Дифиллоботриоз

Описание

Дифиллоботриоз – природно-очаговое глистное заболевание человека и животных, заражение которым происходит при употреблении рыбы определённых видов, содержащей личинки ленточных червей рода Diphyllobothrium. Заболевание характеризуется хроническим течением с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и развитием анемии, связанный с недостатком витамина В12.

Возбудитель дифиллоботриоза относится к ленточным червям. В половозрелой форме гельминт паразитирует в организме человека, который является для него окончательным хозяином. Данный вид червей не имеет собственного кишечника и обитая в кишечнике хозяина, всасывают питательные вещества через оболочку своего тела, покрытую специальным эпителием - тегументом. Выделяют более 50 видов рода Diphyllobothrium, 14 из которых способны инфицировать человека. На территории России у наиболее широко распространён вид Diphyllobothrium latum.

Заболевание регистрируется преимущественно в странах с умеренным климатом, а на территории Российской Федерации оно встречается практически во всех регионах. Патология относится к природно-эндемичным заболеваниям и распространено в местах нахождения пресных водоемов с развитым рыболовством и переработкой рыбы. Это - Енисей, Лена, Амур, Свирь, Обь, Печера, Иртыш, Байкал, Сахалин и реки Волго-Камского бассейна. Дифиллобатриоз регистрирунтся также в Ленинградской, Мурманской и Карельской областях – в районе Невы, Ладожского и Онежского озер. Ежегодно в России выявляется до 5 тысяч новых случаев заражения данным заболеванием.

За рубежом очаги возникновения дифиллоботриоза периодически регистрируются в США и Канаде, на восточном побережье Австралии, западном побережье Южной Америки, в Китае, в районе африканских озер. В странах Европы – в Германии, Франции, Польше, Дании, Гренландии, Ирландии, Исландии, Швеции, Италии, Норвегии, Румынии, Литве, Латвии, Эстонии, Украине.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы дифиллоботриоза, как правило, мало выражены, поскольку заболевание чаще протекает в легкой форме.

Инкубационный период в среднем занимает от 3-х до 6 недель.

При стертой форме дифиллоботриоза могут определяться такие неспецифические признаки, как сниженный или повышенный аппетит. Отсутствие выраженной клинической симптоматики, вероятно, связано с относительно непродолжительным течением гельминтоза, когда серьезные патологические изменения в организме человека еще не успели сформироваться. В ряде случаев единственным признаком инвазии может служить выявление фрагментов тело (стробилы) гельминта в фекалиях человека.

У небольшой части больных отмечается клинически более выраженное течение гельминтоза. Пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, снижение массы тела и концентрации внимания. В результате падает работоспособность человека. При еще более тяжелом течении отмечается повышении температура тела до 38-39 градусов, появляются и нарастают диспептические явления и абдоминальный синдром – тошнота, рвота, чередование запоров и поносов, сухость во рту, повышенное слюноотделение (гиперсаливация), урчание и схваткообразные боли во всем животе. В ряде случаев на коже появляется сыпь по типу крапивницы. При пальпации живота возможна болезненность без четкой локализации. В ряде случаев пальпируются несколько увеличенная и умеренно болезненная печень, а также увеличенная селезенка.

При длительном течении дифиллоботритоза может развиться мегалобластная (пернициозная) анемия. Данная проблема отмечается у 2% инфицированных широким лентецом. Ее основным клиническим признаком является глоссит Гунтера – ярко красные трещины и болезненные пятна на языке. Такие же трещины и пятна выявляются на слизистых оболочках щек, нёба, глотки, десен, пищевода. После стихания острых проявлений язык становится «лакированным» – блестящим и гладким, что вызвано атрофией его сосочков. Анемия приводит к поражению периферических нервов и спинного мозга. Почти у 80% больных с развившейся мегалобластной анемией регистрируются неврологические нарушения. Возможно появление атаксии, парестезий (мурашки, покалывание, онемение кожи) и эпилептиформных судорог. В дальнейшем у таких больных часто развивается депрессия. Кроме пернициозной анемии при тяжелом течении дифиллоботриоза могут развиваться надпочечниковая недостаточность, отмечаться увеличение печени и селезенки, появляться асцит.

