Диарея путешественников

Описание

Диарея путешественников - термин, который употребляется, когда у человека в течение 24 часов возникают три или более эпизодов неоформленного стула – диареи - в сочетании хотя бы с минимум одним дополнительным симптомом, с которым относятся спастические боли (колики) в животе, тенезмы, тошнота, рвота или императивные (неотложные) позывы на дефекацию. При этом расстройства желудочно-кишечного тракта возникли в течение первой недели при смене постоянного места жительства, путешествии за границу, которые сопровождаются сменой привычного климата, или сразу после возвращения из поездки.

Диарея путешественников имеет инфекционное происхождение. Причиной ее возникновения являются бактерии, вызывающие поражение желудочно-кишечного тракта. Более высокая заболеваемость у приезжих по сравнению с местным населением можно объяснить наличием у последних сформировавшегося иммунитета. Нельзя исключать и функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Первые упоминания о «диарея путешественников» относятся к 1963 году. Заболеваемость диареей путешественников зависит от стран пребывания, например, в развивающихся странах она может достигать 50%. Ежегодно из 100 миллионов человек, которые путешествуют в развивающиеся страны (особенно, в тропические и субтропические регионы Латинскую Америку, страны Карибского бассейна, Южную Азию, Ближний Восток и Африку), диареей путешественников страдают более, чем 40 миллионов. Правда, за последние годы частота диареи путешественников снизилась примерно на 40% по сравнению с показателями, которые 20 лет назад.

На основании частоты регистрации диареи путешественников выделяют следующие регионы: 1) регионы с низким риском - частота возникновения диареи в первые 2 недели путешествия не превышает 8% (США, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Япония и страны Северной и Западной Европы); 2) регионы с промежуточным риском – частота диареи путешественников находится в пределах 8-20% (Вос­точная Европа, Южная Африка, ряд стран Карибского бассейна); 3) регионы высокого риска - частота диареи в первые 2 недели пребывания составляет 20% и более (большая часть стран Азии, страны Ближнего и Среднего востока, Африка, Мексика, Центральная и Южная Америка).

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы диареи путешественников разнообразны и зависят от вида возбудителя. Они могут быть очень быстрыми, молниеносными, холероподобными - обычно регистрирующимися в Индии - и более легкими - водянистая диарея, боли в животе, незначительным повышение температуры тела и рвота.

Инкубационный период зависит и от возбудителя. При диарее, вызванной Escherichia coli (энтеротоксигенные штаммы) и Vibrio parahaemolyticus, а также некоторыми вирусами, он варьирует от 6 часов до 3-х суток. В этих случаях, как правило, клинические признаки инфекционного процесса возникают на 3-4-й день путешествия. Более ранние появления симптоматики - через несколько часов после начала путешествия - возникают, если причиной диареи являются бактериальные токсины.

У большинства пациентов частота стула не превышает 3-5 раз в сутки, однако у 20% она может доходить до 10-15 раз. Кишечным расстройствам сопутствуют боли в животе (в 55-65% случаев), лихорадка (в 50-60%). Кровь в кале отмечается сравнительно редко (в 10%). Длительность процесса без лечения при вирусной природе заболевания обычно составляет 2-4 дня, при бактериальной - 3-7 суток.

Такие возбудители, как энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli становятся причиной небольшого водянистого поноса с частотой не более 4-х раз и длящегося 2-4 суток. Понос сопровождается схваткообразными болями в области живота и легкой тошнотой без рвоты.

Диарея путешественников, вызванная простейшими, может длиться значительно дольше. У ряда пациентов жалобы на боли в животе и неустойчивый стул сохраняются в течение нескольких месяцев, и происходит формирование постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Следует также учитывать, что инкубационный период у протозойных инфекций (например, при лямблиозе) гораздо длиннее по сравнению с бактериальными и может составлять от 10 дней до 3-х недель, поэтому чаще симптомы заболевания появляются у туристов после возвращения домой.

