Ученые всего мира ищут лекарство от COVID-19. В разработке сегодня сотни лекарственных препаратов от самых разных заболеваний. Но далеко не все подходят для лечения коронавирусной инфекции — по разным причинам. Одни — мало эффективны, а другие имеют слишком тяжелые побочные эффекты. Поиском лекарства озабочены не только ученые, но и те, кто их финансирует. Компания, открывшая или создавшая эффективное и безопасное средство от COVID-19, получит не только славу и известность, но огромные прибыли, ведь сегодня целевая аудитория такой компании — весь мир. В результате поиск лекарства превращается в хитро закрученный квест, в котором финансовые и политические интересы тесно переплетаются с интересами врачей, ученых и чаяниями населения.
MedAboutMe раскручивал цепочку событий вокруг группы самых популярных на сегодняшний день лекарств против COVID-19 — препаратов против малярии, хлорохина, гидроксихлорохина и мефлохина..
Коронавирус и лекарства против малярии
В зону внимания врачей и ученых во время пандемии коронавирусной инфекции попали сразу три препарата против малярии: хлорохин, гидроксихлорохин и мефлохин. Почему именно препараты этой группы? Потому что в 2002 году, во время эпидемии SARS-CoV-1, было доказано, что они оказывают противовирусное действие.
О первых двух противомалярийных препаратах, которыми человечество лечит малярию уже лет 70, известно, что они являются иммуносупрессорами, то есть подавляют работу иммунной системы, и оказывают противовоспалительный эффект при аутоиммунных заболеваниях.
В целом врачи указывают, что до конца механизм действия этих препаратов не выяснен. Так, предполагается, что фосфат хлорохина меняет кислотность внутри клеток и делает их рецепторы менее восприимчивыми к коронавирусу. Гидроксихлорохин влияет на активность целого ряда ферментов. Также препараты против малярии влияют на репликацию (размножение) коронавируса.
Коронавирусная инфекция – не первое заболевание, против которого было решено использовать гидроксихлорохин и хлорохин. Сегодня их назначают людям с системными патологиями соединительной ткани – это такие болезни, как красная волчанка и ревматоидный артрит.
Если сравнивать эти два препарата между собой, то можно сказать следующее: гидроксихлорохин менее токсичен, чем хлорохин, при этом обладает более выраженным противовирусным эффектом. Оба эти средства — кардиотоксичны, то есть опасны для сердца. Более того, в комбинации с антибиотиками противовирусный эффект увеличивается, но и их опасность для сердца — тоже растет.
Основные проблемы с положительными эффектами гидроксихлорохина и хлорохина заключаются в том, что, во-первых, они получены in vitro («в пробирке», а вот повторить тот же эффект на живых людях («in vivo») удается не всегда. Во-вторых, они имеют весьма серьезные побочные эффекты, которые могут убить человека раньше, чем он успеет вылечиться от коронавируса.
Мефлохин – это тоже лекарство против малярии. Сегодня в России его выпускает производственный центр «Фармзащита» – подразделение ФМБА, которым руководит бывший министр здравоохранения Вероника Скворцова. По словам представителей ФМБА, препарат в культуре клеток эффективно блокирует коронавирус. 15 мая эксперты ФМБА сообщили, что применение мефлохина у пациентов с COVID-19 при заболевании средней тяжести более эффективно, чем терапия гидроксихлорохином. Правда, как и другие средства против малярии, этот препарат тоже имеет негативные побочные эффекты – он тоже кардиотоксичен и может привести к нарушению внутрисердечной проводимости.
В принципе эти данные подтверждаются результатами китайского исследования, которое было опубликовано 5 мая. Правда, в ходе исследования использовался коронавирус панголинов, который вроде бы тоже использует ACE2-рецепторы, как и SARS-CoV-2. И больше зарубежных исследований этого года, которые бы оценивали эффективность мефлохина против нового коронавируса, нет.
