Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Описание

Заболевания артерий нижних конечностей – это группа болезней, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии (нарушения кровообращения) нижних конечностей.

Хроническая артериальная недостаточность – синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией (закупоркой) просвета артерий, при котором происходит уменьшение притока крови к мышцам и другим тканям нижних конечностей, что ведет к развитию хронической ишемии.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей – боли при нагрузке – ходьбе («перемежающаяся хромота»), парестезии (онемение и похолодание нижних конечностей), гипергидроз (избыточная влажность кожных покровов при тромбангиите – воспалительном заболевании артерий), сухость и шелушение кожи, образование кожных трещин, ломкость ногтей (при атеросклерозе). При выраженной хронической ишемии нижних конечностей отмечается постоянная боль, в том числе - в покое.

При объективном обследовании на пораженной конечности выявляются атрофия (уменьшение объема) мышц, кожи и подкожно-жировой клетчатки (симптом «пустого пальца» или «пустой пятки», развивается отёк (при надавливании длительно остается вдавление), характерна бледность и цианотичность (синюшность) стопы, истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофия (утолщение), слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз (утолщение рогового слоя), наличие трещин, некротические изменения, язвы (чаще пяточная область и фаланги пальцев), гангрена.

Формы

В зависимости от степени поражения сосудистого русла выделяют 4 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, которые отличаются по своим клиническим проявлениям:

• Первая степень: утомляемость ног при длительной нагрузке, зябкость, нарушение чувствительности, онемение.
• Вторая степень: появление симптома «перемежающейся хромоты» ощущение сжимающей боли в икрах ног (реже – в бедрах), возникающее при ходьбе и проходящее после остановки, ноги становятся бледными. Также пропадает волосяной покров, на артериях нижних конечностей резко ослабевает или совсем исчезает пульс.
• Третья степень: постоянная боль в ногах в покое, даже ночью, синюшность и плотный отек стопы и голени, больной стремится постоянно держать ноги опущенными вниз (ноги свисают с кровати во время сна и т.д.).
• Четвертая степень: появление язвенно-некротических изменений ног вплоть до гангрены (омертвения тканей).

Причины

Самой распространённой причиной заболевания артерий нижних конечностей является атеросклероз. Другой причиной является облитерирующий эндартериит – системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен.

В первом случае происходит локальное сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой, заболеванием страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. При облитерирующем эндартериите происходит диффузное сужение артериального русла нижних конечностей на всем его протяжении, болеют им чаще молодые мужчины. Факторами, способствующими прогрессированию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, являются курение, сахарный диабет, артериальная гипертония. В результате поражения стенок сосудов развивается сужение артериального русла и страдает артериальный кровотока=, что влечет за собой нарушение обмена веществ и ишемию тканей.

Курение повышает риск развития заболевания артерий нижних конечностей в 2-6 раз, а сахарный диабет повышает риск развития заболевания в 2-4 раза. Увеличение общего холестерина на 10 мг/дл увеличивает риск развития заболевания приблизительно на 5-10%. Повышение уровня гомоцистеина (аминокислоты плазмы крови) в крови увеличивает риск поражения артерий нижних конечностей в 2-3 раза, а содержание С-реактивного белка (маркера воспаления) было выше у лиц, у которых в последующем развились заболевания артерий нижних конечностей.

Методы диагностики

Диагностика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей осуществляется сосудистым хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие табакокурение, атеросклероза, сахарного диабета, гипертонии, почечной недостаточности, нарушения свертывания крови, повышенное содержание в крови общего холестерина и липопротеинов низкой плотности/ЛПНП («плохого холестерина»), гомоцистеина, С-реактивного белка.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного на «перемежающуюся хромоту», выявления при осмотре дистрофии мышц, кожи, подкожной клетчатки, снижения пульсации на артериях, снижения температуры кожных покровов. Проводят функциональные пробы:

• Оппеля: время восстановления обычного цвета кожных покровов после нажатия пальцем;
• Самуэльса: в положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах.
• Гольдфлама: в положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах;
• Ситенко-Шамовой: на верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий, через 5 минут его снимают;
• Бурденко: определение интенсивности и длительности мраморной окраски подошвы, появляющейся после быстрого многократного сгибания колена в положении стоя;
• Коленный феномен Панченко: больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

К инструментальным методам диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в настоящее время относится прежде всего ультразвуковая допплерография, позволяющая определить состояние просвета артерии, ее стенок, скорость и направление кровотока. Но «золотым стандартом» диагностики является рентгеноконтрастная ангиография, по результатам которой принимается решение о целесообразности оперативного лечения и его объеме.

