Электросудорожная терапия, введение в инсулиновую, атропиновую кому или состояние лихорадки — такие методы у нас редко ассоциируются с лечением, скорее вызывают в памяти сочетание «карательная психиатрия». Но так ли плоха их репутация в мире медицины? MedAboutMe исследует пиротерапию — буквально «лечение огнем», введение пациента в состояние лихорадки. Кто и зачем его применял к больным и что сегодня медики говорят о его эффективности при инфекциях, гипертонии, онкологических опухолях и заболеваниях психики?
Как начиналось терапия «огнем»
Основы пиротерапии заложил еще Гиппократ, правда, не в психиатрии, а в неврологии. Он наблюдал, как высокая температура при малярии помогла больному с эпилепсией. Подобных историй было немало и позднее, а так как с неврологическими, а тем более с психиатрическими болезнями справляться врачи не умели довольно долго, то любой позитивный опыт был особенно ценен. Средневековые доктора пытались использовать это «целительное» свойство лихорадки, но кроме инфицирования больных других способов вызвать повышенную температуру не имели.
Первый официально задокументированный эксперимент был проведен в 1874 году в Одессе: доктор А.С. Розенблюм инфицировал 12 пациентов психиатрической лечебницы возвратным тифом. Диагнозы у всех были разные, метод терапии един — заражение возбудителем.
Особенность этой болезни — рекуррентный тип лихорадки с двумя или более приступами повышенной температуры. Сначала — неделя лихорадочного состояния и неделя «отдыха», затем периоды лихорадки укорачиваются, но температура при этом достигает 40-41°С.
Неоднократные приступы лихорадки были признаны врачом довольно эффективными: в целом через эту терапию прошло 22 пациента, у 8-ми наблюдалось выраженное улучшение состояния. Надо отметить, что это исследование проводилось на фоне эпидемии тифа в Одессе, до появления антибиотиков, и лечение основывалось на препаратах мышьяка. Но сам позитивный опыт оказался незамеченным научным сообществом.
Намного позднее, через полвека заслуги Розенблюма как первопроходца в пиротерапии были признаны Юлиусом Вагнер-Яурегом. Он стал нобелевским лауреатом 1927 года за результаты прививки малярии пациентам с прогрессирующим параличом на фоне сифилитического поражения головного мозга. Малярия к тому моменту была излечима и контролировалась лучше. Хотя без терапии она длилась до 3-х лет, но благодаря появлению этиотропных препаратов Вагнер-Яурег использовал «метод лихорадки» только на протяжении трех дней.
Малярия приводила к опасным осложнениям, но их в основном удавалось избегать или купировать. А результаты от трехдневной малярии в лечении психиатрических больных были потрясающими: 30% выздоравливали, еще 50% отмечали значительное улучшение состояния.
От инфекций к препаратам
Заражать пациентов, даже ради их блага, было не очень удобно: предсказать, как повлияет инфекция на организм, было крайне сложно. И тогда специалисты стали изыскивать иные методики для пиротерапии. Некоторых больных даже облучали. Но в итоге все же начали проводить исследования в области пирогенов — препаратов, которые вызывали лихорадку подобно инфекционным возбудителям. Причем искали не только для психиатрических пациентов: инфекционисты, хирурги, терапевты также нуждались в способах повышать температуру тела для борьбы с вялотекущими инфекционными заболеваниями.
Три наиболее известных препарата-пирогена:
- Сульфозин — раствор взвеси серы в масле, использовался как в психиатрии, так и в ревматологии. The Lancet сообщает, что этот пироген вызывает некроз, как при ожоге, на что организм реагирует высвобождением белков и лихорадочным состоянием;
- Сульфорафан — соединение растительного происхождения, его предшественника можно найти у представителей семейства капустных. Изначально использовался как протектор растения при повреждении ствола, имеет антибактериальное действие, а фитотерапевты и сегодня настаивают на его ценности в профилактике онкологических заболеваний. Но основное — это клинический эффект: применение сульфорафана вызывает лихорадку;
- Пирогенал из группы бактериальных липополисахаридов провоцирует выброс эндогенных пирогенов и, соответственно, лихорадку. Сегодня более активно используется в хирургии и фтизиатрии, чем в области психиатрии. В эффектах — только повышение температуры.
Лечебная или «карательная»?
Несмотря на отличные для начала века показатели пиротерапии, возникали вопросы этичности намеренного инфицирования больных: и само состояние переносится непросто, и интоксикация из-за болезни — не самый приятный эффект, да и специфические осложнения малярии и возвратного тифа могут быть летальными. Кроме того, оба возбудителя могли распространяться (и распространялись) вокруг, что осложняло работу врачей и эпидемиологическую обстановку.
Субъективно неприятные ощущения из-за лихорадки присущи и медикаментозным провокаторам. Инъекции были довольно болезненны (пирогенал, к счастью, в итоге появился в варианте для введения ректальным путем). Введение сульфозина вызывало появление болезненной опухолеводной олеомы. Этот медикамент запомнился пациентам и врачам лучше других.
