Онихомикоз

Описание

Онихомикоз (tinea unguium, микоз ногтей) – грибковая инфекция ногтевой пластинки и/или ногтевого ложа.

Грибковое поражение ногтевых структур на кистях и стопах клинически проявляется истончением или гиперкератозом (утолщение), дисколорацией (изменение цвета), деформацией и отслоением ногтевой пластины. Ногти, как правило, имеют деформированный вид и приобретают белый или желтый цвет. Ногти пальцев ног почти в 10 раз поражаются чаще, чем ногти рук.

Онихомикоз одно из наиболее распространенных заболеваний ногтей. Онихомикозом страдают от 2% до 25% населения планеты, а среди больных с различными патологиями ногтей частота онихомикоза достигает 40%-50%. По данным Европейской академии дерматовенерологии, онихомикозами страдают около 8 % населения планеты. По другим данным онихомикозу подвержено примерно 10% населения.

Распространенность грибкового поражения заметно варьирует от географии и бытовых привычек населения. Доля онихомикоза в структуре поверхностных микозов кожи варьирует от 20% в Азии до 23% в Европе. В различных регионах США распространенность онихомикозов колеблется от 2 до 13 %, а Северной Америке частота онихомикоза в популяции достигает 14% . В странах Европы, например, в Финляндии и Ирландии этот показатель равен 8,4% и 15-20% соответственно. В России грибковые заболевания ногтей и кожи составляют приблизительно 25% от всех диагнозов у пациентов, оказавшихся на приеме у дерматолога. По данным статистики в РФ грибковым поражением ногтей страдают около 5% населения России, что составляет порядка 15 млн человек. В 2020 году выявлялось 101,8 случая на 100 тыс. населения, тогда как в 2019 г. году этот показатель составлял 144,8 случая на 100 тыс.

Большое значение в частоте онихомикоза придается преморбидному фону (на фоне имеющихся болезей). Показано, что грибковое поражение ногтей выявляется у трети пациентов, страдающих сахарным диабетом, что может затрагивать несколько миллионов человек.

Обнаружена четкая зависимость риска онихомикоза от возраста и пола. У мужчин онихомикоз регистрируется в 3 раза чаще, чем у женщин. Лица старше 60 лет поражены микозом ногтей в 20% случаев, у людей старше 70 лет он определяется почти в половине случаев. По другим данным у лиц в интервале 60 - 79 лет частота онихомикоза составляет до 18,2% по сравнению с 0,7% у пациентов моложе 19 лет.

Красивая кожа рук: домашние маски против шелушения

Когда наступают холода, кожа рук часто шелушится и обветривается. Вернуть ей мягкость и ухоженный вид помогут домашние маски.

Симптомы

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя основными клиническими признаками – изменение цвета, грибковый подногтевой гиперкератоз (утолщение) и ее разрушение. Такие изменения определяются следующими терминами – дисхромия (изменение окраски), онихолизис (отделение ногтевой пластинки от ложа), гиперкератоз, онихогрифоз и пахионихия (дистрофии ногтя, протекающие с утолщением ногтя)

В норме ногтевая платина гладкая, бесцветная, розового цвета. При онихомикозе ноготь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда черным или зеленым. В начале ногтевая пластинка мутнеет или становится непрозрачной. При поражении дерматомицетами рода Trichophyton ногти становятся грязно-серого цвета, иногда желтого оттенка. Некоторые плесневые грибы обуславливают темно-серый или коричневый цвет ногтевой пластины. Проникновение синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) приводит к появлению зеленого цвета ногтя (синдром зеленых ногтей) вплоть до черного.

Утолщение ногтя (грибковый подногтевой гиперкератоз), как правило, вызван утолщением не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа и является реакцией на внедрение грибка.

Разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией, но, как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением. Отсутствие лечения онихомикоза со временем приводит к онихолизису (отслоение ногтевой пластины от ложа) и расслоению.

В зависимости от основных клинических форм течения онихомиоза определяются особенности патологического процесса.

