Варфарин натрия клеарат — это пероральный антикоагулянт для уменьшения риска образования тромбов, тромбоза глубоких вен и инсульта у людей с протезами сердечных клапанов, фибрилляцией предсердий, а также после травм и обширных операций. Он принадлежит к группе препаратов, называемых кумаринами, и используется в основном у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Действие препаратов с активным веществом варфарин натрия заключается в блокировании действия витамина К, вызывающего ингибирование факторов свертывания крови, и гормона остеокальцина, который способствует образованию костей. Это нужное и полезное лекарство, присутствующее на рынке под различными названиями. Однако уже почти 100 лет известно, что кумарины способны вызвать особую болезнь: фетальный варфариновый синдром у ребёнка, если эти антикоагулянты принимает беременная. Что это за патология?
Фетальный варфариновый синдром: чем опасны антикоагулянты при беременности?
Фетальный варфариновый синдром — патология, возникающая у плода, если мать во время беременности принимала препараты кумариновой группы с действующим веществом варфарина натрия клеарат.
Варфарин натрия клеарат считается тератогенным соединением. Он вызывает врождённые пороки развития у плода, поскольку может передаваться от матери к ребёнку и влиять на его развитие во время беременности.
Ингибирование (подавление) факторов свертывания крови может вызвать внутреннее кровотечение плода, а ингибирование остеокальцина приводит к замедлению роста костей.
Помимо врождённых дефектов, этот антикоагулянт может вызвать самопроизвольный аборт или мертворождение. По этой причине препараты кумариновой группы противопоказаны во время беременности.
Тератогенное действие кумариновых антикоагулянтов проявляется преимущественно в первые три месяца беременности, и пороки развития весьма специфичны.
Варфарин натрия — не единственное активное вещество, которое разжижает кровь и тем самым способно навредить плоду. В группу антикоагулянтов, а также лекарств, способных спровоцировать кровотечения, входит множество препаратов.
Другими антикоагулянтами, которые могут нанести вред ребёнку, если мать использует их во время беременности, являются: пероральные антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота) и лекарства, блокирующие выработку витамина К.
Считается, что тератогенное действие этих антикоагулянтов обусловлено кровоизлияниями, особенно в костях, или прямым воздействием препарата на ткани, или дефицитом витамина К в организме (витамин К способствует свертыванию крови).
Не все женщины, принимающие препараты для разжижения крови в первом триместре беременности, сталкиваются с проблемой фетального варфаринового синдрома. Исследования показывают, что только у половины матерей, принимавших антикоагулянты кумариновой группы в первом триместре беременности, дети серьёзно пострадали. Синдром при этом может развиваться с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.
Симптомы и признаки фетального варфаринового синдрома
Ключевые симптомы, видимые при рождении, различаются среди детей, подвергшихся воздействию данного антикоагулянта внутриутробно. Различия появляются из-за таких факторов, как:
- Доза: тяжесть и появление симптомов зависят от дозы препаратов. Более высокие дозы (>5 мг варфарина натрия в день), как выяснили в исследовании учёные Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental EPE в Португалии, с большей вероятностью вызовут заметные дефекты.
- Период беременности, в течение которого применяется препарат, может влиять на категорию развивающихся дефектов. Варфарин натрия клеарат, принимаемый в первые 12 недель беременности, с большей вероятностью вызывает физические отклонения, тогда как по данным работы учёных Университета Калифорнии, курс препарата во втором и третьем триместре обычно вызывает нарушения центральной нервной системы.
В чём проявляется фетальный синдром при приёме антикоагулянтов во время беременности?
- Черты лица
У детей с фетальным варфариновым синдромом наблюдаются многочисленные аномалии носа и горла, соответствующие аномальному росту костей и хрящей. У детей также может быть вдавленная переносица, истончённая или отсутствующая носовая перегородка, сужение дыхательных путей в задней части носовой полости, расщелина губы и большие мягкие образования в гортани.
Эти дефекты лица и сужение дыхательных путей часто приводят к расстройству дыхания, шумному дыханию, а позже и к дефектам речи.
Узкие дыхательные пути часто расширяются с возрастом и облегчают дыхание. Проблемы с зубами также наблюдаются при аномально больших зубных зачатках и задержке прорезывания молочных зубов.
Кумариновые антикоагулянты также влияют на формирование глаза. Может развиваться микрофтальмия: аномально маленькие и широко расставленные глаза, косоглазие. Косоглазие в целом является частым признаком фетального варфаринового синдрома. Также наблюдалось появление слёзного протока, выступающего латерально к глазу.
- Особенности тела
При варфариновом синдроме плода часто наблюдаются аномалии скелета всего тела: непропорционально короткие конечности, брахидактилия (избыточное количество пальцев), короткие пальцы рук и ног, короткая шея, короткое туловище, аномальное искривление позвоночника, пороки развития суставов. Аномалии грудной клетки: запавшая грудина является сразу узнаваемым признаком синдрома.
Врождённые пороки сердца, такие как истончение межпредсердной перегородки, коарктация аорты, открытый артериальный проток; соединение легочной артерии и аорты. Также из-за приёма данной группы антикоагулянтов отмечается развитие Situs Inversus Totalis: полное зеркальное отражение органов.