Ангиография (рентгеноконтрастная ангиография, томографическая и магнитно-резонансная томография) позволяет четко определить ангиоархитектонику (композицию) сосудистого русла, поставить точный диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объемом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза.

Для уточнения причин заболевания проводят также ультразвуковое дуплексное сканирование, транскутанное мониторирование газов (определение напряжения кислорода в поверхностных тканях), лазерную допплерографию (флоуметрия), тредмил-тест (метод позволяет объективно оценить функциональные способности сердечно-сосудистой системы и определить ишемический синдром, лимитирующий физическую активность), измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на ногах (оценка артериального кровотока).

Клинические анализы мочи и крови выполняются для оценки текущего состояния пациента и для диагностики заболевания, вызвавшего поражение артерий нижних конечностей. В биохимическом анализе крови, отмечают повышение общего холестерина за счет липопротеинов низкой плотности (при наличии атеросклероза), увеличение содержания в крови глюкозы (при наличии сахарного диабета), возможна гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина).

Дифференциальная диагностика хронической артериальной недостаточности проводится с хронической венозной недостаточностью, невралгией, артрозами (дегенеративными заболеваниями суставов) и артритами (воспалительными заболеваниями суставов).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови: холестерин ЛПНП – повышен (при атеросклерозе), глюкоза – повышена (при диабете).
• Клинический анализ крови при наличии осложнений (лейкоциты – повышены, СОЭ – ускорение).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• С-реактивный белок.
• Гомоцистеин.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ);
• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС);
• Ангиография (КТ-ангиография, МРТ-ангиография);
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на ногах.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Транскутанное мониторирование газов (определение напряжения кислорода в поверхностных тканях);
• Лазерная допплерография (флоуметрия);
• Тредмил-тест.

Лечение

Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей назначает сосудистый хирург. Очень важны мероприятия по изменению образа жизни пациента: отказ от курения, соблюдение гипохолестериновой диеты, тренирующая ходьба, снижение веса. Для медикаментозного лечения используют препараты, улучшающие реологию («текучесть») крови (ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрель), снижающие уровень холестерина крови (все статины), сосудорасширяющие препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, алпростадил), антиоксиданты (витамины А, С, Е).

При наличии сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет) очень важна полноценная компенсация данных заболеваний. В более тяжелых случаях проводят хирургическое лечение. При облитерирующем атеросклерозе – это внутрисосудистое расширение пораженных участков, хирургическое удаление бляшек артерий, шунтирование пораженных участков протезами. При облитерирующем эндартериите производят поясничную симпатикотонию – удаление нервных узлов, ответственных за сужение артерий.

Осложнения

Осложнениями хронической ишемии нижних конечностей могут быть трофические язвы, развитие мышечной контрактуры (ограничение пассивных движений в суставе), гангрена.

Профилактика

Профилактика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей включает в себя здоровый образ жизни (прежде всего – отказ от курения и физические тренировки) и своевременно начатое лечение на ранних стадиях нарушений жирового и углеводного обменов (под контролем содержания холестерина и глюкозы), а также артериальной гипертонии (контроль артериального давления).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие обследования необходимо пройти для уточнения степени тяжести заболевания?

К каким последствиям может привести хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей?

Всегда ли требуется операция, или можно обойтись приемом лекарств?

Советы пациенту

Необходимы соблюдение диеты с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки, ограничение натрия (соли) до 1500 мг в день или менее 3/4 чайной ложки, занятия спортом не менее 30 минут в день 5 дней в неделю, контроль веса, управление стрессом, ограничение употребления алкоголя, и главное - отказ от курения.