Однако, приблизительно в 10 % случаев диарея путешественников протекает более тяжело. Это происходит в тех регионах, где чаще встречаются более опасные варианты инфекции. Более тяжелые формы диареи чаще вызваны шигеллами или бактерией, вызывающих кампилобактериоз. Такая диарея протекает с повышением температуры и появлением крови в кале. Тяжелое течение инфекционного процесса требует госпитализации в связи с развитием рвоты, высокой температуры, обезвоживания организма, тяжелого колита (воспаления толстого кишечника).

Если понос затягивается, что по статистике случается после возвращения у 2% людей, то необходимо выполнить исследования для выявления паразитарных инфекций (криптоспоридиоз, циклоспориаз).

Формы

В зависимости от тяжести выделяют следующие формы диареи путешественников:

легкая – переносится относительно удовлетворительно, не причиняет существенного беспокойства и не нарушает запланированную программу путешествия; у пациента отмечаются только несколько эпизодов неоформленного стула без тяжелых сопутствующих симптомов;

средняя - причиняет беспокойства, независимо от количества эпизодов неоформленного стула влияет на запланированную программу путешествия и обычно сопровождается значимыми сопутствующими симптомами;

тяжелая - полностью делает невозможным продолжение запланированного путешествия.

Причины

Ряд исследователей диареи путешественников считают, что в ее развитии играют роль три группы факторов: 1) контакт человека с патогенными микробами; 2) пребывание человека в неблагоприятных климатических условиях (жаркий климат, плохие санитарные условия и др.); 3) генетические факторы и наличие сопутствующей патологии («преморбидного фона»).

Вид возбудителя и частота его встречаемости зависит от страны посещения и правильности проведенного анализа. Риск развития кишечной инфекции значительно повышается при поездках в тропические страны в летнее время в период сезонных дождей. Среди возбудителей диареи путешественников, по данным мировой литературы, доминируют (до 80%) бактериальные агенты. Причины диареи путешественников также существенно зависят от региона и маршрута путешествия. В странах Латинской Африки, Африки и Южной Азии причиной диареи чаще всего становятся эшерихии (E. Coli) и вирусы, вызывающие гастроэнтериты (норовирус и ротавирус). В то же время, в странах Юго-Восточной Азии чаще выявляется инфицированность простейшими (лямблиями). В Мексике до 10% случаев диареи путешественников вызывают шигеллы.

По данным медицинской статистики, доминирующим этиологическим фактором диареи путешественников является бактерии рода эшерихий (Escherichia coli), в частности, ее энтеротоксигенные (ETEC) и энтероадгезивные (EAgEC) штаммы. Они являются причиной соответственно 50-70% и 15% всех указанных случаев. Около 10-15% случаев острой диареи путешественников возникает в результате попадания в ЖКТ кампилобактерий (Campylobacter spp.) и бактерий рода шигел (Shigella spp.), вызывающих дизентерию. Реже причиной диареи путешественников могут быть бактерии рода сальмонелл (Salmonella spp.), бактерии-обитатели пресноводный и соленых водоемов (Aeromonas spp.), нехолерные вибрионы (например, Vibrio parahemolyticus). В 1-2 % случаев (по другим данным до 10%) причиной диареи могут стать простейшие микроорганизмы – амебы (Entamoeba histolytica), лямблии (Giardia lamblia), возбудители криптоспородиоза (Criptosporidium spp.).

По данным отечественных исследователей, в развитии диареи путешественников у детей - вне зависимости от географии путешествия – не только упомянутые бактериальные возбудители, но и вирусы - ротавирусы и норовирусы.

В местах с повышенной регистрацией диареи путешественников, например в Таиланде, почти в 30% случаев определятся смешанное инфицирование (одновременно присутствуют более 2-х видов бактерий).

Следует учитывать, что выявляемость инфицирования каким-либо видом микроорганизма, вызвавшим признаки гастроэнтерита, зависит от частоты обращения людей в медицинские учреждения и оснащенности клинических лабораторий этих учреждений. Поэтому этиология около 40% всех случаев диареи путешественников остается не определена.

Источниками инфицирования обычно бывают различные пищевые продукты и напитки. Микроорганизмы - возбудители диареи - проникают в желудочно-кишечный тракт с водопроводной водой, пищевым льдом, плохо вымытыми овощами и фруктами, при употреблении некипяченого и непастеризованного молока, а также мясных изделий и морепродуктами (например, сырых или плохо проваренных моллюсков).