«Сульфозиновым крестом» называли последствия четырех одновременных инъекций взвеси серы в масле. Ее вводили под лопатки и в ягодицы с обеих сторон, и пациент оказывался практически обездвижен из-за сильнейшей боли.
Эта процедура освещена в мемуарах и романах советских диссидентов, которым довелось стать свидетелями или жертвами «усмирения» пациентов при помощи такого приема.
Почему лихорадка стала вне трендов?
На этапе изобретения пиротерапия показывала невероятную результативность в сравнении с иными методами. Но после появления ИКТ (инсулинокоматозная терапия), ЭСТ (электросудорожная терапия) и в особенности фармпрепаратов ее эффективность оказалась не так велика, а комфорт и безопасность пациентов — весьма сомнительны.
Пиротерапия, как и введение в инсулиновую, атропиновую кому, как и применение метода электросудорожной терапии, оказывает системное влияние. Современная психиатрия больше концентрируется на таргетных методиках, оказывающих воздействие на отдельные рецепторы, участки в тканях мозга, а не на весь организм. И хотя в некоторых ситуациях ЭСТ и инсулиновая кома пока незаменимы, но методы пиротерапии используются только в единичных клинических случаях и как способы лечения в психиатрии не обсуждаются. Чаще встречаются работы с описанием пациентов психиатрических клиник, переживших периоды не индуцированной, а «естественной» лихорадки из-за заболеваний ОРВИ, гриппом.
В истории медицины нет даты, когда пиротерапия была официально отменена. Запрета на ее методики нет и сегодня, она так же доступна, как способы увеселения пациентов музыкой и танцами или душ Шарко. Некоторые аспекты исследуются до сих пор: например, при аутизме в отдельных исследованиях указывают на 30-40% позитивных результатов по итогам инфекционных лихорадок, хотя механизм понятен не до конца. В любом случае, сегодня вместо «лечения огнем» психиатры используют фармпрепараты с иным действием: они более эффективны и прогнозируемы, и, что особенно важно, менее травматичны.
Не только психиатрия: где пиротерапия считается более актуальной?
Сто лет назад в поисках эффективных пирогенов были заинтересованы не только психиатры. И, в отличие от психиатрии, в иных областях медицины пиротерапия все еще считается интересным и перспективным методом. Почему?
Когда повышается температура тела, ускоряется интенсивность синтеза антител, интерферонов, интерлейкинов и прочих цитокинов. Повышается интенсивность окислительного метаболизма, ускоряется образование свободных радикалов, которые токсичны для микроорганизмов и паразитов, усиливается лейкопоэз, гиперлейкоцитоз, хемотаксис и фагоцитарная активность лейкоцитов. То есть, начинается процесс иммуностимуляции.
Иммуностимуляция обеспечивает эффекты пиротерапии: она помогает бороться с вялотекущими хроническими инфекционными заболеваниями, которые протекают на фоне нормальной температуры и не сопровождаются выраженным воспалением и напряженным иммунитетом.
Еще один эффект пиротерапии: повышение проницаемости сосудистых стенок и тканевых барьеров, что помогает действию антибиотиков и других препаратов. Так, повышение проницаемости гемато-энцефалитического барьера на фоне лихорадки позволяет успешнее лечить сифилитический энцефалит, токсоплазмоз центральной нервной системы и другие нейроинфекции. При психозах и резистентной депрессии проницаемость данного барьера позволяет более эффективно доставлять антидепрессанты и антипсихотики. Проницаемость гематопростатического барьера, повышающаяся на фоне высокой температуры, помогает повышать результативность лечения хронического простатита.
И еще один немаловажный фактор: при повышении температуры термочувствительные возбудители болезней, например, бледная трепонема, снижают или полностью теряют способность размножаться, и организм быстрее справляется с оставшимися патогенными агентами.
Неожиданное применение пирогенов найдено в терапии злокачественной гипертонии почечного генеза. При повышении температуры тела до фебрильных показателей сосуды в тканях брюшной полости расширяются, что улучшает кровоток в почечных артериях и снижает показатели артериального давления в целом.
В последнее время такая, казалось бы, давняя и забытая методика «лечения огнем» начинает изучаться и в терапии онкологических заболеваний. Выявлено, что лихорадка вызывает образование значительного количества особого соединения: биологически активное вещество, фактор некроза опухоли, помогает повысить чувствительность опухолевых тканей к химио- и лучевой терапии.
Так пирогенные препараты и пиротерапия, открытые для лечения пациентов психиатрических клиник, оказались востребованными благодаря разностороннему действию, влиянию на иммунитет и реактивность. Вряд ли такие мысли приходили к Гиппократу и средневековым врачам, чаще эффективность методик объяснялась «застойным гумором» или «иссушением мозга». И хотя их теории сегодня кажутся нелепостью, а прививка возвратного тифа и вовсе практически варварством, но новый уровень знаний о патофизиологии и влиянии лихорадки позволяет извлекать нужные уроки и находить в старых экспериментах новые идеи.