Формы

По клиническому течению дифиллоботриоз подразделяют на типичную манифестную (с клиническими появлениями) и стертую формы.

По тяжести течения – на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

По наличию осложнений – на осложненное течение и течение без осложнений.

Причины

Причина дифиллоботриоза у человека – инвазия чаще всего такими гельминтами, как Dibothriocephalus latus (широкий лентец) и Dibothriocephalus nihonkaiensis. В редких случаях – это могут быть Adenocephalus pacificus, Dibothriocephalus dendriticus, Diphyllobothrium balaenopterae и Diphyllobothrium stemmacephalum. Другие виды паразита (их не менее 13) поражают человека лишь случайно.

В цикле развития большинства из упомянутых видов окончательным хозяином является человек. Иногда это могут быть животные, питающиеся рыбой - собаки, кошки, свиньи, моржи, тюлени, лисицы, медведи, песцы, а также птицы - чайки, бакланы, вороны и др. Промежуточные хозяева паразита - пресноводные веслоногие рачки и рыбы (щука, окунь, ерш, налим, судак, лосось, угорь, озерная форель, хариус, сиг, нерка и др.)

Широкий лентец - один из самых крупных гельминтов человека. Он может достигать в длину 10–20 м. В половозрелом состоянии он паразитирует у человека в тонкой кишке. Паразит имеет головной конец (сколекс), снабженный двумя боковыми присасывательными бороздками или ямками (ботриями), при помощи которых гельминт прикрепляется к слизистой оболочке тонкой кишки окончательного хозяина (человека или животного). Сколекс переходит в плоское лентовидное тело – стробилу, состоящее из 3-4 тысяч члеников (проглоттид). Питательные вещества для своего существования широкий лентец всасывает всей поверхностью тела при помощи специального эпителия, покрывающего членики. Человек после заражения дифиллоботриозом начинает выделять яйца этого паразита через 3–5 недель, в дальнейшем процесс выделения яиц продолжается в течение всего периода заболевания (до 25 лет).

Загрязнение водоемов фекалиями больных людей происходит с из туалетов водных транспортных средств (пароходов), а также из туалетов, расположенных около водоемов. Яйца гельминта попадают из них в водоемы во время весенних паводков. Наличие большого количества рыбопромысловых водоемов в целом ряде регионов России, а также привычка населения употреблять недостаточно термически обработанную речную рыбу и икру являются главными факторами, способствующими поддержанию очагов дифиллоботриоза.

Развитие широкого лентеца происходит со сменой трех хозяев – пресноводного рачка, рыбы и человека (животного), питающегося рыбой. После попадания яиц в воду из них через 2-3 недели развиваются личинки (корацидии). Корацидии в воде поглощаются первыми промежуточными хозяевами – пресноводными рачками (циклопами и диаптомусами - веслоногими ракообразными). В теле этих рачков корацидии превращаются в личинку второй стадии развития - процеркоид. Поскольку рачки являются кормом для многих рыб, последующее развитие порцеркоида происходит в теле этих рыб. Обычно, это хищные рыбы - щука, окунь, налим, ерш, а также лосесевые – горбуша, кета. Из желудка рыб процеркоиды проникают в различные органы и ткани, где превращаются в следующую стадию развития – плероцеркоиды. Плероцеркоиды достигают в длину от 0,5 см до 1 см. Инфицирование человека, а также животных, питающихся рыбами, происходит при употреблении недостаточно термически обработанной или непросоленной рыбы, икры, строганины, в которых находятся живые плероцеркоиды. Попадая в кишечник окончательного хозяина – человека или животного - плероцеркоиды прикрепляются к стенке кишечника специальными присосками (ботриями) и через 2 месяца превращаются в половозрелого гельминта. В члениках паразита происходит формирование зрелых яиц. Затем яйца гельминта для дальнейшего развития должны вновь попасть в водоем и весь цикл развития гельминта. В кишечнике человека широкий лентец может существовать около 10 лет. У одного человека или животного в кишечнике может обнаруживаться от одного до нескольких особей широкого лентеца (по ряду наблюдений – до десятков).

Основным резервуаром и источников данной инвазии является человек. Животные, которые также могут питаться пресноводной рыбой (кошки, собаки, медведи лисы и др.), имеют ограниченную возможность для дальнейшей передачи данного паразита. От человека к человеку паразит не передается.

