Эпидемия мукормикоза в Индии явно идет на убыль, что, конечно, не означает полное исчезновение этой угрозы для пациентов со средним и тяжелым течением COVID-19. Однако врачи указывают, что «не мукормикозом единым» завоевали себе славу грибковые инфекции. Есть и другие представители грибов, пользующиеся уязвимостью человека во время COVID-19. И некоторые из них уже вызывают серьезное беспокойство у врачей и ученых, потому что очень быстро учатся уходить от имеющихся сегодня лекарств.
MedAboutMe разбирался в вопросах лекарственной резистентности грибковых инфекций во время пандемии COVID-19.
Пандемия COVID-19 — время для грибков
Пандемический коронавирус SARS-CoV-2 – вызывает инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, которое может осложняться тяжелым поражением легких, по течению сходным с острым респираторным дистресс-синдромом.
При этом поражаются воздушные пузырьки легких – альвеолы, в которых происходит газообмен: через их стенки кислород извне диффундирует в капилляры, а углекислый газ выводится из крови и потом с выдохом отправляется наружу. При коронавирусной инфекции альвеолы буквально «затопляются» экссудатом из воспаленных тканей и перестают осуществлять функцию газообмена – эти участки легких не могут работать.
Пациенты с обширным поражением легких с большей вероятностью попадают в отделение реанимации на аппарат ИВЛ. При этом у таких пациентов наблюдается уменьшение CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, то есть надо говорить об иммуносупрессии. Если они будут находиться на ИВЛ достаточно долго, существуют огромные риски того, что у них разовьются грибковые инфекции.
То есть, грибок чаще всего поражает пациентов с COVID-19 на средней и поздней стадиях болезни, особенно, если речь идет о тяжелой форме.
Грибковые коинфекции при COVID-19
Китайские ученые в июле 2020 года в журнале Mycopathologia опубликовали обзор грибковых коинфекций, развивающихся на фоне COVID-19. Они выделили 4 группы грибковых инфекций, которые чаще всего выявлялись у госпитализированных «ковидных» пациентов.
- Инвазивный аспергиллез
Грибы рода Aspergillus могут стать опасной для жизни инфекцией, если помимо COVID-19 есть ряд других факторов риска: лечение глюкокортикоидными препаратами, ХОБЛ, трансплантация органов и стволовых клеток, наследственные иммунодефициты, злокачественные опухоли, муковисцидоз и др.
- Инвазивный кандидоз
Грибы рода Candida чаще поражают пациентов, которые проходят лечение антибиотиками и инвазивные обследования, получают парентерельное питание, а также у них имеются факторы иммунной недостаточности.
- Инвазивный мукормикоз
Об этой проблеме мы рассказывали в отдельной статье. Заражение грибами рода Mucorales чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, травмами, пересаженными органами и стволовыми клетками, а также на фоне лечения глюкокортикоидными гормонами.
- Инвазивный криптококкоз
Грибы из рода Cryptococcus предпочитают «ковидных» пациентов с ВИЧ и другими нарушениями иммунитета.
Сегодня врачи и ученые в процессе исследований и на практике подобрали достаточно эффективные схемы лечения, чтобы максимально снизить вероятность грибковой коинфекции и смертность, связанную с ней. Однако все чаще появляются сообщения о том, что некоторые грибы успешно обходят все попытки остановить их.
Дрожжевой грибок-убийца Candida auris
Впервые Candida auris был обнаружен в 2009 году в Японии, в ухе пожилой пациентки – именно этот факт и дал ему такое название. Это классический пример условно-патогенной инфекции, которая обитает на теле человека, занимает свою экологическую нишу и никак не докучает своему хозяину. Пока он здоров. Грибок активизируется на фоне тяжелых иммунодефицитов – например, при заражении ВИЧ, после химиотерапии, при аутоиммунных заболеваниях, требующих приема стероидных препаратов, и др.
Получил известность случай, когда в Mount Sinai Hospital умер пациент, зараженный C.auris. После этого врачам пришлось перестилать половицы и менять потолок в палате, так как грибок прочно оккупировал их и угрожал другим пациентам. Никакими другими средствами избавиться от него не удавалось.