- Центральная нервная система
Синдром фетального варфарина может вызвать микроцефалию с таким набором, как аномально маленькая голова, гидроцефалия и агенезия мозолистого тела. Эти дефекты способствуют появлению значительной умственной отсталости.
У детей часто наблюдается гипотония, или отсутствие мышечного тонуса. Атрофия зрительного нерва также может стать причиной слепоты.
Более серьёзные симптомы, такие как тяжелая умственная отсталость, слепота и глухота, возникают чаще при применении варфарина во всех трёх триместрах беременности.
- Физиологические параметры
Подавление свертывания крови и, как следствие, внутреннее кровотечение может привести к уменьшению количества эритроцитов в кровотоке и низкому кровяному давлению у новорожденных с фетальным варфариновым синдромом.
Низкий уровень гемоглобина может привести к частичному кислородному голоданию, высокому уровню молочной кислоты в кровотоке и ацидозу. Часто наблюдается длительное выделение жидкости из отрезанной культи пуповины.
Значительная часть беременностей у женщин, принимающих антикоагулянты, заканчивается самопроизвольными абортами или мёртворождением.
Почему применяют варфарин при беременности?
Фетальный варфариновый синдром доказано возникает у детей, чьи матери принимали варфарина натрия клеарат во время беременности. Поскольку тератогенное действие соединения хорошо известно, препарат редко назначают беременным женщинам. Однако для некоторых беременных риски, связанные с прекращением приёма антикоагулянтов, могут перевешивать риск эмбриопатии.
Люди с протезами клапанов сердца подвергаются особенно высокому риску образования тромбов из-за неорганической поверхности и турбулентного кровотока, создаваемого механическим протезом.
Риск образования тромбов ещё больше увеличивается из-за генерализованной гиперкоагуляции, поскольку во время беременности увеличивается концентрация факторов свертывания крови.
Эта повышенная вероятность образования тромбов приводит к высокому риску потенциально смертельной лёгочной или системной эмболии, при которой прекращается приток крови и кислорода к критически важным органам.
Таким образом, некоторые пациентки могут вынужденно продолжать приём антикоагулянтов на протяжении всей беременности, несмотря на риски для развивающегося плода.
Лечение детей с синдромом
Большинство детей с такими проблемами погибают внутриутробно, а у остальных возникают серьёзные проблемы, главным образом обусловленные деформациями костей.
- В дополнение к дозе витамина К после рождения дети, рождённые с синдромом, получают дополнительные его дозы внутримышечно, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение.
- Свежезамороженную плазму вводят для повышения концентрации активных факторов свертывания крови. Если у ребёнка анемия из-за наружного или внутриутробного кровотечения, ему вводят концентрированные эритроциты для восстановления способности крови переносить кислород.
- Хирургические вмешательства могут быть выполнены для улучшения функциональности и коррекции косметических отклонений. Ринопластика используется для восстановления нормального внешнего вида и функции носа. Операция на сердце также может потребоваться для закрытия открытого артериального протока.
Возникающие у ребёнока осложнения могут быть следующими:
- Производные осложнения: возникают вследствие порока развития. Сюда относятся дыхательная недостаточность. Низкий набор веса и роста, умственная отсталость.
- Сопутствующие осложнения: возникают вместе с пороком развития. Например, врождённые пороки сердца.
- Слепота.
Риск рецидива синдрома у детей матерей, принимающих пероральные антикоагулянты или производные кумарина, составляет 80—90%.
Профилактика синдрома
Фетальный синдром при приёме антикоагулянтов можно предотвратить, отказавшись от назначения препарата беременным или пытающимся забеременеть женщинам.
Тем женщинам, у которых есть проблемы с сердцем или инсульты и которые хотят ребёнка или уже беременны, следует обязательно обратиться к специалисту, чтобы исключить какие-либо проблемы со здоровьем матери или плода.
Поскольку варфарин натрия клеарат может оставаться в организме до пяти дней, такие препараты не следует назначать за несколько дней до зачатия. Прежде чем назначать этот препарат, врачи должны убедиться, что женщины репродуктивного возраста знают о рисках для ребёнка, если они забеременеют.
Если же риск тромбоза без препаратов высок, учёные МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ указывают, что вместо производных кумарина надо немедленно назначать альтернативный антикоагулянт, который не может проникнуть через плацентарный барьер к плоду.
Список альтернатив весьма широк. В частности, препараты гепарина являются одними из таких антикоагулянтов, хотя их эффективность у пациентов с протезами сердечных клапанов не установлена. Продолжают разрабатываться новые эффективные и нетератогенные антикоагулянты.
Женщинам обязательно надо проходить УЗИ в каждом триместре беременности, лабораторные исследования, периодические консультации и т. д. Но лучшая профилактика фетального варфаринового синдрома — избегать беременности в течение всего курса лечения антикоагулянтами.
В каких ещё случаях женщинам могут требоваться антикоагулянты для зачатия и вынашивания, даже если у них не было ранее заболеваний, читайте в статье «Проблемы свертывания крови при беременности: Д-димер».
Использованы фотоматериалы Unsplash