Таким образом, механизм передачи инвазии - фекально-оральный, путь передачи – пищевой. Фактор инфицирования – необработанная или недостаточно термически обработанная рыба (например, плохо прожаренный рыбный шашлык) и неправильное засоленная икра (чаще всего – икра щуки).

Важная роль в патогенезе поражения человека при дифиллоботриозе принадлежит механическому повреждению слизистой оболочки тонкого кишечника, токсико-аллергическому влиянию, интенсивному поглощению паразитом питательных веществ и витаминов, в частности витамина В12. Повреждение слизистой тонкого кишечника присосками паразита приводит к изъязвлению и атрофическим изменениям в его стенке. Присоски гельминта могут приводить к механическому повреждению – ущемлению ткани кишечника, скопление гельминтов сопровождается нарушением его проходимости.

Паразитирование гельминта сопровождается развитием сенсибилизации организма (повышения чувствительности к чужеродным веществам) и аллергических реакций, негативно влияющих на деятельность кишечника, что приводит к нарушению его перистальтики и состава нормальной микрофлоры.

Одним из серьезных проявлений инвазии широким лентецом является развитие мегалобластной анемии, связанной с нарушением синтеза ДНК в клетках из-за дефицита витамина В12 (цианкоболамин). Повышенные потери цианокобаламина в кишечнике возникают вследствие глистной инвазии. Это происходит из-за интенсивного поглощение витамина В12 широким лентецом. Из-за такого нарушения значительно страдают клетки костного мозга, что проявляется нарушением созревания клеток эритроцитарного ряда, сокращением продолжительности жизни красных кровяных клеток и появление большого количества мегалобластов (крупные незрелые эритроциты). Этот вид анемии развивается у 2% инфицированных широким лентецом. Данная патология чаще развивается при инфицировании широким лентецом (D. Latus) и реже лентецом чаек (D. Dendriticum).

Клиническими проявлениями B12-дефицита при длительной инвазии служат многочисленные нарушения не только в кроветворной, но и в нервной и эндокринной системах, возникает атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

Методы диагностики

Диагностика дифиллоботриоза осуществляется врачом-инфекционистом. Предположение о наличии инвазии складывается на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. В дальнейшем оно должно подтверждаться лабораторными исследованиями, при необходимости назначаются методы инструментальной диагностики.

Диагностика направлена на выявление гельминта, определение клинической формы заболевания, его тяжести и возникающих осложнений.

Поскольку заболеваемость широким лентецом происходит преимущественно в виде вспышек, при которых фактором передачи гельминта является рыба, очень важным является правильно собранный эпидемиологический анамнез, в частности информация о пребывании в эндемичных по дифиллоботриозу очагах и употреблении блюд из рыбы. При этом у городского населения заражение широким лентецом выявляется чаще, чем у сельских жителей. Это кажется на первый взгляд нелогичным. Скорее всего, причиной данного феномена является более высокий уровень обследования на кишечные инвазии городских жителей по сравнению с сельскими.

Основным методом диагностики дифиллоботориоза является выявление в кале человека яиц и фрагментов гельминта при копроовоскопическом исследовании. Один гельминт может выделять до 1 млн и более яиц в сутки.

В отличие от свиного цепня, при дифиллоботриозе в кале обнаруживаются не отдельные членики, а фрагменты тела, состоящие из нескольких члеников.

Чувствительным методом выявления гельминтов служит полимеразная цепная реакция (ПЦР), направленная на определение фрагментов ДНК, специфичных для возбудителя инвазии.

Общий анализ крови и биохимический анализ крови не являются подтверждающими методами в диагностике гельминтозов и носят дополнительный характер. В основном они применяются для выявления и оценки степени возникающих осложнений.

При развитии В12-дефицитной анемии в общем анализе крови определяется гиперхромная анемия - количество эритроцитов снижено в большей степени, чем гемоглобина. При выраженной анемии отмечается эритроцитопения и гемоглобинопения при нормальном цветовом показателе. Обнаруживают единичные мегалобласты, нормобласты и эритроциты с остатками ядерной субстанции в виде телец Жолли и колец Кебота, а также другие изменения эритроцитов - анизоцитоз (эритроциты разного размера) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Выявляются снижение количества лейкоцитов и ретикулоцитов (молодая форма эритроцитов), эозинофилия, относительный лимфоцитоз, возможна тромбоцитопения. СОЭ обычно немного ускорена.

