Эритродермия
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Эритродермия - это тяжелое, нередко угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся универсальным воспалительным поражением кожи, генерализованной лимфаденопатией и лихорадкой.
Эритродермия (эксфолиативный дерматит) является собирательным понятием, использующимся для определения шелущащегося эритематозного дерматита, поражающего 90% и более поверхности кожи.
В большинстве случаев, это вторичный процесс, поэтому обязательно устанавливать этиологию этого состояния для назначения адекватного лечения и предотвращения рецидивов эритродермии.
Существует несколько иное определение: эритродермия - термин, использующийся для обозначения любого воспалительного заболевания кожи, поражающего более 90 % поверхности кожного покрова с характерным генерализованным покраснением кожи с крупнопластинчатым шелушением.
Эритродермия полиэтиологическое заболевание, развивающееся при различных дерматозах (псориаз, экзема, лимфомы кожи, паранеоплазии и др.) и часто осложняющее их течение.
При «злокачественной эритродермии», связанной с раком внутренних органов или Т-клеточной лимфомой кожи, высокая летальность объясняется основным заболеванием.
Эритродермия характеризуется генерализованным диффузным воспалением кожных покровов, сопровождающееся гиперемией и отеком дермы, высыпанием папул, булл и пустул, которые эрозируются с образованием корок, шелушения и обладают тенденцией к слиянию и периферическому росту. Распространяясь, очаги воспаления захватывают всё новые участки кожи, отмечается поражение волос и ногтей. Высыпания сопровождаются продромальными явлениями, зудом, образованием трещин, присоединением вторичной инфекции.
Отечественные дерматологи фиксируют патологический процесс в 1–2% случаев всех госпитализаций больных с поражениями кожи. По данным зарубежных специалистов, эритродермия встречается в 0,07% случаев кожной патологии.
В основном это пациенты составляют пациенты старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2 : 1 до 4 : 1.
Это угрожающее жизни состояние с высокой летальностью. Частота смертельных случаев варьирует по разным оценкам от 18% до 64%.
Симптомы
Клинические проявления различных видов эритродермии во многом схожи между собой и маскируют проявления основного заболевания.
Наиболее частыми общими симптомами при эритродермии являются - зуд, жжение кожи регистрирующиесяся почти у 2/3 больных, лимфаденопатия почти у 70%.
При эритродермии возможно увеличение паховых и подмышечных лимфатические узлы (развитие дерматопатического лимфаденита), что является реакцией на распространенное воспаление кожи или следствием метастазирования при эритродермических формах Т-клеточной лимфомы кожи.
При тяжелом течении может развиться сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом.
Пациенты с эритродермией постоянно испытывают озноб, кроме того, из-за повышенной пролиферации и десквамации эпидермиса и возможной потери сывороточных белков могут наступить гипопротеинемия (снижение содержания белка в крови) и отеки конечностей.
В зависимости от варианта течения, эритродермии клинически протекают с рядом характерных признаков.
1. Первичная эритродермия – развивается на неизмененной коже. Она может возникнуть без видимых причин или на фоне прогрессирования длительно существующего дерматоза. При любом варианте в клинической картине эритродермии можно выделить два этапа развития патологического процесса. На начальном этапе наблюдается высыпание первичных элементов в виде булл, папул, пустул на фоне гиперемии и преобладания в некоторых случаях экссудативных процессов с отеком кожи. С течением времени эпидермис истончается. Первичные высыпания подвергаются регрессу, но одновременно возникают новые элементы. Пустулы и везикулы вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются геморрагическими или гнойными корками. Первичные элементы при эритродермии обладают периферическим ростом, тенденцией к слиянию. На начальном этапе возможно спонтанное разрешение эритродермии.
На втором этапе происходит утолщение эпидермиса, определяется выпадение волос и дистрофические изменения ногтей, повышается их ломкость и слоистость. Могут нарастать симптомы интоксикации – озноб, повышение температуры, увеличение печени и селезенки, увеличение лимфатических узлов.
Острые первичные эритродермии возникают в ответ на какой либо химический фактор (лекарства) или физического воздействии (например, солнечный ожог). Все они сопровождаются системными проявлениями - лихорадка, артралгии, поражением органов и систем организма - нарушением функции почек, центральной нервной системы.
Хронические первичные эритродермии являются врожденными либо развиваются постепенно, протекают менее тяжело, но длительно. Приобретенные эритродермии часто являются проявлением лимфом и лейкемий, например, синдрома Сезари.
Для каждого из вариантов эритродермий, как первичных, так и вторичных на первый план выступают клинические признаки заболевания, где эритродермия является одним их клинических признаков, присоединяющегося часто при прогрессировании основного заболевания.
