История болезни

История болезни
Мужчина, 46 лет, нормостенического телосложения, не курит, не пьет, не колется История болезни: Дебюту заболевания предшествовал четырехдневный продромальный период (непостоянное чувство ознобления, ломоты в суставах плечевого пояса, слабость) 1-ый день болезни. С утра подъема температуры, чувство озноба, ломоты в суставах и мышцах, тупая головная боль. Заподозрили ОРВИ. Симптоматическая терапия (Цитрамон П, витамины (В1, В6 в/м, обильное питьё) с заметным эффектом, на следующее утро температура не беспокоила, чувство усталости. 2,3,4-ый день болезни. Пеший поход на 25 км (кроме усталости ничего не беспокоило) и активный физический труд. 5-ый день болезни. К середине дня подъем температуры до 38,1°С, чувство озноба, по прибытии домой температура купировалась приемом нимисулида. В ночь появление тупой, ноющей, точечной боли в области надостистой ямки справа (ближе к акромиону), при пальпации боль усиливалась, боль так же иррадировала во всю правую верхнюю конечность, при попытке движения правой рукой в плечевом суставе боль так же усиливалась, продолжительность боли составила 15-20 минут. По поводу боли были предприняты следующие мероприятия (горячая грелка на точку боли, возвышенное положение верхней половины тела и удобное для пациента положение правой руки , мазь "БенГей" на место боли). 6-ой день болезни На утро постель мокрая от пота. Поездка на работу, симптомы не рецидивировали. 7-ой день болезни. Поездка на работу, по пути домой появляется озноб, повышается температура тела, появляется точечная боль с прежней иррадиацией в правую руку. По поводу боли и температуры пациент принимал: нимисулид, толперизон в/м. Боль исчезла еще до укола (продолжалась 20 минут) 8-ой день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, "ломота" в запястьях, повышение температуры до 37,7°С, приём нимисулида симптомы купированы в течении 10-15 минут. 9-ый день болезни. К 18:00 чувство слабости, "ломоты в суставах", очередной подъем температуры тела о 37,3°С , купирован нимисулидом. Позднее проявилась точечная тупая боль в прежнем месте (область надостистой ямки справа (ближе к акромиону), но со сниженной интенсивностью по сравнению с первым болевым приступом и без иррадиации в правую верхнюю конечность - во время осмотра и пальпации боль исчезла (продолжительность боли 10-15 минут) 10-ый день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, повышение температуры тела до 37,2°С, купирована приёмом нимисулида, снижена до нормальной температуры тела 11-ый день болезни. Симптомы не рецидивировали в течении всего дня 12-ый день болезни. К 18:00 повышение температуры тела, чувство слабости и озноба, купированы приёмом нимисулида Примечание: каждому из приступов (на 5-ый и 7-ой день болезни) предшествовали стрессовые переживания. Как и до так и во время заболевания пациент свое психическое состояние характеризует как "нервы натянуты", в последние дни (с 10-го дня болезни) напряженность снижается. Вне приступа при пальпации/перкуссии участка тупой боли боль не возникает. Так же всему периоду болезни сопутствует кашель, который никак не коррелирует с появлением, усилением или ослабиванием остальных симптомов. Чаще возникает при пребывании на улице, кашель возникает с чувства першения в горле, появлением слезотечения и чувства песка в глаза, купируется приемом дезлоратадина. В остальное время незначительное сухое покашливание 2-3 раза в день. Эпидемиологический анамнез. Имелся контакт с инфекционными больными (ОРВИ под ?) как до начала заболевания так и во время. Контакта с ВИЧ или Гепати-В больными отрицает. Контакт с туберкулезными больными отрицает Анамнез жизни. Болеет редко, последний эпизод ОРВИ 3-4 года назад. В детстве болел ангиной, без исхода в ревматизм. Служил в армии (во время службы перенес энтеральный гепатит (А или Е), ведет активный образ жизни. Длительное время (около 10 лет) сезонно страдает аллергическим рино-конъюнктивитом, по поводу этого принимает курсами ксилометазолин и сначала мебгидролин, год назад начал принимать дезлоратадин. Работа связана с руководством людьми, нервная. Страдает онихомикозом всех пальцев обоих нижних конечностей (была попытка терапии, но пациент в силу низкой комплаентности продолжить лечение не смог) Состояние удовлетворительное, пациент ориентирован во времени и пространстве, активен -Движение в суставах конечностей безболезненно и не затруднено (как активно, так и пассивно). При повороте головы вправо, пациент ощущает натяжение левой группы мышц, пальпаторно выявить натяжение и болезненность мышц не вышло, при пальпации в области шеи боли не возникали. -В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. -При осмотре полости рта, небные миндалины увеличен, обложены белым налетом, имеются единичные фолликулы заполненные гноем (1-3 фолликула), язык обложен белым налетом. -Конъюнктива глаз блестящая, нормального цвета. -Тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет. -Органы брюшной полости при поверхностной пальпации без грубой патологии, глубокая пальпация невозможна из-за развитой мускулатуры передней стенки живота. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, при попытки глубокой пальпации живот по всем полям безболезнен, единичное урчание под пальцами. -Мочеиспускание без патологии -Дефекация 2 раза в день, без патологии, кал оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей Лабораторные данные (смотреть в прикрепленных анализах) на Рентгенографии органов грудной клетки - без патологии
Ответы
Здравствуйте.Вы замечательно, подробно все сообщили. Не указали данные исследований шейно-грудного отдела позвоночника,узи гепато-биллиарной системы.Рекомендую провести исследование на все группы инфекций методом пцр,ревмопробы. Воспалительный процесс имеет место,необходимо установить этиологию. Не откладывайте проведение исследований, это в ваших интересах и совершенно правильно

При необходимости вы можете подобрать лекарства ТУТ.

Записаться к врачу в вашем городе ТУТ.

Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
0
Вопросы
  • Проверьте свои симптомы;
  • Узнайте о возможных заболеваниях;
  • Предупредите болезнь.
Проверить симптомы
  • Что означают эти цифры?
  • А странные слова и буквы?
  • Не выходя из дома.
Расшифровать анализы
Этот материал сейчас читают 3781 человек!