В биохимическом анализе крови при развитии мегалобластной анемии у 40% инфицированных широким лентецом определяется снижение содержания витамина В12.

Инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости) при подозрении на дифиллоботриоз обычно не применяются и выполняются при наличии возникающих осложнений или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые также сопровождаются болями в животе.

Дифференциальная диагностика инвазии широким лентецом проводится с другими гельминтозами, протекающих с анемией и другими аналогичными признаками.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Копроовоскопическое исследование (выявление яиц и фрагментов тела гельминта).
• ПЦР исследование на дифиллоботриоз (Helmo-screen of helminthiasis –Diphyllobothrium latum, Ascaris lumbricoides, Taenia solium, Opisthorchis filenium и др.)

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Определение содержания витамина В12 в крови.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Трансабдоминальное УЗИ (печень, селезенка).

Лечение

Лечение дифиллоботриоза направлено на удаление гельминта из организма (дегельминтизацию). К специфическим препаратам, назначаемым для достижения этой цели, относят празиквантел (бильтрицид) и никлозамид.

С целью дегельминтизации также широко применяются препараты растительного происхождения. К эффективным методам лечения относят тыквенные семечки – в виде отвара или сырые семена. Основное противогельминтное действие семечек тыквы связано в содержащимся в них кукурбитином (3-амино-3-карбоксипирродилин). Данный метод уступает по силе действию празиквантела и никлозамида, но в то же время, не обладает токсическим действием. В частности, бильтрицид может вызывать тошноту, рвоту, диарею, крапивницу, обладает токсическим действием на печень, поэтому его не назначают детям до 4-х лет и беременным.

Другим растительным препаратом, используемым для лечения дефиллоботриоза, является экстракт папоротника мужского в купсулах. Действующими веществами этого экстракта являются флороглюцины (филиксовая кислота, фильморон и др.) - группа молекул, парализующих нервно-мышечную систему плоских гельминтов. Под их влиянием гельминт отстает от стенки кишечника и выводится из организма с фекалиями. Считается, что этот фитопрепарат более эффективен, чем семена тыквы.

Осложнения

Наличие Diphyllobothrium latum приводит к снижению содержания витамина В12, поэтому при дифиллоботриозе не редки случаи возникновения мегалобластной анемии. При паразитировании большого числа широких лентецов описаны случаи динамической и обтурационной кишечной непроходимости.

Профилактика

Профилактике дифиллоботриоза подразумевает проведение комплекса мер: проведение лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и ветеринарно-санитарных мероприятий.

На эндемичных территориях следует активно выявлять и подвергать дегельминтизации инфицированных лиц.

Важным звеном профилактики и прерывании цепочки инфицирования является охрана пресноводных водоемов – наведение порядка в коммунальном обеспечении мест проживания человека, обезвреживание испражнений на судах, устройство на пристанях благоустроенных туалетов.

Индивидуальная (личная) профилактика заключатся в обязательной хорошей термической обработке речной рыбы перед ее употреблением в пищу: рыба должна быть хорошо проварена, прожарена, просолена, проморожена или закопчена.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие виды рыбы наиболее опасны в данном регионе с точки зрения возможности заразиться широким лентецом?

Советы пациенту

Жарить свежую рыбу нужно распластанными некрупными кусками не менее 15–20 мин. Сковородку при этом следует прикрывать крышкой.

Варить рыбу необходимо нарезав ее кусками, не менее 20 мин после закипания воды.

При засоле рыбы в домашних условиях рекомендуют использовать 2 кг соли на 10 кг рыбы, продолжительностью засола должна быть не менее 2 суток. Например, при посоле щуки в крепком тузлуке в зависимости от веса рыбы плероцеркоиды широкого лентеца погибают через 2–7 дней.

Вялить рыбу нужно не менее 3 недель с предварительным 2–3 суточным засолом.

Замораживание щук весом 450-2500 г при температуре – 60 градусов вызывает гибель личинок широкого лентеца через 6–7 суток.