Эритродермическая форма мастоцитоза при генерализации проявляется инфильтрированными папулами коричнево-красного цвета, обширными эритродермическими бляшками, лихенификацией (напоминает шагреневую кожу). Кожа утолщена, тестоватой консистенции, желтоватого оттенка, напоминает эластическую псевдоксантому, кожные складки углублены. Могут быть изъязвления, сильный зуд. Эритродермический мастоцитоз всегда сочетается с поражением внутренних органов.
Эритродермическая форма грибовидного микоза (форма Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи) характеризуется вначале заболевания появлением ярко-красных пятнистых высыпаний в складках кожи с сильным зудом. Через некоторое время, обычно через 1–2 месяца, в результате распространения и слияния пятен развивается эритродермия.
Синдром Сезари – это злокачественное проявление Т-клеточные лимфомы кожи, проявляющееся эритродермией с генерализованным кожным зудом, увеличением периферических лимфатических узлов, наличием ладонно-подошвенного гиперкератоза и ониходистрофии, появлением в крови циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари).
2. Вторичные эритродермии – возникают на фоне течения какого-либо дерматоза.
Вторичные эритродермии возникают при тяжелом течении и распространении патологического процесса различных дерматозов: псориаза, бляшечного парапсориаза, экземы, нейродермита, атопического дерматита, саркаоидоза кожи, болезни Девержи. Поэтому при всех формах вторичных эритродермий в анамнезе имеются сведения о предшествующем дерматозе.
Псориатическая форма эритродермии регистрируется при тяжелых формах псориаза с генерализацией процесса. Эта форма выявляется у больных псориазом и развивается при прогрессировании обыкновенной или экссудативной формы псориаза при его неадекватном лечении. Псориатическую эритродермию считают наиболее тяжелой формой псориаза.
Эритродермия парапсориатическая развивается в результате генерализации бляшечного парапсориаза.
Для экзематозных эритродермий характерны следующие признаки - выраженный зуд, дерматопатический лимфаденит, изменение ногтей, очаги с микровезикуляцией и мокнутием или лихенификацией, присоединение вторичных инфекций.
Атопическая эритродермия Хилла формируется в результате поражения кожи у больных атопическим дерматитом.
Эритродермия аллергическая контактная возникает на фоне поражения кожи при аллергическом контактном дерматите.
Эритродермическая форма саркоидоза кожи развивается на фоне прогрессирования саркоидоза. Этот вариант проявляется формированием бляшек фиолетово-красными или синюшно-бурого цвета, а далее при росте и слиянии бляшек развивается эритродермическая форма саркоидоза.
Эритродермическая форма болезни Девержи обычно выявляется у людей длительно страдающих типичной формой болезни Девержи. Вначале заболевания на верхней части туловища формируется эритема, распространяющаяся на другие участки тела. Участки эритемы покрываются мелкопластинчатым шелушением на волосистой части головы и лице. На ладонях и подошвах формируются кератотические наслоения, вокруг типичных фолликулярных конических роговых папул возникает перифолликулярная эритема, приводя к их слиянию.
Эритродермическая форма крустозной чесотки (норвежской чесотки) возникает у больных чесоткой, развившейся на фоне иммунодефицитных заболеваний и состояний – у ВИЧ-инфицированных, при лечении цитостатиками. При этой форме эритродермии регистрируются - генерализованная эритема кожи, высыпания в виде папул, везикул и пустул. Кожа ярко-красного цвета, инфильтрирована, покрыта чешуйко-корками. Ногти утолщены, серо-желтого цвета, с бугристой поверхностью, легко крошатся. Выражены ладонно-подошвенный гиперкератоз и генерализованная лимфаденопатия.
Определенные клинические проявления имеют также другие виды вторичных эритродермий - эритродермия десквамативная Лейнера-Муссу, эритродермия вследствие генерализации листовидной пузырчатки, эритродермия вследствие генерализации розового лишая, ретикулоэндотелиоз семейный с эозинофилией (синдром Оменна).
3. К идиопатическим формам эритродермии относят - старческую эритродермию, эксфолиативную эритродермию Вильсона-Брока, эритродермическую форму красного лишая Гебры, а также паранеопластические эритродермии.
Клинической особенностью паранеопластической эритродермии является выраженный зуд и невосприимчивость к проводимой терапии.
При страрческой эритродермии определяются неспецифические признаки - выраженный зуд, потливость, озноб, алопеция, дистрофия ногтей, эозинофилия, а наряду с ними регистрируется меланиновая пигментация, развитие кахексии и лимфаденопатия. Этот вид эритродермии сходен с себорейным или экзематозным поражением кожи. На волосистой части головы выявляют себорейное шелушение.