В группу риска по инфицированию входят лица молодого и среднего возраста, что объясняется большей интенсивностью путешествий и распространенностью среди данных лиц «неорганизованного отдыха», люди, употребляющие дешевую еду на улицах, купленную в розничной уличной торговле или с рук. Наиболее подвержены диарее путешественников лица с хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит с пониженной кислотностью, неспецифический язвенный колит) и нарушениями иммунитета.

Продуцируемые бактериями энтеротоксины воздействуют на эпители1 кишечника и усиливают активность его ферментативных систем, что проводит к развитию поноса, не вызывая при этом выраженных морфологических изменений кишечника.

Методы диагностики

Диагностика диареи путешественников осуществляется врачом-инфекционистом или терапевтом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Предположения о наличии диареи путешественников инфекционного генеза в дальнейшем подтверждаются лабораторными исследованиями. При необходимости выполняются методы инструментальной диагностики. Диагностика направлена на выявление микроорганизмов в биологических материалах больного, определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Для установления диагноза чрезвычайно важен эпиданамнез – тщательное выяснение возможных путей инфицирования, уточнение вида пищи, уточнение сроков ее хранения и т. п.

Основными способами подтверждения диагноза является определение вида возбудителя в биологических жидкостях человека – рвотных массах, фекалиях, промывных водах желудка. Для этого проводят микробиологическое исследование (бактериологические посевы) указанных материалов на специальных средах. Однако этот метод может занимать относительно длительный период времени, поэтому более быстрым, но не менее чувствительным методом является определение ДНК бактерий в различных материалах больного методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Важным подтверждением наличия инфекции является выявление патогенных микроорганизмов в остатках употребленной пищи. Разработаны методы определения токсинов бактерий в исследуемых материалах - ИФА, латекс-агглютинация, коагглютинацию, LAL-тест (Limulus amebocyte lysate-тест).

В лабораторной практике применяются методы выявления антигенов и антител бактерий, способных приводить к развитию диареи, в крови. С этой целью возможно применение реакции непрямой гемагглютинации (РПГА), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА). Правда, данные методы имеют значение, как правило, только для ретроспективной диагностики.

Для оценки степени дегидратации (обезвоживания) организма поводят определение гематокрита, содержания калия и натрия в крови.

Если при поведении лечения антибактериальными препаратами симптомы кишечной инфекции не уходят в течение 4-х дней, нужно исключать диарею паразитарного происхождения.

При осложненном течении в результате поражения энтерогеморрагическими штаммами эшерихий с помощью эндоскопического исследования можно выявить катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит.

Дифференциальная диагностика диареи путешественников проводится с рядом заболеваний ЖКТ, протекающих с абдоминальным синдромом – такими, как аппендицит, острый холецистит, холецистопанкреатит, мезентериальный тромбоз, отравления химическими веществами, например, солями тяжелых металлов.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Анализ кала.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Выявление с помощью ПЦР и антигенных тестов возбудителей кишечных инфекций Shigella spp., E.coli (EIEC, энтероинвазивные штаммы), Salmonella spp., ротавируса, Campylobacter spp,, Adenovirus (группа F).
• Выявление методом РПГА антител к Salmonella enterica серогрупп A, B, C-1, C-2, D, E (антигены – 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка).
• ЭКГ.

Лечение

Учитывая разнообразие возбудителей и трудности быстрой микробиологической диагностики причины диарей путешественников, на первом этапе т проводится терапия препаратами, обладающими широким антимикробным спектром, охватывающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей заболевания. При легком форме диареи антибактериальные препараты не применяют.

Висмута субсалицилат является одним из первых препаратов, эффективность которого была установлена при диарее путешественников. Висмута субсалицилат оказывается эффективен в 60-65% всех случаев диареи путешественников. Он может также использоваться и с профилактической целью.

