Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у новорожденных может быть вызвана проблемами во время беременности, родов или после рождения ребёнка. ГИЭ возникает, когда мозг не получает достаточного количества кислорода или крови. Чем дольше мозг находится без кислорода и крови, тем выше риск развития долгосрочных повреждений и инвалидности.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, также известная как родовая асфиксия и неонатальная энцефалопатия, ежегодно поражает от одного до двух детей из 1000. Рассказываем о причинах и степенях неонатальной энцефалопатии, вариантах лечения и прогнозе для ребёнка.
Что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)?
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — это повреждение головного мозга, возникающее вследствие снижения поступления кислорода или притока крови к мозгу.
- Гипоксия относится к кислородному голоданию мозга.
- Ишемия означает уменьшение притока крови к мозгу.
- Энцефалопатия относится к повреждению головного мозга, которое возникает в результате обоих процессов.
Иногда называемая родовой асфиксией, ГИЭ может возникнуть до, во время или после родов.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия считается опасной для жизни родовой травмой. Чем дольше мозг ребёнка остаётся без кислорода и кровоснабжения, тем тяжелее будет поражение мозга.
«По оценкам, во всем мире ГИЭ становится причиной более 1 миллиона смертей в год», — JAMA Pediatrics (журнал Американской медицинской ассоциации).
В лёгких случаях ГИЭ у ребёнка не наблюдается долгосрочных последствий. Однако у детей с диагнозом ГИЭ средней или тяжёлой степени могут развиться серьёзные нарушения.
Типы гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных
Типы ГИЭ зависят от тяжести состояния ребёнка. Степени тяжести в основном классифицируются по шкале стадий Сарната, которая подразделяет ГИЭ на лёгкую, среднюю и тяжёлую.
Шкала Сарната используется совместно с данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для оенки бодрствования, мышечного тонуса и наличия судорог.
Различают три типа гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных:
- Лёгкая степень ГИЭ: менее чем у 5% развиваются тяжёлые нарушения. У младенцев нормальный мышечный тонус, они хорошо реагируют на раздражители и не страдают судорогами.
- Умеренная степень ГИЭ: 25—75% приходят к тяжёлой инвалидности или ранней смерти. У младенцев наблюдается низкий мышечный тонус, они вялые и нуждаются в стимуляции для пробуждения. Часто наблюдаются судороги.
- Тяжёлая форма ГИЭ: более 75% случаев приводят к тяжёлой инвалидности или ранней смерти. У младенцев отсутствует мышечный тонус, они не реагируют на внешние раздражители и нуждаются в глубокой стимуляции для пробуждения. Судороги редки.
Что вызывает ГИЭ у новорожденных?
Причины гипоксически-ишемической энцефалопатии зависят от того, когда и как возникли проблемы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных может быть вызвана проблемами во время внутриутробного развития, родов или после родов.
Причины ГИЭ во время беременности включают:
- Анемия (низкий уровень эритроцитов в крови) у плода.
- Инфекция плода.
- Сердечное заболевание.
- Проблемы формирования лёгких.
- Диабет у матери.
- Преэклампсия у матери (высокое кровяное давление).
- Проблемы с притоком крови к плаценте (органу, доставляющему кислород и питательные вещества от матери к ребёнку).
- Злоупотребление психоактивными веществами.
Причины ГИЭ во время родов включают:
- Кровотечение из-за отслойки плаценты.
- Низкое артериальное давление у матери.
- Проблемы с пуповиной.
- Разрыв матки.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия после рождения ребенка (постнатально): причины:
- Низкое кровяное давление.
- Основные инфекции.
- Недоношенность.
- Дыхательная недостаточность или остановка сердца.
- Тяжёлое заболевание сердца или лёгких.
- Травма головного мозга или черепа.
Многие проблемы, возникающие во время родов, могут увеличить риск развития гипоксически-ишемической энцефалопатии. Некоторые из этих причин избежать невозможно.
Симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии
Симптомы ГИЭ зависят от тяжести черепно-мозговой травмы и от того, какие части мозга были поражены.
У младенцев с ГИЭ могут проявляться такие симптомы, как:
- Аномальные движения или судороги.
- Снижение или усиление реакции на зрительные образы и звуки.
- Задержки развития.
- Проблемы с кормлением из-за слабости мышц рта и горла.
- Вялый или слабый мышечный тонус со слабыми рефлексами.
- Нарушения движения.
- Нарушение функции органов, особенно сердца, лёгких, почек и печени.
- Бледная или синюшная кожа.
- Слабый крик.
- Слабое или отсутствующее дыхание.
Иногда у ребёнка, перенёсшего ГИЭ, симптомы отсутствуют. Поэтому крайне важно наблюдать за его состоянием, если вы подозреваете наличие проблем.
Последствия ГИЭ могут стать более заметными по мере развития ребёнка. Иногда проблемы не проявляются до школьного возраста. Своевременная диагностика ГИЭ и быстрое лечение помогут обеспечить наилучший возможный исход.
Отдаленные последствия гипоксически-ишемической энцефалопатии: прогноз
Дети, перенесшие ГИЭ, могут полностью восстановиться. Однако при нарушении кровоснабжения или поступления кислорода в мозг существует риск долгосрочных последствий ГИЭ.
Согласно исследованию, опубликованному в журнале «Биомедицина и биотехнология», у 25 % выживших младенцев, перенесших перинатальную ГИЭ, разовьются серьёзные и постоянные нейропсихологические последствия, включая умственную отсталость, зрительно-моторную или перцептивную зрительную дисфункцию, повышенную гиперактивность, детский церебральный паралич и эпилепсию.
Долгосрочные последствия ГИЭ могут включать:
- Аутизм, или расстройство аутистического спектра.
- Поведенческие проблемы.
- Эпилепсия.
- Потеря слуха.
- Расстройства обучения и внимания.
- Потеря зрения.
Повреждения внутренних органов (таких как сердце, печень, почки и кишечник) обычно проходят, и органы возвращаются в нормальное состояние.
К сожалению, при повреждении мозга он может не восстановиться полностью, что способно привести к необратимым осложнениям. Обычно тяжесть повреждения определяется длительностью кислородного голодания мозга.
По меньшей мере 75% детей с тяжелой формой ГИЭ остаются с серьезной инвалидностью или даже умирают в раннем возрасте.
Тяжелые случаи гипоксически-ишемической энцефалопатии могут вызвать серьёзные пожизненные заболевания, такие как детский церебральный паралич (ДЦП).
ГИЭ и детский церебральный паралич
Несмотря на достижения медицины и лечение, более 50% младенцев с ГИЭ имеют пожизненные неврологические нарушения, включая детский церебральный паралич.
Детский церебральный паралич неизлечим, и прогноз может варьироваться в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Кроме того, может развиться эпилепсия с синдромом гипертрофического церебрального паралича, которая может означать пожизненные приступы и необходимость специализированного лечения.
Как диагностируется ГИЭ?
При подозрении на ГИЭ невролог будет наблюдать за состоянием ребёнка, выявляя судороги и признаки нарушения мозговой деятельности с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Диагностика ГИЭ может также включать:
- Проверка наличия мекония (первого стула ребёнка) в амниотической жидкости, что может быть признаком фетального дистресса.
- Проведение ультразвуковых исследований, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других визуальных тестов для выявления признаков черепно-мозговой травмы.
- Проверка оценки состояния ребёнка по шкале Апгар (оценка благополучия младенца); например, оценка ниже 5 из 10 на десятой минуте жизни.
- Необходимость проведения вспомогательной респираторной поддержки/реанимации в течение более 10 минут после родов.
- Проведение анализов крови для выявления признаков повреждения органов.
- Взятие образцов пуповинной крови для выявления накопления кислоты — ещё одного потенциального признака фетального дистресса.
