Перитонит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Перитонит – воспаление брюшины. Оно может возникнуть вследствие бактериального инфицирования или химического раздражения, например желчью, мочой, кровью, спиртовыми растворами. Патологический процесс характеризуется воспалением висцерального и париетального листков брюшины, которое при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости приводит к развитию сепсиса и смертельному исходу.
В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Среди хирургической патологии наиболее часто к возникновению перитонита приводит перфорация полого органа, например при формировании аппендицита и его разрыве.
Распространенность острых перитонитов остается высокой, и как отмечают хирурги, практически не имеет тенденции к снижению. Развитие перитонита в силу различных причин регистрируется у 10–25% экстренных хирургических больных и является самой частой причиной смерти пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Летальность при развившемся перитоните варьирует в интервале 15–62% . По другим данным при распространенном гнойном перитоните летальность колеблется в широких пределах от 9,79% до 84% и в среднем составляет 38,6%- 45%.
Симптомы
Клинические признаки перитонита довольно разнообразны и требуют опыта в ведении постоперационных больных, а также при спонтанных формах перитонита, чтобы вовремя поставить диагноз.
Клинические проявления первичного перитонита (спонтанного) и вторичного в целом сходны, особенно, на ранних стадиях.
В клинической картине острого перитонита можно выделить общие и местные симптомы.
Почти в 90% случаев возникновения перитонита определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина–Блюмберга), повышение температуры и учащение сердечного ритма (тахикардия). Более чем в 80% регистрируется жажда и отсутствие перистальтики кишечника. В 15% определяется вздутие живота.
Наиболее часто больные жалуются на боль в животе. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации. Острая боль в животе, часто в сочетании с болезненностью при пальпации при быстром отнятии руки в процессе пальпации, характеризует наличие синдрома раздражения брюшины. Боли начинаются остро и внезапно или происходит усиление боли на фоне какого-либо предшествующего хронического воспалительного процесса в брюшной полости. Пациенты при этом занимает вынужденное положение на спине с ограничением подвижности или приводят бедра к животу при развитии процесса в нижних отделах живота, а при воспалении в верхних отделах живота вынуждены занимать полусидячее положение – симптом «ваньки-встаньки».
Часто возникает анорексия и тошнота, которые могут предшествовать возникновению абдоминальной боли. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, но могут возникать из-за основной патологии желудочно-кишечного тракта. При выслушивании выявляется ослабление или отсутствие звуков перистальтики, издаваемых кишечником («синдром гробовой тишины»), что свидетельствует о развитии вторичной непроходимости и служит угрожающим признаком.
Общие симптомы перитонита также включают: температура тела обычно субфебрильная, но иногда достигает высоких цифр. При этом определяется симптом Маделунга - существенная разница между подмышечной и ректальной температурой. При прогрессировании патологического процесса явственно определяются признаки интоксикации и тканевой гипоксии - бледность кожных покровов, цианоз губ и носа, акроцианоз, заострение черт лица. Характерным признаком утяжеления инфекционного процесса служит изменение лица, так называемого, лица/маски Гиппократа - запавшие глаза, впавшие щеки, заострившийся нос, синевато-бледная кожа, покрытая каплями холодного пота. Определяются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, гипотензия (снижение артериального давления), гиповолемия, снижение центрального венозного давления, спавшиеся вены. Поражаются и другие системы организма – развиваются признаки нарушения газового обмена, клинически проявляющееся учащенным поверхностным дыханием (тахипноэ) с явлениями острой дыхательной недостаточности, в результате рвоты развивается прогрессирующее обезвоживание. Возможны судороги в икроножных мышцах. Определяются признаки печеночно-почечной недостаточности в виде олигоурии или анурии. В результате увеличения билирубина в крови появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых, нарастает азотемия. По мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов.
Острый гнойный перитонит имеет несколько стадий развития.
Реактивная фаза обычно занимает одни сутки. Ее основным симптомом является сильный болевой синдром, распространяющийся по всему животу, Вторая фаза токсическая – продолжается 3-е суток. В это время определяется
мнимое улучшение состояния человека. Эта стадия характеризуется стиханием боли или ее полным исчезновением, однако обнаруживаются признаки интоксикации. Тошнота с обильной и упорной рвотой сначала
имеют примеси желудочного и кишечного содержимого, на более поздних стадиях присутствуют каловые массы. Сильная рвота приводит к обезвоживанию организма, уменьшение диуреза. Моча принимает темно-коричневый оттенок. На этой стадии существенно возрастает риск гибели больного, что регистрируется почти в 25% случаев.
Переход в терминальную стадию начинает проявляться появления необратимых изменений в брюшной полости и нарушением функционирования жизненно важных органов. Определяются редкие и поверхностные вдохи, судорожные припадки, нарушение сознания и развитие коматозного состояния.
