15 марта 1854 года родился человек, который создал лекарство от одной из весьма распространенных когда-то и очень опасных болезней — от дифтерии. Речь идет об Эмиле Адольфе фон Беринге — немецком враче, разработавшем противодифтерийную сыворотку, за что в 1901 году он был награжден Нобелевской премией по физиологии и медицине.
Сегодня дифтерия в сознании населения переходит в разряд преданий старины глубокой. Дети в обязательном порядке проходят вакцинацию, но мало кто слышал, о том, чтобы кто-то болел дифтерией. Между тем, эта инфекция, в отличие от многих других, упорно не желает исчезать с лица земли, несмотря на успехи в иммунизации граждан и в создании эффективного лекарства. MedAboutMe выяснял, в чем особенность дифтерии и почему не удается с ней справиться раз и навсегда.
Что такое дифтерия?
Дифтерия, она же дифтерит — инфекционная болезнь, которая относительно недавно считалась одной из самых распространенных и опасных. Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка Corynebacterium diphtheriae, которую также иногда называют бациллой Лёффлера.
Дифтерийная палочка предпочитает селиться на слизистой ротоглотки (92% случаев), но может распространяться не только на гортань и бронхи, но и на кожу, и даже на другие органы (глаза, уши, половые органы и др.). Распространение инфекции происходит как воздушно-капельным, так и контактно-бытовым путем (в этом случае чаще передаются кожные разновидности болезни). При этом больные с поражением зева и глотки в 10 раз более заразны, чем те, кто страдает от кожных и иных форм.
Дети в силу активного общения в саду и в школе — основная группа риска: 65% случаев дифтерии в период крупных вспышек заболевания в нашей стране в 1990-е годы приходилось на школьников и 18% — на дошкольников. Причем среди детей, не посещавших детские учреждения, доля заболевших составляла всего 12%. Среди взрослых граждан чаще всего болеют люди, по роду своей профессии контактирующие с населением: работники общественного транспорта, продавцы, сотрудники общепита и др.
Главное оружие бациллы Лёффлера — крайне ядовитый для человека дифтерийный экзотоксин, который вырабатывают токсигенные штаммы бактерии. Существуют также нетоксигенные штаммы дифтерии, при заражении которыми никаких проявлений болезни не отмечается. Для человека токсигенными являются так называемые лизогенные штаммы — такие бактерии заражены бактериофагом, именно он обладает геном, кодирующим дифтерийный токсин.
Для дифтерии характерно острое начало заболевания: озноб и лихорадка, но обычно не выше 38°С, а также другие проявления интоксикации: слабость вплоть до обморока, головные боли. Пациенты с первых дней болезни жалуются на боль при глотании, которая по ходу болезни усиливается, при этом слегка увеличиваются лимфатические узлы. На пораженных тканях горла образуется характерный серо-белый налет в виде пленки, причем снять его можно только пинцетом, буквально сдирая вместе со слизистой оболочкой. Через 5-7 дней температура снижается до нормы, пропадают и остальные симптомы. Самой опасной является токсическая форма дифтерии, которая протекает намного тяжелее и может стать причиной гибели человека.
Как действует дифтерийный токсин?
Токсин представляет собой белковую молекулу, состояющую из двух субъединиц. Яд дифтерийной палочки необратимо блокирует синтез белка в организме человека. Токсин распространяется по всему организму. В сердечной мышце больного остановка синтеза любых белков вызывает тяжелые функциональные и структурные нарушения, которые могут стать причиной гибели человека. Нейроны под воздействием токсина теряют свою миелиновую защитную оболочку. Как результат, развиваются параличи и парезы. Наконец, токсин поражает мелкие кровеносные сосуды, что приводит к развитию инфекционно-токсического шока.
Разрушительное действие дифтерийного токсина усиливается другими веществами, в частности, ферментом гиалуронидазой, который повышает проницаемость стенок мелких кровеносных сосудов. Кровь просачивается через них, пропитывая окружающие ткани своими компонентами и, в том числе, белком фибриногеном. Другая фракция — некротоксин — уничтожает эпителиальные клетки, из которых выделяется фермент тромбокиназа. Этот фермент превращает фибриноген в фибрин. В результате на поверхности пораженной слизистой образуется печально знаменитая дифтерийная пленка. Из-за того, что эпителий нёба многослойный, пленка в буквальном смысле спаяна с тканями пациента, ее нельзя снять, только отодрать с образованием ран.
В перечень осложнений дифтерии входят истинный круп, эзофагит и острый гастрит, отек миокарда и сердечная недостаточность. При отсутствии своевременного лечения возможен паралич дыхательных путей, отек легких, поражение нервной системы и, как следствие, смерть. Смертность при дифтерии колеблется от 2 до 7%. Статистика показывает, что все люди, умершие от дифтерии, не были привиты.
Дифтерия — бактериальная инфекция, и при ее лечении назначают антибиотики, но это лишь вспомогательная терапия. Главным лекарством против дифтерии является противодифтерийная сыворотка, которая подавляет действие токсина. Лучшая защита от дифтерии — вакцинация.
