоянное или посткоитальное применение антибактериального препарата в низких дозах.
Женщинам в пери- и постменопаузе с целью профилактики рецидивов цистита рекомендуется применение эстрогенов. Это объясняется тем, что рецидивы инфекции нижних мочевых путей могут развиваться на фоне
атрофических изменений эпителия мочевого пузыря, обусловленных дефицитом эстрогенов в организме, а эстрогены стимулируют регенерацию слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий влагалища, снижая, таким образом, риск развития рецидива инфекции.
Вопрос к врачу
По каким признакам можно приблизительно сказать в каком участке мочевыводящих путей произошло инфицирование?
Советы
Не занимайтесь самолечением. При появлении дискомфорта при мочеиспускании (жжение, небольшая боль, частые позывы к мочеиспусканию, затруднение мочеиспускания) обратитесь к врачу.