• При дистально-латеральной форме появляются малозаметные поражения ногтей в области свободного края в виде узких желто-серых полосок и отдельных узур (деформация свободного края ногтя). Ноготь утолщен, становится непрозрачным, крошится, белесовато/серо/желтого цвета. Прогрессируя, патологический процесс охватывает всю поверхность ногтя. При отсутствии лечения происходит вовлечение матрикса, что приводит к развитию дистрофии ногтя. На ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса.
• Белая поверхностная форма - патогномоничным признаком является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, грибок поражает ногтевые пластинки I и реже V пальца стопы с вовлечением только дорсальной поверхности ногтевой пластины.
• Проксимально-деформирующий тип поражения ногтя чаще вызывается грибами Candida albicans и Trichophyton rubrum. При поражении С. albicans процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Наблюдается волнообразная деформация ногтевой пластинки, иногда по типу «стиральной доски», при этом цвет ногтя на ранних стадиях почти не меняется, а деформация ногтя начинается в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя и в последующем ноготь может отторгнуться. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает чаще правые ногтевые пластинки пальцев рук. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка утолщена, грязно-желтого цвета, с бороздами и трещинами. При отсутствии лечения происходит отслоение ногтя. Такое проявление онихомикоза чаще регистрируется на фоне тяжелого течения у ВИЧ-инфицированных мужчин
• Эндоникс - поражение ногтевой пластинки, при этом не наблюдается подногтевого гиперкератоза и признаков онихолиза. Ноготь по всей поверхности полностью теряет свою прозрачность, утолщен, становится мутным/молочно-белым.
• Тотальная дистрофическая форма, как правило, это финал развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и является окончательным этапом других форм онихомикоза. Этот вид характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. На первый план выступают дистрофические изменения ногтевой пластинки - разрушение, развитие онихогрифоза (резкое утолщение и искривление ногтя), койлонихии (деформация ногтя – приобретение ложкообразной формы). Ногти грязно-желтого цвета, частично разрушены, поверхность неровная, значительно выражен подногтевой гиперкератоз.

Формы

Основными клиническими разновидностями онихомикоза кистей и стоп являются: дистальный и дистально-латеральный подногтевой тип, проксимальный подногтевой, белый поверхностный и тотальный дистрофический онихомикозы. Выделяют вариант эндоникс-онихомикоз.

• Дистально-латеральный тип – определяются повреждение гипонихия и эпонихия ногтевого ложа, а также внутренней поверхности ногтевой пластинки. На ранних стадиях этой формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса (нарушение связи ногтевой пластины с ногтевым ложем ногтя и ее отслоение.). Грибы после проникновения в ногтевую пластинку разрушают ее, а после внедрения в матрикс происходят дистрофические изменениям ногтя и переход в тотально-дистрофическую форму.
• Белый поверхностный онихомикоз - инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности. Этот вид онихомикоза поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе.
• Проксимальный тип – редкая форма, возникает, когда гриб внедряется в ногтевую пластину со стороны заднего кожного валика. После проникновения грибы попадают под проксимальный валик и оказываются в конечной части матрикса, далее под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте. Изменения могут приводить к дистрофии ногтя в виде онихолизиса с разрушением и потерей ногтевой пластинки.
• Тотально-дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых описанных выше, но чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к повреждению ложа, пластинки и матрикса ногтя. Тотальный дистрофический онихомикоз характеризуется поражением всей ногтевой пластины в виде резкого изменения цвета, значительного подногтевого гиперкератоза, полного или частичного разрушения ногтя, особенно в дистальных зонах.
• Эндоникс-онихомикоз – изолированное поражение ногтевой пластины без вовлечения ногтевого ложа.

Причины

Основными возбудителями онихомикозов являются: грибы-дерматомицеты, плесневые грибы-недерматомицеты и дрожжеподобные грибы рода Candida. Приблизительно в 90% случаев онихомикоз ногтей на ногах вызывают дерматомицеты - Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Порядок частоты выявления видов грибов в этиологии онихомикозов стоп определяют так: 1-ое место принадлежит дерматомицетам рода Trichophyton; 2-е - нитчатые недерматомицеты (Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp. и др.); 3-е место занимают дрожжеподобные грибы (грибы рода кандида и др.).

В большинстве регионов мира среди возбудителей онихомикоза стоп преобладали дерматомицеты - 50% в Индии и до 90% в Испании. Наиболее часто определялся Trichophyton rubrum. Обнаружено, что большинство больных с ВИЧ-инфекцией онихомикоз вызван грибами Trichophyton rubrum. На втором месте по встречаемости среди возбудителей онихомикоза стоп - нитчатые недерматомицеты. Наиболее часто их выявляют в Иране и тропической Индии.

