У мамы случился тяжелый инсульт.
Насколько можно надеяться на выздоровление?
И.С., 84 года, находилась в нейрососудистом отделении ЩГБ №1
с 04.11.23. по 06.12.23.
Диагноз:
ОСН.: Ишемический тромботический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 04.11.23., с распространённым очагом энцефаломаляции в глубоком субкортикальном отделе левой лобно-теменно-височной области (с вовлечением заднего бедра внутренней капсулы); правосторонняя гемиплегия (без признаков восстановления), полная моторная и сенсорная афазия, правосторонняя гемианопсия, правосторонняя гемианалгезия; умеренная псевдобульбарная дисфагия.
ОСЛ.: Вторичный стволовой синдром с колебаниями уровня сознания.
ФОН.: Атеросклероз мозговых артерий. Начальные проявления паркинсонизма.
СОП.: Артериальная гипертензия. ИБС; атеросклеротический и постинфарктный кардиофиброз; дисритмия (непостоянная фибрилляция предсердий); НК=1. Хроническая венозная недостаточность ног.
[NIH Stroke Scale= 20. Renkin Scale= 4. Индекс мобильности= 1. ШРМ= 4.]
Доставлена «СМП» с улицы с подозрением на ОНМК. Осмотрена деж.неврологом и реаниматологом. Контакт с больной невозможен из-за нарушения сознания.
Из истории заболевания (со слов родственников): Днём внезапно во время ходьбы (была вместе с мужем) больной стало «плохо», потеряла речь, осела (без поддержки упала бы на землю). Речь отсутствовала. Глаза могла открывать, возможно, фиксировала взгляд. Судорог и рвоты не было. На КТ головы: «не выявлено свежих очаговых изменений в ГМ; в белом веществе обоих полушарий ГМ единичные очаги глиоза, в базальных ядрах участки кальцификации; субарахноидальное пространство расширено». Данные анамнеза: страдает ИБС, стенокардией, перенесла ОИМ; проведено аорто-коронарное шунтирование, последнее время принимала апиксабан; обычное АД (недостоверно) 120/80, иногда 130/80, тем не менее принимала по назначению лозартан 25мг; лекарственной непереносимости не было. При осмотре: Состояние тяжёлое. Нормостеник. Ожирение 2ст (алиментарный тип). Кожные покровы обычной окраски. Выражено варикозное расширение вен на правой голени; признаки хронической венозной недостаточности ног с обеих сторон. В лёгких везикулярное дыхание; по передней поверхности – небольшое количество влажных разнокалиберных хрипов, в боковых и задних отделах дыхание ослаблено; ЧД=24/мин. Тоны сердца аритмичные; ЧСС≈76-80/мин; АД(d)=130/80, АД(s)=150/80. Живот мягкий; печень под рёберной дугой. Уровень сознания снижен до глубокого сопора с переходом в кому. Нерезко выражен симптом Кернига. Отмечается zygomathicus-симптом слева. Глаза постоянно закрыты. При попытках пассивного открывание возникает блефароспазм слева Зрачки сужены d≈s, фотореакции угнетены. Взглядом не следит (при приподнимании век), но есть небольшие спонтанные движения глаз. Речевой продукции нет. На обращение не реагирует. Сглажена правая н/г складка. Язык не высовывает. Значительная дисфагия (питьё и питание через н/г зонд). В правых конечностях гемиплегия, тонус в них снижен. В левой руке наблюдаются произвольные движения (по уровню выше простых кортикальных автоматизмов). С/ж рефлексы средней живости D≥S. Слабо выражен симптом Бабинского справа. Косвенные признаки правосторонней гемианалгезии. Нижние защитные рефлексы сохранены, справа – несколько усилен с декортикационным ответом. Мочеиспускание через мочевой катетер. Был поставлен предварительный диагноз: Ишемический тромботический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 04.11.23., с распространённым очагом энцефаломаляции в глубоком субкортикальном отделе левой лобно-теменно-височной области. Отёк головного мозга. Вторичный стволовой синдром. Параклинически: РВ отрицательная. Маркёры вирусных гепатитов «В» и «С» отр. Hb=114г/л эритроциты= 3,82⋅1012/л Ht=33% тромбоциты= 173⋅109/л лейкоциты= 9,6⋅109/л э=1 с=76 л=19 м=4%%. Протромбиновый индекс= 30%. МНО=1,88. АЧТВ= 32,7с. Фибриноген= 3,7г/л. Глюкоза крови= 4,7-4,4мМ/л. Креатинин крови= 96,6мкМ/л. Мочевина крови= 9,5мМ/л. Общий белок= 69,7г/л. С РБ= 19,8мг/л. АсАТ=36ед/л. АлАТ=40ед/л. Билирубин общий= 21мкМ/л. Холестерин= 5,3мМ/л. Триглицериды= 2,3мМ/л. ЛПНП= 3,35мМ/л. ЛПВП= 1,17мМ/л.