Лечение болезни на такой стадии малорезультативно и оканчивается смертью больных в 90%.
Формы
По клиническому течению выделяют - острый перитонит и хронический перитонит.
По происхождению (этиологии) выделяют первичный, вторичный и третичный перитониты.
Первичный перитонит/спонтанный бактериальный перитонит регистрируется в 15% случаев. Ему обычно предшествует асцит. Его подразделяют на спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит у взрослых, пельвиоперитонит у женщин, туберкулезный перитонит.
Вторичный перитонит (возникает более чем в 85% от всех перитонитов) – формируется вследствие острого гнойно-деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфорации и травм полых органов брюшной полости, вследствие послеоперационных осложнений, в результате острой ишемии и некроза кишечника.
Третичный перитонит – вяло текущий без выраженных клинических проявлений персистирующий (возвратный, рецидивирующий) перитонит в послеоперационном периоде у больных с выраженным истощением противоинфекционной защиты. Под третичным перитонитом в настоящее время понимается инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, персистирующий или возвратный через 48 часов после выполненного в необходимом объеме лечения вторичного бактериального перитонита.
По распространенности перитониты делят на - местный перитонит и распространенный.
Местный - занимает одну-две анатомические области. Его подразделяют на отграниченный (инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный (гангренозно-перфоративный аппендицит).
Распространенный перитонит - поражены две и более анатомических области брюшной полости, диффузный - от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости, разлитой перитонит – поражены более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости.
По характеру возбудителя перитониты подразделяют на микробные, асептические и особые формы (паразитарные, ревматоидные и др.).
Микробные (бактериальные) перитониты, как правило, вызываются представителями кишечной флоры (часто Escherichia coli), энтерококками, пневмококками, стрептококками, гонококками, туберкулезной палочкой.
Асептические (абактериальные, токсико-химические) перитониты -развиваются в результате воздействия на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера (кровь, желчь, желудочный сок, дуоденальный сок, панкреатические ферменты, моча, хилезная жидкость, спирт, йод и др).
По тяжести клинического течения (фазы) перитонита подразделяют на 4 основных фазы: 1. Реактивная фаза (перитонит без признаков абдоминального сепсиса); 2.Фаза острой энтеральной недостаточности (развитие абдоминального сепсиса); 3. Фаза полиорганной недостаточности (тяжелый абдоминальный сепсис); 4. Развитие инфекционно-токсического шока.
Причины
Бактериальный перитонит, возникающий без предшествующих заболеваний органов брюшной полости определяют как первичный (спонтанный перитонит). При первичных перитонитах воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов брюшной полости.
Источник инфекции – гематогенная или лимфогенная инфекция иной локализации. К нему относят - перитонит спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит – Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Enterobacter spp. и бактериенй туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). В 70% случаев возбудителями служат грамотрицательные бактерии (Escherichia coli и Klebsiella spp.), 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans.
У детей часто выявляется первичный перитонит в сочетании с нефротическим синдромом и асцитом. У взрослых перитонит часто развивается при циррозе печени и асците.
Вторичный перитонит - наиболее частой причиной этой формы (до 80% и более случаев перитонита) являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости. Возбудителями вторичных перитонитов является смешанная аэробно-анаэробная микрофлора кишечника.
Эта форма возникает при наличии источника инфекции в брюшной полости, когда бактерии попадают в брюшную полость при перфорации полого органа - часто при разрыве аппендицита или прободение язвы желудка, после развития деструктивного аппендицита (до 50%) и деструктивного холецистита (12%), острой кишечной непроходимости (3%), в результате перфораций и повреждений желудка и кишечника (15%); в результате послеоперационных осложнений, например несостоятельность анастомоза (10%); в результате острой ишемии и некрозов кишечника (5%).
Третичный перитонит (возвратный) - возникает после оперативного удаления первичного источника инфекции, а также на фоне иммунодефицита при экзогенной суперинфекции и селекции резистентных возбудителей. Ряд хирургов считают, что основной причиной третичного перитонита является несостоятельность кишечных швов после операционного вмешательства.
Возбудителями третичных перитонитов является смешанная оппортунистическая полирезистентная аэробно-анаэробная микрофлора кишечника. При третичных перитонитах – воспаление поддерживается
вследствие вторичного иммунодефицита. Третичный перитонит обычно развивается в послеоперационном периоде у больных, раненных и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты. К факторам, способствующим его развитию, относят - истощение пациента; наличие оппортунистической полирезистентной микрофлоры; снижение альбумин-глобулинового коэффициента.
В общем, патогенез развития патологического процесса при перитоните описывают следующим образом. При гнойном перитоните бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины микроорганизмов приводят к выбросу цитокинов, усиливают биохимические/иммунологические реакции, которые заканчивающиеся повреждением органов и тканей, что может окончиться развитием инфекционного шока и синдромом полиорганной недостаточности.