История о надежде, вере и разочаровании
В начале февраля ВОЗ объявила, что на данный момент нет известных лекарств, которые были бы эффективны против нового коронавируса из Уханя. На тот момент в Китае умерло всего 400 человек. Еще сохранялась надежда, что эпидемия сойдет на нет самостоятельно, и вопрос о лекарствах будет не актуален. Однако, за следующие 2 недели вирус успел появиться во многих странах мира, и стало понятно, что «малой кровью» эпидемия для человечества не обойдется, надо искать лекарство.
Этап 1: надежда и эйфория
История применения хлорохина и гидроксихлорохина в терапии COVID-19 началась 19 февраля, когда китайские врачи опубликовали результаты лабораторных исследований и предположили, что фосфат хлорохина можно использовать для лечения коронавирусных больных. Правда, Минздрав Китая сразу уточнил, что данные получены в ходе экспериментов in vitro, то есть, на клеточной культуре, а не на живых организмах.
А уже 6 марта было опубликовано небольшое исследование других китайских ученых, которые не нашли особых преимуществ назначения фосфата хлорохина по сравнению со стандартной терапией.
Впрочем, эти данные быстро забылись, потому что 17 марта французские исследователи объявили об эффективности комбинации гидроксихлорохин-азитромицин (антибиотик). Надо отметить, что и у французов выборка не отличалась обширностью: 42 зараженных коронавирусом человека, из которых 26 лечились сульфатом гидроксихлорохина, 6 – комбинацией его же с азитромицином, а 16 входили в контрольную группу.
19 марта эта комбинация лекарств стала известной всему миру, потому что о ней на своей пресс-конференции рассказал глава США Дональд Трамп. Как следовало из его эмоциональной речи, оба препарата должны изменить историю медицины. FDA дала добро на применение комбинации «гидроксихлорохин+азитромицин» для лечения COVID-19, не требуя проведения положенных клинических исследований.
Но далеко не все ученые и врачи мира испытывали те же чувства, что и Трамп. О том, что рано делать выводы, говорили многие, особенно упирая на то, что препараты для лечения малярии нельзя считать безобидными – они негативно влияют на работу сердца. С предупреждением об опасности самостоятельного приема хлорохина и гидроксихлорохина выступил глава манильского Института молекулярной биологии (IMBB) Эдсел Салвана. А 1 апреля European Medicine Agency сообщила о высоких рисках применения хлорохина и гидроксихлорохина и призвала пока ограничиться их исследованиями.
Этап 2: вера и закупки
Во Временных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (версия №5 от 8 апреля), разработанных Минздравом РФ, хлорохин и гидроксихлорохин признаны препаратами, которые следует использовать для лечения COVID-19 по решению врачебной комиссии, а также если польза для больного будет выше, чем потенциальные риски. Заметим, что в группу препаратов против малярии в той же версии Рекомендаций был включен и мефлохин.
Там же упоминалось, что в комбинации с азитромицином гидроксихлорохин демонстрирует больший противовирусный эффект. Разработчики рекомендаций предупреждали, что эти препараты кардиотоксичны, поэтому назначаться они должны только «в тесном взаимодействии с кардиологами». И в этом же документе гидроксихлорохин и мефлохин рекомендовано принимать в качестве профилактики заражения коронавирусом при единичном контакте с человеком, у которого лабораторно был подтвержден SARS-CoV-2.
7 апреля эстафету подхватила Россия: глава ФМБА Вероника Скворцова объявила о запуске клинических исследований гидроксихлорохина и мефлохина. Через несколько дней были опубликованы Временные рекомендации по лекарственной терапии ОРВИ (версия №1 от 12 апреля), в которой приведены схемы лечения при помощи гидроксихлорохина и мефлохина, а также рекомендован прием в профилактических целях, но в пониженных дозах, чтобы снизить токсичность.