Сегодня вакцинация против дифтерии являтся обязательной и входит в национальный календарь прививок. В российских поликлиниках используются комбинированные вакцины АКДС (против коклюша, дифтерии и столбняка) и АДСм (против столбняка и дифтерии). В коммерческих клиниках можно ввести такие популярные среди родителей вакцины, как Пентаксим (против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой) и Инфанрикс Гекса (тот же комплект, что и в Пентаксиме, но еще и с гепатитом В).
Кстати, наличие антител в крови (после прививки или болезни) не мешает человеку не болеть, но быть носителем и распространителем инфекции.
Россия без болезни
100 лет назад дифтерия уносила тысячи жизней ежегодно. В 1910 году в России заболело 634 тысячи человек, умерло — 4,8 тысяч. Массовая обязательная вакцинация против дифтерии была введена на территории СССР только в 1956 году. К концу 1970-х заболеваемость дифтерией сократилась более чем в 1000 раз. Врачи заговорили о полной ликвидации дифтерии на территории Советского Союза, однако инфекция снова начала распространяться. В середине 1980-х годов отмечался 20-кратный рост числа случаев дифтерии по сравнению с благополучными 1970-ми. К концу 1980-х рост удалось остановить, но тут настали «лихие 1990-е» — и дифтерия снова «подняла голову». В 1991 году Россия вышла на первое место в мире по заболеваемости дифтерией.
В 1994-1995 году число заболевших дифтерией россиян достигло 75 тысяч человек, более 2 тысяч из них умерли. Всего же в странах СНГ в период эпидемии 1990-1996 гг. было отмечено более 157 тысяч случаев дифтерии. В 1995 году тогдашний глава Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко подписал документ о массовой иммунизации населения. Показатели стали стремительно улучшаться уже после первой волны вакцинации, а после ревакцинации в 2004-2005 годах ситуация стабилизировалась. Так, в 2005 году было отмечено всего 5 случаев заболевания. А в прошлом, 2017 году, до октября на территории нашей страны не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.
Почему возникают вспышки дифтерии?
Как было сказано выше, люди, чей организм уже получил защиту в виде антител от дифтерии, могут распространять инфекцию, даже не зная об этом. И в этом одна из главных опасностей дифтерии. Наблюдения, предшествовавшие вспышке 1990-х годов, показывают, что перед вспышкой болезни доля людей-бактерионосителей в обществе увеличивается. По оценкам специалистов, до 90% случаев заражения происходит при контактах именно со здоровыми людьми, распространяющими инфекцию. Точно определить, является ли человек бактерионосителем, можно только с помощью бактериологического анализа мазка из зева.
Второй важный момент: значимым показателем является доля неиммунизированных людей, то есть, тех, кто не имеет защиты от дифтерийной палочки. Согласно статистике прошлых лет, в период прямо перед резким скачком заболеваемости прослойка незащищенных граждан составляла 29%, что очень много. Наблюдения показывают, что число неиммунизированных людей традиционно растет в периоды повышенной активности антипрививочников. Чем больше людей отказывается прививаться и вакцинировать своих детей, тем меньше в обществе «островков безопасности» — сообществ, где инфекция не распространяется.
Возвращение дифтерии
Итак, сейчас в России ситуация с дифтерией стабильна. Однако, в октябре 2017 года появились тревожные сообщения о том, что инфекция угрожает жителям и гостям Крыма. Неожиданно напряженность иммунитета у крымских детей оказалась опасно низкой — всего 21%, при том, что в среднем по России этот показатель составляет 90% и более. По оценкам врачей, защита взрослых жителей Крыма от дифтерии составляет 50%, для детей этот же показатель выше — 75%, но даже эти цифры существенно ниже, чем в других регионах страны.
Эксперты подозревают, что дело в некорректных оценках охвата населения вакцинацией. Несмотря на отчеты местных чиновников о почти 100%-ной иммунизации населения, в реальности дела обстоят намного хуже. Российские эксперты указывают, что коррупция среди местных чиновников ставит Крым на грань новой эпидемии дифтерии. Учитывая, что полуостров входит в состав России, вероятность того, что вспышка заболевания распространится за его пределы весьма высока.
Следует отметить, что в мире такие вспышки не редкость. Так, на данный момент, по сообщениям ВОЗ, продолжается вспышка дифтерии в Йемене, которая охватила страну, находящуюся в состоянии гражданской войны. За последние 3 месяца было зарегистрировано более 1,3 тысячи случаев дифтерии, 73 человека умерли.
Ученые и врачи указывают, что дифтерия возвращается каждые 15-25 лет. Она снова и снова приходит туда, где идут войны и протекают локальные конфликты, где повышен приток мигрантов, но при этом не налажен контроль за их состоянием здоровья. Единственная возможность пережить возвращение дифтерии без потерь в любой стране и в любое время — сделать прививку.