По данным ряда исследований в этиологии онихомикозов кистей преобладали дрожжи Candida albicans (в зависимости от стран доходит до 66%) , реже C. parapsilosis (около 20%), остальные случаи приходятся на C. tropicalis и другие виды. Затем следовали дерматомицеты (2-е место) и нитчатые недерматомицеты (3-е место).

При онихомикозе грибковая инвазия идет быстрее в местах наименьшего сопротивления ногтя. Таким наиболее «удобным» местом, которое удовлетворяет требованиям к среде обитания грибов, является сочленение ногтевой пластины и ногтевого ложа (щели, бороздки). Грибы, как правило, проникают в ноготь с фронтальных и боковых зон, поэтому дистальный и латеральный онихомикозы – наиболее частые формы.

К онихомикозу наиболее восприимчивы пациенты со стойкой травмой ногтя, больные псориазом и диабетом, люди с нарушением периферического кровообращения, с иммуносупрессией, а также носители вируса иммунодефицита человека, курильщики. Развитию заболевания способствуют влажная среда, тесная обувь, генетическая предрасположенность, а также род деятельности (профессиональные занятия спортом, военная служба и др.). Например, показано, что в определенных группах риска, а именно у игроков баскетбольных команд в США, поражение ногтей может быть 89 %.

Полагают, что одним из важнейших факторов риска развития дерматомикозов является ослабление клеточного звена иммунитета.

Значимыми являются некоторые бытовые особенности - в тропическом климате онихомикоз стоп распространен меньше, что связывают с отсутствием необходимости носить закрытую обувь, в которой создается теплая и влажная среда, благоприятствующая развитию грибов. Значимым фактором риска развития онихомикоза считают пожилой возраст, когда происходит накопление коморбидного фона (различных заболеваний), что отрицательно влияет на скорость роста ногтевой платины и местной резистентности кожи.

Методы диагностики

Диагностика онихомикоза проводится врачом-дерматовенерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра и лабораторных исследований.

Основу диагностики составляют клинический осмотр и подтверждение наличия грибка лабораторными методами диагностики.

При осмотре обращают внимание на следующие признаки – изменение формы и цвета ногтя, стояние окружающих тканей. Клиническая форма, глубина поражения и степень гиперкератоза входят в индекс КИОТОС (клинического индекса оценки тяжести онихомикоза Cергеева), разработанный для клинической оценки онихомикозов.

При лабораторной диагностике онихомикоза используют следующие методы: микроскопическое исследование, культуральное исследование, определение ДНК грибов методом полимеразной цепной реакция (ПЦР), гистологическое исследование.

Основные используемые лабораторные исследования

• Микроскопия.
• Микробиологическое исследование на грибы (посев на специальные среды/среда Сабуро).
• Определение ДНК дерматофитов (Trichophyton, Epidermophyton, Micrisporum), ПЦР, соскоб.
• Определение ДНК рода Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis / C. tropicalis), ПЦР, соскоб.
• Определение ДНК нитчатых недерматомицетов (Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp.), ПЦР, соскоб.
• Гистологическое исследование ногтя.

Основные используемые инструментальные исследования

• Дерматоскопия (видеодерматоскопия).

Лечение

Этиотропное лечение онихомикозов направлено на подавление роста грибов, оно может быть - местным, системным, монокомпонентным и комплексным.

В различных комбинациях применяют системные противогрибковые средства и местные антимикотики, сосудистые препараты, которые улучшают питание матрикса и ногтевого ложа, средства, ускоряющие рост ногтевой пластины, различные лосьоны.

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя достаточно высокие концентрации антимикотических средств. Число противогрибковых веществ представлено широким спектром различных химических соединений - азолы (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол, оксиконазол), аллиламины (нафтифин), морфолины (аморолфин), циклопироксоламины (циклопирокс) и другие.

