Сегодня, 23 марта, исполняется 242 года со дня рождения первого русского профессора, создателя первой клиники Московского университета, а также отца-основателя клинической медицины в нашей стране М.Я. Мудрова. Именно этот человек систематизировал процедуру опроса пациента и придумал медицинскую карту. С тех пор история болезни пациента — главный документ, в котором тщательно фиксируется процедура лечения. И за этот документ нередко разгораются нешуточные битвы между больными и клиникой. Каждый из них считает пухлую книжечку своей собственностью и хранилищем больших секретов. MedAboutMe разбирался в вечном вопросе: «Кому принадлежит медицинская карта?»
Медицинская карта — документ о здоровье
С момента первого посещения поликлиники на каждого пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного. Соответственно, если речь идет о больнице, то там заполняется медицинская карта стационарного больного.
Когда-то давно историей болезни называли только « стационарную» карту, но как-то постепенно это понятие распространилось и на карту «амбулаторного» больного, который, отметим, и больным-то может не быть — вдруг он только на медосмотр пришел.
Так что, по сути, медицинская карта — это документ о состоянии здоровья, а не о болезнях, которые являются лишь частным случаем жизни человека.
Кому нужна история болезни?
В лечении задействованы две стороны: врач и больной. Обе эти стороны нуждаются в медицинской карте.
Врач фиксирует состояние пациента и происходящие с его здоровьем изменения, он видит, как менялось состояние человека со временем, чем он болел и какие лекарства назначались — и им самим, и другими врачами. И это очень важный момент, потому что многие болезни проявляются так, что только результаты обследования у нескольких врачей подскажут доктору верный диагноз. В карту вносятся все данные анализов и фиксируются все сделанные прививки. Врач может смениться, но пришедший ему на смену доктор будет в курсе всех медицинских событий, происходивших с больным.
Неудивительно, что больницы и поликлиники очень не любят расставаться с заведенными у них картами. Помимо всего прочего, карта — это документ, при помощи которого можно доказать невиновность (или виновность) врача в спорной ситуации, а также бумага, на основании которой клиника подтверждает необходимость назначенных процедур перед страховой компанией. Кто владеет историей болезни, тот влияет на исход дела. Доктора также вполне могут опасаться подделки данных пациентом или его представителями. Даже после смерти пациента его карта должна храниться в медучреждении еще 25 лет.
Для пациента история болезни — это часть истории его жизни. И хотя речь идет о его организме, практика показывает, что больные, если не становятся «профессиональными пациентами», довольно быстро забывают — чем болели, как лечились и как изменился в результате болезни их организм. Карта приобретает особый вес для пациента, который планирует обратиться к врачу из другой клиники. И это нормально: преемственность в лечении больного человека — один из ключевых принципов здравоохранения. Новый врач просто обязан знать подробности лечения, назначенного его предшественниками, прежде чем делать свои назначения.
Понятно, что и больной хотел бы держать свою карту у сердца и не расставаться с ней ни при каких условиях. Особенно помня о юридической подоплеке существования медкарты. А вдруг врачи изменят записи в истории болезни — такие случае в юридической практике уже были. А вдруг поликлиника потеряет карту — и с такой ситуацией сталкивались очень многие россияне. А вдруг будет нарушена врачебная тайна, и данные о здоровье пациента попадут в чужие корыстные руки — увы, юристы знают и о таких примерах в нашей российской действительности.
Итак, карта нужна всем. Как говорят юристы, это досье — и на пациента, и на врача. Так что вопрос любой из сторон в виде «Зачем вам история болезни?» смотрится странно. Нужна.
Как получить карту на руки?
Следует сразу знать: забрать свою медицинскую карту, можно только подтвердив, что это именно ваша карта, а не чья-то еще. Для этого надо предъявить паспорт и полис ОМС. Карту также может получить законный представитель пациента — этот статус автоматически получают некоторые родственники или он оформляется нотариально.
Часто возникают споры насчет толкования положений Закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где прямым текстом сообщается о возможности получения как самих медицинских документов, так и их копий или выписок из них. В реальности между этим законом и пациентом имеется еще Письмо Минздравсоцразвития, которое регламентирует порядок хранения и выдачи медицинской амбулаторной карты. И этому документу подчиняются главврачи, а значит, вынуждены подчиняться и пациенты.
Если можно ограничиться копиями отдельных страниц, проще всего обратиться в регистратуру поликлиники. Это бесплатная услуга, и ее должны оказывать по запросу пациента.
Если речь идет о получении копии всей медицинской карты, то результат, который в случае чего будет признан юристами, должен представлять собой не стопку ксерокопий, а блок из пронумерованных и сшитых в единый документ листов, причем на каждой странице ставится печать медучреждения с отметкой «Копия верна», указанием даты заверения и подписью представителя клиники.
Если нужна сама медицинская карта, например, для лечения в другом медицинском учреждении, для плановой госпитализации, то следует написать заявление на имя главврача. В бумаге надо указать причины, по которым пациент нуждается в получении собственной медицинской карты. Нередко поликлиника сама связывается с больницей и на период лечения отправляет туда карту. Также, без участия пациента, карта по окончании лечения возвращается обратно.
При переезде в другой район и прикреплении к другой поликлинике следует обратиться в регистратуру и предъявить там новый штамп в паспорте о регистрации. В принципе, поликлиника может и отказать. Тогда следует запросить выписку из медицинской карты или копии нужных листов. Полноценная выписка, надо отметить, не хуже самой карты, так как включает в себя полный перечень пройденных специалистов и сданных анализов с описанием результатов.
Официально поликлиника может самостоятельно отправить медкарту пациента в новое медучреждение Почтой России или курьером. Но практика показывает, что обычно медучреждение выдает карту на руки после предъявления штампа о прописке. Если у пациента имелись льготы, связанные с прикреплением к данной поликлинике, ему также будет необходимо предоставить заявление об отмене льгот и запрос из своего нового медучреждения.
Бывают сложные ситуации, когда уже существует конфликт между медучреждением и пациентом, и обе стороны имеют основания опасаться за достоверность данных карты, пока она находится в «чужих» руках. В этом случае может понадобиться обращение к юристам. Практика показывает, что адвокатский запрос в таких случаях — слишком долгий путь, ответ на него может составлять до 30 дней. В этом случае сами юристы рекомендуют требовать карту путем судебного запроса.
Бумажные и электронные карты
Бумажные карты видели все. В нашей стране они сопровождают нас от рождения и до самой смерти, с годами распухая в объёме и превращаясь в потрепанные талмуды.
Но все меняется. Минздрав идет в ногу со временем и активно внедряет цифровые технологии. В декабре прошлого года глава ведомства В. Скворцова заявила, что уже в нынешнем году россияне получат доступ к своим медицинским данным в электронном виде — через портал госуслуг.
Естественно, что речь идет о тех данных, которые врач заносит в компьютер в ходе осмотра больного. Данные из бумажных медицинских карт, заведенных в «докомпьютерные» времена, получить не удастся. Пока, по крайней мере.
