30.05.2019 1343

Современные методы лечения болезней сетчатки

Автор - врач офтальмолог

Стешенко Елена Владимировна

Эксперт

Голубев Михаил Аркадьевич

Примерно с 2000 года в офтальмологии активно используют введение лекарств прямо внутрь глазного яблока. Этот метод эффективен при многих болезнях сетчатки. Насколько безопасны эти инъекции и есть ли от них польза? MedAboutMe c удовольствием ответит на эти вопросы.

Какие болезни лечат интравитреальными инъекциями

Введение медикаментов в полость глаза врачи называют интравитреальными инъекциями. Такое название происходит от латинского словосочетания «corpus vitreum». В переводе это означает стекловидное тело. Так называют анатомическое образование, которое заполняет полость глаза. Оно имеет вид вязкого прозрачного геля, заключенного в прозрачную плотную мембрану. Именно сюда попадает препарат, введенный описываемым способом.

Из всех методов введения в офтальмологии именно при интавитреальном способе создается самая высокая концентрация лекарства в глазу.

На сегодня такие инъекции являются самым быстрорастущим сектором офтальмологических услуг. Чаще всего их применяют при диабетической и посттромботической ретинопатии и возрастной макулодистрофии. Таким больным вводят препараты-ингибиторы ангионеогенеза (анти-VEGF-препараты) и стероидные противовоспалительные средства. Гораздо реже врач вводит в стекловидное тело ферменты или антибиотики. Первые нужны для рассасывания кровоизлияний, а вторые — для лечения тяжелых воспалений бактериальной природы.

Анти-VEGF-препараты

Анти-VEGF-препараты

Образование новых сосудов сопровождает многие глазные болезни. Это диабетическая и посттромботическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, миопическая хориоидальная неоваскуляризация, ретинопатия недоношенных.

Запускает процесс сосудообразования недостаток кислорода в ткани, или гипоксия. Под ее влиянием сетчатка начинает вырабатывать фактор роста сосудистого эндотелия — VEGF (vascular endothelial growth factor). Он вызывает рост новых сосудов. Кроме того, это вещество повышает проницаемость имеющихся капилляров. Это ведет к отеку сетчатки.

Однако эти сосуды имеют неполноценную стенку. Поэтому они легко лопаются. При этом появляются кровоизлияния на сетчатке или в стекловидном теле. Это заметно снижает зрение больного.

При влажной форме макулодистрофии здесь излишне разрастаются капилляры сосудистой оболочки. Они проникают в нетипичные для них зоны. Это существенно снижает остроту зрения, ведь в норме сосуды в макуле отсутствуют.

Ингибиторы VEGF нейтрализуют фактор роста, вырабатываемый сетчаткой. Самый заметный их эффект — уменьшение отека макулы и сетчатки в целом. Это существенно повышает остроту зрения. Однако результат процедуры еще зависит от диагноза, стадии болезни и многих других факторов. Кроме того, эти медикаменты вызывают гибель новообразованных сосудов сетчатки и предупреждают их дальнейший рост.

На данный момент в РФ для применения в офтальмологии зарегистрировано лишь 2 препарата из этой группы — ранибизумаб (торговое название Луцентис) и афлиберцепт (Эйлия). Эти лекарства блокируют фактор роста сосудов разными способами. Поэтому при лечении возможна их комбинация.

Ранее широко применялся препарат бевацизумаб. Однако исследования зафиксировали уменьшение толщины сетчатки и частичную атрофию пигментного эпителия при многократном введении этого медикамента.

Кортикостероиды: известные лекарства в новом применении

Препараты этой группы уменьшают продукцию фактора роста VEGF, снижают проницаемость сосудов, подавляют выработку медиаторов воспаления. Это ведет к уменьшению отека сетчатки, замедлению роста новообразованных сосудов, меньшей склонности к разрастанию соединительнотканных мембран. Такие образования типичны для поздних стадий диабетической и посттромботической ретинопатии.

Для интравитреального введения используется кортикостероид длительного действия триамцинолона ацетонид. Его однократного введения достаточно для уменьшения отека сетчатки на срок 3-5 месяцев. Однако после этого времени эффект инъекции постепенно снижается, и отек может усилиться. Это требует повторных инъекций препарата.

Кроме того, триамцинолона ацетонид не зарегистрирован как препарат для интравитреального введения. Поэтому в России этот препарат в стекловидное тело не вводят.

В нашей стране с 2012 года разрешен к применению внутриглазной имплант Озурдекс. Его действующим веществом является дексаметазон. Он введен в состав полимера, который со временем разлагается. При этом дексаметазон медленно высвобождается из него. Это избавляет больного от повторных интравитреальных инъекций. Имплант вводится в глаз в стерильной операционной с помощью одноразового инжектора.

Показаниями к введению кортикостероидов являются диабетический макулярный отек, посттромботические ретинопатии, неоваскулярная форма возрастной макулодистрофии. Намного реже метод используют для лечения увеитов немикробной природы.

Из побочных эффектов кортикостероидов встречается подъем внутриглазного давления и развитие так называемой стероидной катаракты. Из-за этого их интравитреальное применение больше подходит пациентам с искусственным хрусталиком. Эти препараты применяют при неэффективности лазерного лечения, в комбинации с ним, а также при наличии противопоказаний к введению ингибиторов VEGF.

Последовательность действий врача

Последовательность действий врача

В качестве предварительной подготовки обычно назначают закапывание антибактериальных капель в глаз. Однако исследование показало, что инфекционные осложнения немного реже встречаются у пациентов, которые не получали таких рекомендаций. Поэтому все больше врачей отказывается от назначения капель перед инъекцией.

Методика интравитреального введения не представляет сложности для специалиста. Процедура выполняется в операционной. Для обезболивания несколько раз закапывают капли, содержащие анестетик.

На операционном столе кожу вокруг глаза обрабатывают повидон-йодом. Этим же веществом в разбавленном виде промывают конъюнктивальную полость. Затем его вымывают физиологическим раствором. Для удержания век в правильном положении врач надевает на глаз векорасширитель.

Укол делается так, чтобы прокол в склере мог герметизироваться самостоятельно. После процедуры пациента оставляют на некоторое время в клинике для наблюдения. Инъекция может вызвать кратковременное повышение внутриглазного давления. Обычно это состояние проходит в течение 15-20 минут. Глаукома с компенсированным внутриглазным давлением не является противопоказанием к операции.

Безопасны ли интравитреальные инъекции?

Самым частым послеоперационным осложнением является воспаление всех оболочек глаза (эндофтальмит). При анализе микрофлоры обычно выясняется, что причиной болезни стали микроорганизмами, обитающие на поверхности глаза. Однако частота его крайне мала и составляет не более 0,02%.

Другими негативными последствиями могут быть повреждение задней капсулы хрусталика и отслойка сетчатки. Однако при соблюдении техники инъекции вероятность такого события ничтожно мала.

Итак, офтальмологи во всем мире используют интравитреальные инъекции из-за их высокой эффективности при болезнях сетчатки. Чаще всего таким способом вводят анти-VEGF-препараты. Побочные эффекты во время и после операции минимальны.

Население планеты постепенно стареет. При этом наблюдается рост числа больных возрастной макулярной дегенерацией и сахарным диабетом. Поэтому интравитреальное введение лекарств будет использоваться все чаще.

Пройдите тестЕсть ли у вас повышенное глазное давление?Есть ли у вас повышенное глазное давлен