Красный лишай Гебры – эритродермия с атрофией кожи, отрубевидным шелушением кожи и генерализованным лимфаденитом. Эта форма характеризуется медленным и хроническим течением. Отмечаются выпадение волос и дистрофия ногтей. Через год после начала заболевания развивается атрофия кожи, что не свойственно другим эритродермиям. Из-за атрофии кожи образуются пролежни, трофические язвы.
Формы
Общепринятой классификации эритродермий не существует.
Предложено разделять эритродермии на первичные и вторичные. Первичные подразделяют на острые и хронические.
Ряд авторов выделяют в отдельную группу эритродермии, спровоцированные злокачественными заболеваниями кроветворных органов.
В зависимости от прогноза выделяют доброкачественные (воспалительные) и злокачественные эритродермии, представленные в основном Т-клеточной лимфомой кожи. Эритродермии неясного генеза относят к идиопатическим.
К первичным эритродермиях относят:
- острые токсические (эритродермическая лекарственная экзантема; токсический эпидермальный некролиз /синдром Лайелла);
- хронические эритродермии (врожденная ихтиозиформная буллезная, врожденная ихтиозиформная небуллезная);
- эритродермии при лимфомах и гемобластозах (эритродермическая форма грибовидного микоза, синдром Сезари, псевдолимфоматозная, эритродермическая форма мастоцитоза, папулоэритродермия Офуджи).
Вторичные эритродермии:
- Экзематозные (атопическая Хилла, аллергическая контактная, нейродермическая, десквамативная Лейнера-Муссу, ретикулоэндотелиоз семейный с эозинофилией);
- Псориатическая ( генерализованный и аллерготоксический типы);
- Эритродермия при генерализации других дерматозов (красный плоский лишай, красный волосяной лишай Девержи, парапсориаз бляшечный, розовый лишай Жибера, пузырчатка листовидная, норвежская чесотка (крустозная чесотка), саркоидоз кожи).
Эритродермии при инфекционных заболеваниях кожи (эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера, кандидоз, распространенная руброфития).
Идиопатические эритродермии – группа заболеваний, к которым относят старческую эритродермию, эксфолиативную эритродермию Вильсона-Брока, эритродермическую форму красного лишая Гебры, паранеопласьтические эритродермии.
У детей раннего возраста выделяют следующие формы эритродермии - врожденные ихтиозиформные, десквамативная Лейнера-Муссу, эритродермия при кандидозе, эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера, стафилококковый синдром Лайелла, атопическая Хилла, псориатическая. эритродермическая форма красного плоского лишая, эритродермическая форма мастоцитоза, семейный ретикулоэндотелиоз с эозинофилией.
Причины
Точные причины развития эритродермии не выяснены. Причину первичных эритродермий во многих случаях определить не представляется возможным. В случае вторичных эритродермий (возникающих на фоне дерматозов и других заболеваний) несмотря на разную этиологию заболеваний, которые сопровождаются эритродермией, возникают общие характерные для этого повреждения кожи клинические признаки. В целом, считается, что одним из главных механизмов формирования патологического процесса служат аллергические реакции и нарушение иммунитета. Показано, что при многих вариантах эритродермий различных по этиологии, происходит увеличение содержания IgE. Одновременно обнаруживаются различия в цитокиновом профиле при различных формах эритродермий и отличия профиля антигенов CD на лимфоцитах в случае воспалительных (доброкачественных) и злокачественных эритродермий.
В более чем 50 % случаев у пациентов эритродермия связана обострением экземы (атопического дерматита) или псориаза. Примерно в 10– 15 % случаев эритродермия обусловлена приемом медикаментов и продуктов питания. В тех случаях, когда причина эритродермии не ясна, то говорят об идиопатической форме, на долю которой, по разным оценкам, приходится от 7 % до трети от всех случаев. По другим данным идиопатическая причина определяется в 30%, лекарственная аллергия - 28%, атопический дерматит - 10%, контактный дерматит - 3%, себорейный дерматит - 2%,лимфома и лейкемия - 14%, псориаз - 8%.
Среди злокачественных новообразований самой частой причиной эритродермии служат грибовидный микоз и синдром Сезари. В ряде исследований показано, что на их долю приходилось до 25% всех случаев эритродермии.
К менее частым причинам эритродермии относят листовидную пузырчатку, норвежскую чесотку, красный отрубевидный лишай Девержи, дерматомиозит и другие дерматозы.
