Войти
  1. Главная
  2. Здоровье
  3. Сервисы
  4. Вопрос врачу
  5. Список вопросов
  6. История болезни

История болезни

История болезни
Мужчина, 46 лет, нормостенического телосложения, не курит, не пьет, не колется История болезни: Дебюту заболевания предшествовал четырехдневный продромальный период (непостоянное чувство ознобления, ломоты в суставах плечевого пояса, слабость) 1-ый день болезни. С утра подъема температуры, чувство озноба, ломоты в суставах и мышцах, тупая головная боль. Заподозрили ОРВИ. Симптоматическая терапия (Цитрамон П, витамины (В1, В6 в/м, обильное питьё) с заметным эффектом, на следующее утро температура не беспокоила, чувство усталости. 2,3,4-ый день болезни. Пеший поход на 25 км (кроме усталости ничего не беспокоило) и активный физический труд. 5-ый день болезни. К середине дня подъем температуры до 38,1°С, чувство озноба, по прибытии домой температура купировалась приемом нимисулида. В ночь появление тупой, ноющей, точечной боли в области надостистой ямки справа (ближе к акромиону), при пальпации боль усиливалась, боль так же иррадировала во всю правую верхнюю конечность, при попытке движения правой рукой в плечевом суставе боль так же усиливалась, продолжительность боли составила 15-20 минут. По поводу боли были предприняты следующие мероприятия (горячая грелка на точку боли, возвышенное положение верхней половины тела и удобное для пациента положение правой руки , мазь "БенГей" на место боли). 6-ой день болезни На утро постель мокрая от пота. Поездка на работу, симптомы не рецидивировали. 7-ой день болезни. Поездка на работу, по пути домой появляется озноб, повышается температура тела, появляется точечная боль с прежней иррадиацией в правую руку. По поводу боли и температуры пациент принимал: нимисулид, толперизон в/м. Боль исчезла еще до укола (продолжалась 20 минут) 8-ой день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, "ломота" в запястьях, повышение температуры до 37,7°С, приём нимисулида симптомы купированы в течении 10-15 минут. 9-ый день болезни. К 18:00 чувство слабости, "ломоты в суставах", очередной подъем температуры тела о 37,3°С , купирован нимисулидом. Позднее проявилась точечная тупая боль в прежнем месте (область надостистой ямки справа (ближе к акромиону), но со сниженной интенсивностью по сравнению с первым болевым приступом и без иррадиации в правую верхнюю конечность - во время осмотра и пальпации боль исчезла (продолжительность боли 10-15 минут) 10-ый день болезни. К 16:00-17:00 чувство слабости, повышение температуры тела до 37,2°С, купирована приёмом нимисулида, снижена до нормальной температуры тела 11-ый день болезни. Симптомы не рецидивировали в течении всего дня 12-ый день болезни. К 18:00 повышение температуры тела, чувство слабости и озноба, купированы приёмом нимисулида Примечание: каждому из приступов (на 5-ый и 7-ой день болезни) предшествовали стрессовые переживания. Как и до так и во время заболевания пациент свое психическое состояние характеризует как "нервы натянуты", в последние дни (с 10-го дня болезни) напряженность снижается. Вне приступа при пальпации/перкуссии участка тупой боли боль не возникает. Так же всему периоду болезни сопутствует кашель, который никак не коррелирует с появлением, усилением или ослабиванием остальных симптомов. Чаще возникает при пребывании на улице, кашель возникает с чувства першения в горле, появлением слезотечения и чувства песка в глаза, купируется приемом дезлоратадина. В остальное время незначительное сухое покашливание 2-3 раза в день. Эпидемиологический анамнез. Имелся контакт с инфекционными больными (ОРВИ под ?) как до начала заболевания так и во время. Контакта с ВИЧ или Гепати-В больными отрицает. Контакт с туберкулезными больными отрицает Анамнез жизни. Болеет редко, последний эпизод ОРВИ 3-4 года назад. В детстве болел ангиной, без исхода в ревматизм. Служил в армии (во время службы перенес энтеральный гепатит (А или Е), ведет активный образ жизни. Длительное время (около 10 лет) сезонно страдает аллергическим рино-конъюнктивитом, по поводу этого принимает курсами ксилометазолин и сначала мебгидролин, год назад начал принимать дезлоратадин. Работа связана с руководством людьми, нервная. Страдает онихомикозом всех пальцев обоих нижних конечностей (была попытка терапии, но пациент в силу низкой комплаентности продолжить лечение не смог) Состояние удовлетворительное, пациент ориентирован во времени и пространстве, активен -Движение в суставах конечностей безболезненно и не затруднено (как активно, так и пассивно). При повороте головы вправо, пациент ощущает натяжение левой группы мышц, пальпаторно выявить натяжение и болезненность мышц не вышло, при пальпации в области шеи боли не возникали. -В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. -При осмотре полости рта, небные миндалины увеличен, обложены белым налетом, имеются единичные фолликулы заполненные гноем (1-3 фолликула), язык обложен белым налетом. -Конъюнктива глаз блестящая, нормального цвета. -Тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет. -Органы брюшной полости при поверхностной пальпации без грубой патологии, глубокая пальпация невозможна из-за развитой мускулатуры передней стенки живота. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, при попытки глубокой пальпации живот по всем полям безболезнен, единичное урчание под пальцами. -Мочеиспускание без патологии -Дефекация 2 раза в день, без патологии, кал оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей Лабораторные данные (смотреть в прикрепленных анализах) на Рентгенографии органов грудной клетки - без патологии
Ответы
Здравствуйте.Вы замечательно, подробно все сообщили. Не указали данные исследований шейно-грудного отдела позвоночника,узи гепато-биллиарной системы.Рекомендую провести исследование на все группы инфекций методом пцр,ревмопробы. Воспалительный процесс имеет место,необходимо установить этиологию. Не откладывайте проведение исследований, это в ваших интересах и совершенно правильно Поделиться в WhatsApp
Чтобы проголосовать за материал,
войдите на сайт или зарегистрируйтесь
0
Вопросы
  • Проверьте свои симптомы;
  • Узнайте о возможных заболеваниях;
  • Предупредите болезнь.
Проверить симптомы
  • Что означают эти цифры?
  • А странные слова и буквы?
  • Не выходя из дома.
Расшифровать анализы
Этот материал сейчас читают 3029 человек!