В начале апреля московские власти запустили свой эксперимент по проверке эффективности и безопасности гидроксихлорохина – «профилактическую программу», получившую одобрение Московского городского независимого этического комитета. Добровольными участниками этого эксперимента по замыслу его разработчиков должны были стать врачи. Был создан сайт doc-covid.ru, на котором врачам, желающим принять участие в эксперименте, следовало зарегистрироваться и указать свой телефон. Планировалось, что участники «профилактической программы» будут ежедневно на протяжении 14 дней получать гидроксихлорохин в дозе 200 мг дважды в день, после этого – 200 мг раз в сутки еще на протяжении 3 месяцев. О результатах данного эксперимента ничего не известно.
Несмотря на тревожные замечания специалистов, 10 апреля французская компания Sanofi сообщает о том, что бесплатно раздаст в 50 странах мира 100 млн доз Плаквенила (гидроксихлорохин). Еще больше, 130 млн доз, пообещала компания Novartis.
А 16 апреля российский премьер-министр Михаил Мишустин распорядился о передаче врачам 68,6 тысячи упаковок гидроксихлорохина, которые наша страна безвозмездно получила из Китая. Препарат распространяется по федеральным и частным медучреждениям, которые занимаются лечением COVID-19.
20 апреля о перепрофилировании мощностей на выпуск гидроксихлорохина объявил ставропольский завод «Биоком». Предприятие и раньше производило гидроксихлорохин на основе субстанции из Китая (и это был единственный российский фармзавод, выпускавший его), но объёмы производства были небольшими – до 4 тысяч упаковок ежегодно. Новые планы предполагают выпуск не десятков, а сотен тысяч упаковок в кратчайшие сроки.
Этап 3: разочарование
Но во времена пандемии ситуация меняется быстро. В США 21 апреля National Institutes of Health опубликовали рекомендации по терапии COVID-19, в которых уже не рекомендовалось применять гидроксихлорохин или фосфат хлорохина из-за недостатка клинических данных. То же самое сделали и Centers for Disease Control and Prevention.
22 апреля о повышенном риске смертности пациентов с коронавирусом, принимавших гидроксихлорохин с азитромицином, сообщили американские ученые из Университета Вирджинии, Университета Южной Каролины и Управления по делам ветеранов в Колумбии. Смертность среди тех, кто не получал ни гидроксихлорохин, ни его же в комбинации с азтромицином, была более чем в 2 раза ниже, чем среди участников экспериментальной группы.
23 апреля к миру снова обратились эксперты из European Medicine Agency, которые предупредили об опасности назначения гидроксихлорохина и хлорохина пациентам с COVID-19, так как слишком высоки риски для сердца. А 25 апреля об опасности лечения COVID-19 гидроксихлорохином с азитромицином заявили уже французские эксперты из Агентства по лекарственным средствам Франции (ANSM). Тогда же к хору голосов против гидроксихлорохина присоединились и канадские эксперты, подчеркивающие, что если уж и использовать его при лечении COVID-19, то делать это только под контролем врачей в клинике.
7 мая китайские ученые опубликовали данные исследования, согласно которым гидроксихлорохин не дает существенного противовирусного эффекта. Скорость исчезновения вирусов из организма при лечении этим препаратом была такой же, как при терапии другими способами. Правда, назначался он на довольно поздних сроках заболевания и определенный противовоспалительный эффект все-таки оказывал.
21 мая эксперты из Испанского агентства по контролю лекарственных средств и медицинских изделий (AEMPS) сообщили, что терапия гидроксихлорохином, по их данным, повышает риск развития тяжелых нарушений психики, вплоть до психоза и суицидальных мыслей.
22 мая авторитетный журнал Lancet опубликовал результаты применения гидроксихлорохина и хлорохина в сочетании с антибиотиками-макролидами II поколения (к которым относится и азитромицин). В исследовании были собраны и проанализированы данные 96 тысяч пациентов из 671 больницы мира. Увы, в любых комбинациях или в чистом виде смертность при назначении гидроксихлорохина была выше, чем в контрольной группе.