Поскольку симптомы ГИЭ могут быть разными, крайне важно следить за состоянием ребёнка на предмет признаков возможного повреждения головного мозга. Это особенно актуально, если во время родов возникли какие-либо осложнения.
Исследования учёных из La Paz University Hospital показывают, что ранняя МРТ головного мозга может предсказать продолжительность жизни и основные показатели здоровья при неонатальной энцефалопатии.
Лечение ГИЭ
К сожалению, не существует единого метода лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии, и исход заболевания у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией зависит от степени поражения головного мозга. Варианты лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии зависят от пораженных органов.
Гипотермия
При развитии у младенцев ГИЭ неотложное лечение включает охлаждение (терапевтическую гипотермию) в течение трёх дней. Для этого младенца помещают на охлаждающее одеяло, чтобы снизить риск повреждения головного мозга. Однако это не всегда эффективно.
Важно также начать терапию в течение 6 часов после рождения.
Единственным методом лечения ГИЭ, направленным на снижение риска долгосрочных последствий или инвалидности, является охлаждающая терапия. Также известная как общая гипотермия, охлаждающая терапия заключается в снижении температуры тела ребёнка до 32 градусов по Цельсию в течение трёх дней.
В течение этого времени ребёнку дают лекарства и наблюдают за его состоянием на предмет любого физического дискомфорта.
Исследователи до сих пор не уверены, почему снижение температуры тела полезно, но современная теория заключается в том, что более низкая температура тела замедляет биологические процессы, а значит, повреждение тканей также происходит медленнее.
После гипотермии врачи постепенно согревают младенца до нормальной температуры тела.
Высокочастотная вентиляция лёгких и экстракорпоральная мембранная оксигенация
По данным исследования Детской больницы Сиэтла, врачи могут использовать другие методы лечения, например, высокочастотную искусственную вентиляцию лёгких, при которой в лёгкие ребёнка подаются небольшие порции воздуха.
Младенцам с дыхательной недостаточностью может быть введен оксид азота через дыхательную трубку, чтобы расширить кровеносные сосуды в лёгких и обеспечить циркуляцию богатой кислородом крови по всему организму.
Иногда врачи используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию, при которой для насыщения крови ребёнка кислородом используется аппарат, расположенный вне тела.
Лекарства и методы терапии
Долгосрочное лечение призвано помочь ребёнку адаптироваться к симптомам, вызванным черепно-мозговой травмой, и зависит от тяжести диагноза. Оно включает противосудорожные препараты, терапию для поддержки работы сердца и поддержания нормального артериального давления, диализ, а также физиотерапию и трудотерапию.
Лечение ГИЭ, направленное на другие органы, включает:
- Противосудорожные препараты при эпилепсии.
- Помощь при функционировании почек и печени.
- Поддержка сердца и артериального давления.
- Вентиляция при любых проблемах с дыханием.
Основное внимание уделяется оказанию помощи в устранении оставшихся симптомов, вызванных травмой головного мозга.
Ожидаемая продолжительность жизни при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных
Продолжительность жизни при неонатальной энцефалопатии зависит от тяжести заболевания. Лёгкая форма ГИЭ обычно не влияет на продолжительность жизни ребёнка.
Продолжительность жизни в конечном итоге зависит от локализации поражения головного мозга, степени травмы, длительности кислородной недостаточности, а также своевременности и эффективности оказанной медицинской помощи.
В некоторых случаях ГИЭ может привести к смерти ребёнка в течение нескольких часов или дней. В других случаях продолжительность жизни ребёнка может не зависеть от родовой травмы.
Однако продолжительность жизни ребенка с ГИЭ в умеренных и тяжёлых случаях может пострадать, особенно если у ребёнка развиваются сопутствующие заболевания, связанные с ранней смертностью, например, детский церебральный паралич. Подробнее об этой болезни читайте в статье «Разбор мифов о ДЦП: во что пора перестать верить».