Для симптоматического лечения острой диареи путешественников применяют имодиум (лоперамид). Он замедляет перистальтику кишечника, увеличивая тем самым время прохождения по нему содержимого, уменьшая недержание каловых масс и частоту позывов на дефекацию. Также используют сорбенты и вяжущие средства (смекта, каопектат, таннакомп), которые оказывают легкое антисептическое, вяжущее и противовоспалительное действи). Иногда при легком течении диареи достаточно бывает достаточно имодиума и висмута субсалицилата. Но при этом необходимо исключить из рациона питания молоко, спиртные напитки, острую пищу, употреблять больше жидкости и поваренной соли.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), азитромицин и рифаксимин могут использоваться для лечения пациентов со среднетяжелым течением диареи. Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной устойчивостью к бета-лактамам (в частности, к ампициллину), хлорамфениколу, препаратам группы клотримоксазола.

Предпочтительным препаратом для лечения тяжелой диареи путешественников является азитромицин. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и рифаксимин могут использоваться для лечения пациентов с тяжелым течением диареи нешигеллезной этиологии.

Для борьбы с обезвоживанием любого генеза обязательно нужно восполнять теряемую жидкость. Учитывая преобладание при диарее путешественников легких форм заболевания, наиболее целесообразно принимать внутрь глюкозо-солевые растворы. С их помощью эффективность лечения диареи и обезвоживания I и II степени достигается 90–95%.

При инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании III и IV степени, нестабильной гемодинамике, неукротимой рвоте, потере жидкости при рвоте и поносе более 1 л/ч, сахарном диабете, нарушении всасывания глюкозы требуется внутривенное введение жидкости. При тяжелом течении имодиум противопоказан, поскольку необходимое быстрое освобождения организма от каловых масс, а лечение проводят антибактериальными препаратами.

Показана высокая эффективность пробиотиков, содержащих штаммы лактобактерий и бифидобактерий, в лечении острой диареи, в первую очередь - у детей.

Осложнения

После перенесенного инфекционного гастроэнтерита у части больных, вследствие нарушения ферментативной функции кишечника (расстройство расщепления сахаров), формируется синдром раздраженного кишечника, который протекает длительный период. Синдром сопровождается метеоризмом и неспецифическими функциональными расстройствами кишечника – запором или диареей. Главной особенностью этого синдрома является обязательное наличие абдоминальной боли. Не исключено развитие реактивного артрита и синдрома Гийена–Барре (острой воспалительной полирадикулонейропатии аутоиммунного генеза). Редко диарея может осложниться развитием инфекционно-токсического шока, сепсиса и острой почечной недостаточностью.

Профилактика

Единственно надежным методом профилактики диареи путешественников является отказ от употребления некипяченой водопроводной воды и необработанных (например, термически) пищевых продуктов. Длительность такой обработки может быть разной для различных продуктов, она зависит от вида продукта, его объема и др. В путешествиях необходимо соблюдать правила хранения воды и других напитков. Однако, эти рекомендации часто в путешествии бывает трудно выполнить, особенно - в развивающихся странах.

Профилактические мероприятия могут включать прием антибактериальных препаратов - антибиотика доксициклина, бактрима. Их прием снижал заболеваемость диареей путешественников на 50–86 %. Ципрофлоксацин и норфлоксацин могут обеспечить защиту от диареи путешественноков почти в 95% случаев. Однако, медикаментозную профилактику надо применять с осторожностью из-за возможного развития побочных эффектов (например, детям нельзя назначать фторхинолоны). В качестве профилактического средств можно применять висмута субсалицилат – препарат, оказывающий вяжущее действие и повышающий выработку слизи в желудке, улучшая ее защитное действие (защита достигает около 60%).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие инфекции, в том числе – желудочно-кишечные, распространены в стране предполагаемого путешествия?

Какие препараты целесообразно взять с собой на случай возможного развития диареи?

Советы пациенту

Путешествуя в странах третьего мира, нужно строго соблюдать несколько простых правил:

• Пить можно только воду, которую взяли с собой или из закупоренных бутылок, купленных в надежных магазинах.
• Есть можно только в ресторанах, перед едой тщательно обрабатывайте рука антисептиками.
• Чаще обрабатывайте руки антисептиками и не беритесь без необходимости за лицо.