Моча с/ж прозр., 1010 белок= нет, лейкоциты= 1-2, эритроциты= 2-3, глюкоза не обнаружена. ЭКГ: Замедленный правопредсердный эктопический ритм; горизонтальное направление электрической оси сердца; неполная блокада правой ножки п.Гиса; на серии повторных ЭКГ: синусовый ритм, сохраняется неполная блокада правой ножки, позже зарегистрирована фибрилляция предсердий. УЗ (триплексное) сканирование сосудов головы и шеи: Признаки ремоделирования стенок брахиоцефальных артерий по атеросклеротическому типу. Препятствий току крови на момент осмотра не выявлено; состояние после хирургического лечения с двух сторон, стентирование ОСА и ВСА, стент функционирует с двух сторон; малый диаметр правой позвоночной артерии; волнообразная извитость правой позвоночной артерии, непрямолинейность хода левой позвоночной артерии. На повторной КТ головы от 30.11.23.: «в левой лобно-теменно-височной области выявляется обширная зона пониженной плотности с нечёткими контурами размерами 112×36×51мм; срединные структуры не смещены, в белом веществе обоих полушарий единичные очаги глиоза, в базальных ядрах участки кальцификации; субарахноидальное пространство расширено». Лечение: лидокаин, хлорид калия, димедрол на физиологическом растворе в/в капельно, лазикс в/в, мексидол в/в капельно, дексаметазон в/в, цераксон в/в, омепразол, гепарин п/к, эналаприл, метопролол, гордокс в/в капельно, амлодипин, диакарб, курантил, кортексин в/м, актовегин в/в, кордиамин п/к, реополиглюкин в/в капельно, бензиель (леводопа 0,3/сут), церебролизин в/в капельно, милдронат в/в, нобен, аксамон п/к; ЛФК (пассивные движения в парализованных конечностях). В динамике: Состояние продолжительное время оставалось тяжёлым и нестабильным, сохранялся сниженный уровень сознания (сопор – глубокая оглушённость). Также отмечались периоды относительного ухудшения с углублением сопора, снижением АД, угнетением рефлекторных реакций. Относительное улучшение отмечено с 27.11.23., уровень сознания повысился до умеренная оглушённости, позже – без признаков снижения сознания, пациентка стала самостоятельно открывать глаза, могла ненадолго фиксировать взгляд; появились устойчивая фиксация взгляда и слежение глазами (влево), при этом остаётся парез взора вправо, также есть признаки правосторонней гемианопсии. Регрессировали тонические менингеальные знаки, позже исчез zygomathicus-симптом; улучшилось произвольное глотание, активнее реагировала на тактильные и ноцицептивные раздражения (слева). Сохраняется отсутствие речевой продукции в виде полной моторной и сенсорной афазии (простые вербальные команды не понимает); в правых конечностях гемиплегия с пониженным тонусом (особенно в руке) и с признаками правосторонней гемианалгезии; АД на уровне 100/60-120/70; отмечалась фибрилляция предсердий с ЧСС≈62-70/мин. Уровень активизации до присаживания на койке. Выписывается под наблюдение уч.терапевта, кардиолога и невролога.
Рекомендовано: Продолжить постоянно эналаприл 1,25мг ×2раза (утром и вечером); регулярный контроль за АД и ЧСС, при необходимости — коррекция дозы или изменение схемы лечения; при эпизодически высоких цифрах АД (≥170/80) показан коринфар (нифедипин) 10мг под язык или капотен 25мг под язык, однократно; при АД≤100/60 показан кордиамин 25% й раствор по 30–40капель внутрь 2–3раза в сутки, необходимо адекватное употребление жидкости (около 2 х литров в сутки при н.у.), при ограничении в пище поваренной соли; в случае устойчивой тенденции к повышению АД≥140/80 следует увеличить дозу эналаприла до 2,5мг→5мг ×2раза в сутки, при недостаточном эффекте следует возобновить приём амлодипина в начальной дозе 2,5мг→5мг вечером. Продолжить после стационара: апиксабан (эликвис) 5мг ×2раза в день длительно; курантил (дипиридамол) 0,075 ×2раза в день за час до еды, курс 2мес, повтор через 1мес; тромбо-асс (ацекардол) 0,1 вечером после еды, курс 3мес, перерыв между курсами 5-7дней; препарат l-дофа (наком, мадопар, синемет, бензиель или др.
) по схеме 1/2+1/2+1/2таб (соответственно по 0,1 l-дофа ×3раза), через 5-7дней дозу следует уменьшить до 1/2+1/4+1/4таб → 1/4+1/4+1/4таб с возможной полной отменой через 1мес, однако в случае появления и нарастания общей заторможенности и гипокинезии придётся вернуться к приёму леводопы в минимальной дозе (0,05 ×3раза). Продолжить нобен 0,06(=2капс) ×2раза (утром и днём), общий курс 1,5мес, повтор через 3мес; аксамон (нейромидин) 0,02 ×2раза в день в течение 3-4недель. Дополнительно: пикамилон 0,05 ×3раза в день курс 2мес, повтор через 3-4мес; ноопепт 0,01 ×2раза (утром и днём), курс 1мес с повтором через 2мес; после пикамилона – пантогам 0,5 ×3раза в день курс 1мес или фенотропил 0,1 ×2раза (утром и днём), курс 1мес; повторно через 2мес курс кортексина 10мг в/м N10 инъекций; карнитин (элькар) 1000мг утром и днём (внутрь, лучше в жидком виде), курс 1,5мес. Рекомендован периодический (раз в 6-8мес) контроль за липидным профилем (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), при устойчивой гиперлипидемии необходимо постоянное назначение аторвастатина (аторис) в начальной дозе 10мг→20мг вечером, с контролем за АсАТ и АлАТ через 1мес от начала лечения. Продолжить активизацию, пассивные движения в парализованных конечностях. Через 4-5мес целесообразно повторить курс актовегина в/в по 10мл(=0,4) на физ.растворе N10, церебролизина 10мл в/в капельно на 200мл физ.раствора N10, аксамон 1,5%-1мл п/к ×2раза в день курс 15инъекций, милдронат 10%-5мл в/в на физ.растворе N10, цераксон (цитиколин) 1000мг(=4мл) в/в на физ.растворе N10.