Сообщения о случаях лекарственно-устойчивой инфекции, вызванной дрожжевым грибком Candida auris (C. auris), поступали еще до пандемии. В 2016 году сразу несколько стран Северной и Южной Америк сообщили о первых пациентах, скончавшихся от смертельной грибковой инфекции, которая не поддавалась традиционным схемам лечения. Вскоре после начала пандемии такие сообщения возобновились. Врачи из Бразилии в декабре 2020 года рассказали об 11 случаях бессимптомной колонизации больных с COVID-19 грибком C. auris. О случаях заражения тяжелых пациентов с COVID-19 стало известно из отчетов из нескольких штатов США.
В марте 2021 года бразильские ученые из Universidade Federal de São Paulo объявили, что обнаруженные ими случаи заражения C. auris поддаются лечению, но через короткое время они выявили резкое повышение резистентности грибка к применяемым лекарственных средствам. Так, для того, чтобы уничтожить «весенних» C. auris, требовалась доза лекарства в 4-5 раз больше, чем для «декабрьских» дрожжей.
Доктор Арнольдо Коломбо (Arnaldo Colombo), руководитель Special Mycology Laboratory в Federal University of São Paulo
Этот вид [C.auris] быстро приобретает устойчивость к разным лекарствам и не очень-то чувствителен к дезинфицирующим средствам, которые используются в больницах. Поэтому основной его источник – клиники, где он колонизирует медицинских работников и таким образом заражает пациентов с тяжелой формой COVID-19.
По данным CDC (Centers for Disease Control and Prevention), C.auris поражает кровь, раны и уши. Смертность при этом заболевании достигает 30-60%, хотя нельзя не отметить, что подавляющее большинство жертв грибка до заражения им уже имеют целый ряд опасных для жизни болезней. При суперинфекции C.auris пациентов с тяжелым COVID-19 человек в более чем 50% случаев погибает в течение 30 дней.
По данным ученых из Mycotic Diseases Branch при CDС, опубликованным в 2016 году, в исследованиях in vitro («в пробирке») 90% штаммов C.auris резистентны к флуконазолу, 35% – к амфотерицину, а 41% – к комбинации этих препаратов. И при этом постоянно появляются штаммы, более устойчивые к лекарствам, чем их предшественники.
Пандемия и идеальные условия
Как и в случае мукормикоза, для Candida auris пандемия создала идеальные условия для «завоевания мира». Разберем основные причины:
- Лекарства, ослабляющие иммунную защиту пациента
В первую очередь, это использование глюкокортикостероидных препаратов для лечения COVID-19. Дексаметазон – простой, дешевый и распространенный препарат входит в перечень симптоматических лекарств, назначаемых для лечения COVID-19. Вторая группа лекарств – антибиотики, которые уничтожают бактерий, конкурирующих с грибами за территорию. Ушли бактерии – придут грибы, об этом ученые предупреждали еще год назад.
- Использование катетеров
С помощью катетеров C. auris проникает в мочевыводящие пути и в кровоток. Кстати, если коронавирус повреждает слизистую кишечника, то гриб получает еще одни «ворота» в кровь.
- Изменение технологий инфекционного контроля
Несмотря на, казалось бы, более строгие меры по инфекционной безопасности, которые были введены за последние 1,5 года во всем мире, реализация этих мер нередко облегчает грибку возможность распространения внутри больницы. Важно также, что рутинный скрининг на выявление грибковой инфекции практически нигде не проводится, потому что все силы сейчас брошены на борьбу с коронавирусом.
Выводы
- Грибковые коинфекции у больных с COVID-19 могут стать серьезной проблемой для врачей и пациентов. Особенно если их возбудители научатся уходить от лекарств.
- Ситуация осложняется еще и тем, что подобрать лекарство для борьбы с ними еще сложнее, чем в случае бактерий. Клетки грибов больше похожи на человеческие, поэтому то, что убивает их, часто убивает и клетки человека. Кроме того, грибы поражают настолько ослабленных больных, что даже провести клинические испытания новых препаратов очень сложно.
- Ученые призывают и врачей, и пациентов не использовать для профилактики и при COVID-19 без действительной на то необходимости стероидные лекарства и антибиотики. Эти препараты повышают уязвимость пациента перед другими инфекциями, которые умеют убивать не хуже коронавируса SARS-CoV-2.