Паранеопластическая эритродермия развивается при раке легких, пищевода, гортани, молочной железы, простаты, щитовидной железы, желудка и кишечника.
К непосредственным причинами развития эритродермии относят действие следующих факторов: раздражающая наружная терапия, быстрое снижение дозы или отмена глюкокортикостероидов (цитостатиков), влияние антималярийных лекарств при псориазе, нерациональная фототерапия и другие причины.
Методы диагностики
Диагностика эритродермии осуществляется врачом-дерматовенерологом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб и анамнеза.
Для выяснения вида эритродермии большое значение придается анамнестическим данным. Исходя из факта, что эритродермии обычно развиваются в результате наличия какого-либо кожного заболевания, очевидно раннее диагностирование основного заболевания с целью проведения адекватной терапии.
Для достижения этой цели большое значение имеет тщательно собранный анамнез (наличие псориаза, различных дерматозов, употребление лекарств, опухолевые заболевания кожи) и осмотр дерматовенерологом.
Диагностическая биопсия кожи в ряде случае позволяет провести дифференциальную диагностику эритродермий – воспалительная (доброкачественная) или злокачественная. Патогистологическая картина кожи во многом зависит от вида эритродермии. Однако в некоторых случаях (10–20%) не удается установить природу эритродермии по анамнезу и результатам биопсии кожи. По другим данным у 50 % пациентов наблюдаемые гистопатологические изменения не позволяют установить этиологию эритродермии.
Для установления диагноза в таких случаях (особенно это важно при установлении диагноза Т-клеточных лимфом кожи) назначают иммуногистохимический метод исследования, проведение иммунофенотипирования, ПЦР-анализ генов Т-клеточных рецепторов в мазках периферической крови и в биоптатах кожи.
В клиническом анализе крови у больных с различными вариантами эритродермий определяются сходные изменения: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ.
В биохимическом анализе крови определяются - повышение содержания IgE, снижение содержания белка и гипоальбунемия, увеличение содержания креатинина и мочевой кислоты.
Для диагностики основного заболевания могут потребоваться инструментальные методы диагностики – УЗИ пораженных лимфатических узлов, МРТ/КТ- томография.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимическое исследование крови (включая, креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, ЛДГ).
- Морфологическое исследование выявление клеток Лутцнера и клеток Сезари.
- Иммуногистохимическое исследование крови и биопсийного материала.
- Иммуфофенотипирование лимфоцитов (CD45RО, CD3, CD43, CD20, CD4, CD8, CD7, CD25, CD30, ALK, Ki-67 и Granzyme B).
- Исследования T-клеточной клональности (выявления опухолевого клона клеток по гену Т-клеточного рецептора /TCR) методом ПЦР в крови и биопсийном материале.
Дополнительные используемые инструментальные исследования.
- УЗИ лимфатических узлов.
- МРТ пораженных участков.
- Позитронно-эмиссионная томография/ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография с фторооксиглюкозой).
Лечение
В качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды и/или цитостатики - преднизолон и триамцинолон, метотрексат. Возможно назначение проспидина и циклоспорина.
Наряду с лекарственной терапией проводят экстракорпоральную гемокоррекцию (плазмаферез, гемосорбция и др.), фотохимиотерапию.
Наружная терапия подразумевает использование смягчающих и противовоспалительные средства – борный вазелин, персиковое масло, кольд-крем, глюкокортикостероидные кремы и мази.
В качестве противозудных и седативных средств назначают антигистаминные препараты.
При псориатической эритродермии показана эффективность инфликсимаба – препарата, снижающего содержание у больного интерлейкинов и фактора некроза опухоли-альфа. Для купирования влияния инфекционных бактериальных агентов проводят антибиотикотерапию.
При эритродермической форме Т-клеточной лимфомы кожи назначают ретиноиды, проводят ПУВА-терапию в комбинации с альфа-интерфероном, химиотерапию, экстракорпоральную фотохимиотерапия и лучевую терапию.
Осложнения
У пациентов с эритродермией развивается анемия, выраженные отеки, нефропатия, гепатоспленомегалия, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Возможно развитие сердечной недостаточности, кардиогенный шок, декомпенсация хронической почечной и печеночной недостаточности, гипоальбуминемия, присоединение вторичной инфекции. В результате нарушения целостности кожного покрова и появления трещин увеличивается ее чувствительность к колонизации бактериями с возможностью развития сепсиса. По данным разных исследований, смертность от эритродермии варьировала от 3,75 до 64%. Смерть наступала в результате таких осложнений, как сепсис, пневмония, сердечная недостаточность.
Профилактика
Профилактика развития эритродермии заключается в раннем диагностировании кожных заболеваний и их своевременном лечении.