Методы диагностики
Диагностика перитонита проводится врачом-хирургом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, лабораторных инструментальных исследований.
Первично необходимо дифференцировать вид перитонита – первичный или вторичный, поскольку при вторичной форме, возникающей часто при разрыве полого органа (аппендицит или перфорирование язвы) необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Из данных анамнеза можно выяснить – недавно проведенные операционные вмешательства, дивертикулит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, наличие инфекционных заболеваний нижнего таза.
При пальпации брюшной стенки пациента определяется защитное напряжение мышц. Одним из основных симптомов раздражения брюшины является симптом Щеткина–Блюмберга. Помимо него определяются и другие симптомы - симптомов Менделя, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Бернштейна, Тренделенбурга.
Рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), МРТ и КТ позволяют визуализировать патологические изменения/очаги в брюшной полости - абсцесс, инфильтраты в органах малого таза и наличие выпота. На рентгенограмме при первичной перитоните можно обнаружить скопление воздуха в расширенных петлях кишечника определить уровень жидкости и локализацию ее скопления. Для исключения вторичного перитонита проводят диагностическую лапароскопию.
Важным признаком вторичного перитонита является наличие свободного воздуха в брюшной полости, который можно определить на рентгенограмме в области живота и грудной клетки. В вертикальном положении пациента газ, накапливаясь под диафрагмой, дает картину «серповидного» просветления.
Для проведения бактериологического (посев на среды) исследования перитонеальной жидкости проводят парацентез/прокол передней брюшной стенки для удаления асцитической жидкости из брюшной полости с последующим посевом материала для выявления микроорганизмов и проведения теста на чувствительность к антибиотикам. Содержание в 1 мкл перитонеальной жидкости более 250 лейкоцитов, скорее всего, указывает на наличие бактерий.
В общем анализе крови анализе крови выявляется лейкоцитоз 10-20 тыс., сдвиг формулы влево, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Для исключения патологического очага в малом тазу (воспалительные изменения в матке, придатках, прямой кишке) назначают гинекологическое и ректальное исследования.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (расширенный).
- Посев перитонеальной жидкости и проведение теста на чувствительность к антибиотикам.
- Микроскопия мазка перитонеальной жидкости.
Основные используемые инструментальные исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной области и малого таза.
- Рентгенография брюшной области.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и малого таза.
- Диагностическая лапаротомия.
Лечение
Пациенты с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Для лечения первичного перитонита назначают лечение антибиотиками. Для коррекции кислотно-основного состояния и электролитного баланса проводят инфузионную терапию. Для борьбы с токсическими проявлениями назначают иммунокорригирующую терапию, энтеросорбцию, гемофильтрацию, лимфосорбцию, плазмаферез. Назначение альбумина по определенной схеме позволяет снизить смертность с 30 до 10%.
При вторичном перитоните необходимо в ранние сроки устранить его источник, оперативное вмешательство должно быть максимально радикальным, то есть необходимо полностью ликвидировать источник инфицирования брюшной полости. Радикальное устранение источника включает удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота, резекции пораженных участков кишечника. Одновременно назначают введение антибиотиков, наиболее эффективно подавляющих рост кишечной флоры.
Осложнения
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет - 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности - 90%.
Вторичные осложнения со стороны брюшной полости - «вторичнопрогрессирующий» разлитой перитонит, острая спаечная непроходимость кишечника, эвентрация кишечника, тазовые гнойники, инфильтраты, межкишечные абсцессы и инфильтраты, кишечные свищи.
К экстраабдоминальным осложнениям со стороны различны органов относят – развитие полиорганной недостаточности (поражение нескольких систем организма), острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия крупных сосудов/тромбоэмболия легочной артерии, флебиты, тромбофлебит, пневмонии, бронхиты, отек легкого, трахеобронхит, плеврит, острая печеночная недостаточность и почечная недостаточность, поражения нервной системы (энцефалопатия), септический шок.
Профилактика
Профилактика перитонита заключается в ранней диагностике и купирования причин его вызвавших – острый аппендицит, прободная язва желудка, заболевания толстого и тонкого кишечника, проникающие ранения, острый холецистит и панкреатит, ранения мочевого пузыря, заболевания почек, гинекологические заболевания, несостоятельность швов после проведенных операций. Описан способ профилактики постоперационного перитонита, оперированных по поводу аппендицита, путем дренирования брюшной полости после аппендэктомии с сеансами интраперитонеальной оксигенотерапии. Создаваемое повышенное давление кислорода в первые сутки позволяет своевременно удалять воспалительный экссудат из брюшной полости, что значительно уменьшает гипоксию и купирует инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости и эндогенную интоксикацию.
Советы
Не терпите боль в животе, это может быт признаком аппендицита или холецистита, а промедление в диагностике и лечении может окончиться разрывом органа и развитием перитонита.