Эффективным препаратом для местного лечения онихомикозов является форма водно-спиртового раствора противогрибкового средства нафтифина (Экзодерил), а также препарата Милепт – содержащего циклопирокс и молочную кислоту. Препарат эффективен в отношении основных возбудителей онихомикозов: Trichophyton spp., Microsporum spp., E. floccosum, дрожжеподобных грибов (Candida spp., Malassezia furfur и др.). Для удаления гиперкератотических масс показало свою эффективность средство, обладающее кератолитической активностью в виде крем-пасты препарат Микостоп. В составе препарата содержится 40% мочевина, обладающая мощным кератолитическим действием.

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь – пероральный прием антимикотических средств (например, интраконазол, тербинафина флуконазол).

Комбинированная терапия подразумевает сочетание местного лечения с системным. На окончательных стадиях лечения онихомикоза проводят терапию для восстановления дефекта ногтевой пластинки.

На стадии изучения находятся новые препараты из группы соединений аганоцидов – ауриклозен/ NVC 422, обладающего широким спектром антибактериального действия.

Однако применение системных антимикотиков ограничено риском серьезных побочных явлений, таких как гепатотоксичность и потенциальные лекарственные взаимодействия, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Поэтому большое значение придается инновационным методам лечения. Новым методом лечения онихомикоза является лазерная терапия, а максимальная доля выздоровевших была в группе больных с комбинированной терапией - лазер в сочетании с местными антимикотиками. Фунгицидное действие лазеров обусловлено фототермическим нагреванием мицелия гриба. Дополнительные действия лазера могут включать фотохимические, фотоакустические и фотомеханические эффекты –вторичные эффекты в дерматологических лазерах.

Эффективным современным методом лечения микоза ногтей служит фотодинамическая терапия (ФДТ) – минимально инвазивный метод, который может быть альтернативой у пациентов которым противопоказан прием системных антимикотиков. ФДТ представляет собой химическую реакцию активации световой энергии, которая выборочно разрушает клетки. Действие света усиливается применением топических фотосенсибилизирующих средств, которые генерируют активные формы кислорода, инициирующие разрушение клеток. Фотосенсибилизаторы могут поглощаться грибами, поэтому сначала пациентам вводят специальные вещества (фотосенсибилизаторы - 5-аминолевулиновая кислота, метиламинолевулинат, PORTH), которые избирательно накапливаются, а после облучения пораженного участка светом определенной длины эти вещества активируются, образуя активные вещества, например, синглетный кислород, что приводит к гибели грибка. Однако в ряде исследований показано, что ФДТ не может полностью уничтожить грибы, чтобы остановить клиническое течение инфекции.

При необходимости проводят удаление ногтевой пластины различными методами. Показаниями для хирургического вмешательства являются – опухоли в области ногтя, лишай, поражение соединительной ткани, меланонихия («черный ноготь» - полоса черного пигмента), лейконихии (нарушение пигментации ногтя и появление в ногтевой пластине участков белого цвета), травматическое повреждение ногтя, грубые деформации ногтя, вросший ноготь.

Осложнения

Онихомикоз – не угрожающее для жизни заболевание, однако

онихомикоз оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов в виде дискомфорта и трудностей в ношении обуви, вызывает эстетически неприятные ощущения, отрицательно влияет на сексуальную жизнь. Микоз ногтей может привести к развитию язвы стоп, остеомиелиту, гангрене у больных с сахарным диабетом. Наличие чужеродных белков в грибках может способствовать развитию заболеваний аллергенной природы - астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Профилактика

В целях профилактики необходимы знания о зонах риска заражения микозами - бассейн, бани, сауны, спа-центры, спортивные залы, салоны педикюра и маникюра. Существует риск заражения при ношении чужой обуви и в процессе примерки.

Необходимо соблюдать правила личной гигиены - ежедневно мыть стопы в теплой воде с мылом и тщательным вытиранием, особенно в межпальцевых промежутках. Стараться исключить микротравмы ногтей, проводить лечение гипергидроза (повышенная потливость).

Профилактика инфицирования может заключаться в обработке кожи и ногтей стопы мыльно-содовым раствором и использованием антимикотиков, например спрея миконазола.

Обувь должны быть по размеру, свободной и не травмировать ногтевые пластины, носки и колготки желательно из натурального материала. Периодически осуществлять обработку личных вещей (обувь, коврики) и полов ванн против грибков – растворы для дезинфекции, хлоргексидин (концентрация 0,05%), раствор уксуса.