Меланома

Описание

Меланома кожи – злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов (клеток, в которых образуется пигмент – меланин).

Меланома составляет менее 10% новообразований кожи, но является причиной 80% смертности в данной группе болезней.

Клетки меланоциты в организме человека располагаются кроме кожи в различных органах – в желудочно-кишечном тракте, сетчатке глаза и других структурах. Первичная опухоль – меланома - может возникнуть и в этих органах, тогда она будет называться меланомой сосудистой оболочки глаза или меланомой кишечника.

Локализуясь в коже человека, эти клетки, вырабатывая меланин, обуславливают цвет кожи и участвуют, таким образом, в формировании загара. Вырабатываемый в меланоцитах меланин переходит в клетки кожи – кератиноциты, в результате чего кожа приобретает коричневый оттенок (пигментируется), что защищает кожу от негативного влияния избытка ультрафиолетовых солнечных лучей.

Однако под действием ряда факторов (одним из основных считается действие ультрафиолетового облучения), клетка претерпевает изменения и превращается в злокачественную.

По данным гистологических исследований, меланома развивается на фоне уже существующего невуса (родинки) в 30% случаев и на неизмененной коже – в 30-70%.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

К тревожным сигналам, на которые стоит обратить внимание, относят образования на коже в виде родинок, которые начинают быстро расти. Их величина может достигать довольно крупных размеров - до нескольких сантиметров. Возможны покалывание и зуд в области родинки.

Но в начальный период пациенты, как правило, могут и не предъявлять никаких жалоб. При прогрессировании роста опухоли происходит ее распространение в лимфатические узлы, что уже означает начало метастазирования и указывает на злокачественность процесса. Лимфатические узлы становятся болезненными. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, а далее опухоль метастазирует в отдаленные органы.

Поверхностно-распространяющаяся меланома является наиболее часто встречающимся видом опухоли (около 60% от всех случаев меланом).

При осмотре поверхности кожи можно увидеть, что пораженная поверхность плоская или возвышается над кожей. Поверхность пораженного участка может быть неровной, легко травмируема и кровоточит. Размеры уже сформировавшейся меланомы составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Новообразование может иметь разнообразную окраску – сероватую, розовато-серую, коричневую, темно-коричневую, черную. При усилении пигментации окраска становится черной с фиолетовым оттенком. При распаде опухоли наступает ее изъязвление, вокруг появляются элементы меньшего размера. Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы у мужчин чаще регистрируется на спине, а у женщин на нижних конечностях. Следует учитывать, что существует и беспигментный вариант меланом.

Формы

В зависимости от морфологического строения опухоли различают следующие формы меланом – поверхностно-распространяющаяся меланома, узловая (нодулярная) меланома, акральная лентигинозная форма. Узловая в свою очередь подразделяется на пигментную и беспигментную.

Причины

Точные причины озлокачествления нормальных клеток до конца не выяснены.

Причиной развития болезни может быть совокупность различных заболеваний и предрасполагающих факторов – генетическая предрасположенность, влияние окружающей среды.

Считается, что имеет место генетическая предрасположенность к возникновению меланомы, поскольку в 10% случаев меланома выявляется среди родственников.

К причинам, увеличивающим возможность повышенной опухолевой трансформации нормального меланоцита в злокачественную клетку, относят мутации в генах BAPI, MITF, наличие редких аллелей генов CDKN2A, CDK4, а также наличие мутаций в генах, которые вызывают нарушение нормальных механизмов регуляции клеточного цикла (гены- BRAF, MEK, NRAS, PTEN и другие).

К наиболее существенным факторам риска образования ненаследственных форм меланомы, так называемым спорадическим (когда причина не выяснена) меланомам кожи, относят влияние на кожный покров ультрафиолетового излучения солнечных лучей. Считается, что ультрафиолет обладает повреждающим влиянием на ДНК клеток, что приводит к повышенному образованию активных форм кислорода, негативно влияющих на структуру клеток и ДНК. При этом важно наличие типа кожи (фототипа), отличающегося повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому воздействию.

К другим факторам повышенного риска развития меланомы относят наличие множественных меланоцитарных невусов (родинок), а также наличие более 10 диспластических невусов и более 100 обычных приобретенных невусов.

К повышенной группе риска по меланоме относят людей со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, имеющих голубые глаза и тех лиц, к которым плохо «пристает» загар, часто получающих солнечные ожоги.

Считается, также, что негативным фоном, который способствует в дальнейшем развитию рака кожи, является суммарная доза сролнечного ультрафиолетового облучения, полученная в первые пять лет жизни человека (более з-х тяжелых солнечных ожогов в детском возрасте). К группе риска относятся люди до 30 лет, часто практикующие загар в соляриях.