Прекращение исследований или продолжение истории?
Значит ли это, что история с гидроксихлорохином и другими препаратами подошла к концу? Нет.
18 мая на сцену снова вышел Дональд Трамп. Он заявил, что самолично принимает гидроксихлорохин – каждый день на протяжении последних 1,5 недель, и замечательно себя чувствует. А 24 мая он рассказал, что закончил курс: «Я все еще здесь!» – объявил он журналистам. Правда, СМИ заподозрили президента США в финансовом интересе к лекарству от малярии — партнеры главы американского государства тесно связаны с некоторыми фармкомпаниями, которые рассчитывали завалить мир гидроксихлорохином — в том числе, Sanofi, о которой мы писали выше.
Бразилия тоже не собирается отказываться от гидроксихлорохина. Эпидемия коронавируса в стране в разгаре, заболеваемость стремительно растет, на днях по этому показателю страна вышла на второе место в мировом рейтинге, обогнав Россию. Президент страны Жаир Болсонару, который отказывается ввести в стране локдаун и надеется, что эпидемия пройдет сама собой, очень рассчитывает на гидроксихлорохин.
В 20-х числах мая стартовал масштабный международный проект, запущенный Оксфордским университетом, в котором должны принять участие 40 тысяч врачей со всего мира, работающих с коронавирусными пациентами. На протяжении 5 месяцев за ними будут наблюдать ученые. Врачи из стран Азии будут получать плацебо или хлорохин, а участники из Европы и Африки – плацебо или гидроксихлорохин. Препараты будут выдаваться в дозировке 10 мг/кг, то есть, 155 мг в день на человека весом 60 кг на протяжении 90 дней.
А 25 мая ВОЗ объявила о временном приостановлении клинических исследований гидроксихлорохина в качестве лекарства от COVID-19 — международного проекта SOLIDARITY. Причиной этого решения стала та самая публикация в Lancet о применении препарата в комбинации с макролидами и без, что приводило к росту смертности среди пациентов.
Несмотря на это, в России до сих пор пациентов лечат препаратами от малярии. Причем гидроксихлорохин и мефлохин рекомендуются в качестве профилактического средства здоровым людям, контактировавшим с инфицированными коронавирусом пациентами. Хлорохин, гидроксихлорохин или мефлохин рекомендуется назначать при легких и средне-тяжелых формах COVID-19 людям младше 60 лет. Гидроксихлорохин или мефлохин в комбинации с азитромицином прописывают пожилым пациентам при средне-тяжелых формах болезни без дыхательной недостаточности.
На фоне популярности этих препаратов в аптеках исчез «Плаквенил» (гидроксихлорохин), который назначают людям с ревматоидным артритом. Население России зачастую предпочитает лечиться самостоятельно, ориентируясь на информацию из СМИ и от Минздрава. А Минздрав лечит гидкроксихлорохином и обещает большой успех мефлохина. Неудивительно, что граждане закупаются впрок, отчего страдают пациенты, для которых «Плаквенил» жизненно необходим в силу болезни.
- Не стоит обнадеживать себя сообщениями ученых, которые добились положительного эффекта от лекарства на клеточной культуре (in vitro). Только исследования с участием людей (in vivo) могут дать достаточно точный ответ: работает оно или нет.
- Но эти исследования должны проводиться во всем правилам – только тогда их результаты будут достоверными. Наблюдения «на глазок», с массой поправок «на ветер» и допусков «по указанию начальства», с участием малого количества людей, без точного следования стандартам клинического исследования дадут все тот же примерный результат: «может быть да, а может быть и нет».
- Что бы не написали СМИ, самостоятельное приобретение и применение таких серьезных лекарств, как препараты против малярии или для лечения ВИЧ – категорически не рекомендуется. Все эти лекарства имеют длинный список побочных эффектов, «написанный кровью». Не стоит проверять его на себе.