Методы диагностики

Диагностика меланомы кожи осуществляется врачом-онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

При подозрении на меланому первичное обследование заключается в проведении осмотра кожных покровов и слизистых, пальпации периферических лимфатических узлов. Определяют контуры новообразования, его смещаемость по отношению к другим тканям. К признакам злокачественной трансформации различных пигментных образований (родинок и невусов) относят асимметричную форма образования, неправильные и нечеткие его границы, неоднородную окраску поверхности, размер в диаметре, превышающий 0,6 см.

К основным инструментальным методам диагностики меланомы относят дерматоскопию (эпилюминисцентную микроскопию), УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой).

По показаниям (при подозрении на метастазы, недостаточной информаци от проведенного рентгенологического обследования) проводят компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с контрастирование и без; магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием и без; КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Для обнаружения отдаленных метастазов поводят позитронно-эмиссионную томография с КТ (ПЭТ-КТ), а также остеосцинтиграфию при подозрении на метастазы в котную ткань.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не дают ясной картины заболевания.

Значимые изменения в общем и биохимическом анализах крови могут быть выявлены при прогрессировании злокачественного роста и наличии метастазов в другие органы и ткани.

Одним из биохимических маркеров меланомы является Белок S100 (S100 protein). В тоже время, в неврологии он выступает в качестве маркера повреждений головного мозга.

Белок S 100 содержится в различных клетках человека, в основном в глиальных клетках нервной системы. При опухолевом перерождении клеток его содержание в крови увеличивается. Наибольшее увеличение определяется при возникновении злокачественной меланомы. В меньшей степени наличие белка регистрируется при карциноме почки, карциноме щитовидной железы и глиоме (опухоль головного мозга).

Используя методы молекулярной диагностики, можно обнаружить мутации в генах опухолевых клеток - BRAF, MEK, NRAS, PTEN, c-Kit и других, что будет указывать на повышенный риск развития опухоли или подтверждать ее наличие с учетом других критериев опухолевого роста. Определение наличия мутаций в гене BRAF может быть полезно при назначении таргетной терапии при наличии метастазов.

При цитологическом исследовании проведенного после взятия мазка-отпечатка с поверхности новообразования с кожи и слизистых в световом микроскопе можно увидеть наличие атипичных меланоцитов.

Подтверждение наличия опухоли проводится с помощью гистологической верификации диагноза после проведения эксцизионной биопсии подозрительного пигментного новообразования.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Исследование уровня белка S-100 в сыворотке крови.
• Гистологическое исследование операционного препарата кожи (эксцизионная биопсия новообразования кожи, инцизионная панч-биопсия).
• Цитологическое исследование препарата кожи (мазок-отпечаток).
• Цитологическое исследование пунктатов лимфоузлов.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Дерматоскопия (эпилюминисцентная микроскопия).
• УЗИ регионарных лимфатических узлов.
• КТ/МРТ (голова, шея, органы грудной полости, малого таза) по показаниям для выявления метастазов.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Генетические исследования в ткани опухоли, мутации в генах BRAF, MEK, NRAS, PTEN и других.

Лечение

Лечение меланомы на стадиях 0-III основывается на хирургическом вмешательстве. Оно заключается в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей. Применяют плоскостную (бритвенную) резекция новообразований кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах проводят их удаление.

В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний, рекомендуется проведение локальной лучевой терапии.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, которые невозможно удалить, применяют проведение паллиативной лучевой терапии на область их расположения.

Лечение нерезектабельной меланомы на III и IV стадии проводят с помощью назначения полихимиотерапии (дакарбазин, темозоломид, фотемустин) и биохимиотерапии (сочетание химиотерапии с интерфероном альфа и интерлейкином 2).

Одним из элементов терапии является назначение пембролизумаба. Этот препарат, созданный при помощи молекулярных технологий, представляет собой антитела к PD1-рецептору лимфоцитов. Механизм действия препарата, заключается в том, что эти антитела избирательно блокируют PD1-рецепторы и тем самым активируют противоопухолевый иммунитет. Другим препаратом таргетного влияния при меланоме является ипилимумаб.

Осложнения

Наиболее серьезное осложнение - метастазирование опухоли в различные органы и ткани – печень, кости, головной мозг, легкие и др.

Профилактика

Профилактики меланомы не существует.

Людям, имеющим факторы риска возникновения меланомы – светлую кожу, светлые или рыжие волосы – следует избегать длительного нахождения на солнечном свете. Находясь на солнце, нужно одевать шляпу, рубашку с длинными рукавами. При принятии солнечных ванн необходимо использовать солнцезащитный крем. Время пребывания в солярии должно быть строго дозированным

Какие вопросы следует задать врачу

Сколько по времени и в какое время суток лучше загорать?

Стоит ли при наличии многочисленных родинок посещать солярий?

Какие солнцезащитные крема наиболее эффективно защищают кожу?

Советы пациенту

При обнаружении роста родинки, изменения окраски, кровотечения нужно немедленно обратиться к врачу.

При поездке на море не забудьте взять средства защиты от солнечных лучей – очки, шляпу, крем.