Пищевые токсикоинфекции (ПТИ)

Описание

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) представляют собой группу острых кишечных инфекций, возникающих в результате употребления пищи, зараженной условно-патогенными микробами, количество которых оказывается достаточным для того, чтобы их токсины отрицательно повлияли на организм человека и вызвали отравление. Данное отравление может произойти при наличии в пище многих бактерий, продуцирующих активные биологические вещества. Эти бактерии относятся к различным группам микроорганизмов и имеют различные микробиологические характеристики, но вызываемые их токсинами отравления имеют ряд общих клинических проявлений.

Давно известно, что после употребления в пищу некачественных продуктов, прежде всего мясных, могут развиться рвота и понос. Пищевые токсикоинфекции регистрируются во всех странах мира. При этом отмечаются как единичные (спорадически) случаи, так и массовые (эндемические) вспышки. Обычно массовые вспышки возникают среди посетителей предприятий общественного питания, пассажиров морских судов и авиалайнеров, а также при употреблении продуктов в длительных путешествиях. Такие вспышки носят быстрый (несколько часов) и взрывной характер, охватывая практически всех, кто употреблял инфицированный продукт. Естественная восприимчивость людей к пищевой токсикоинфекции очень высока – ее клинические проявления возникают у 90-100% лиц.

Общее свойство для всех возбудителей ПТИ – способность вырабатывать различные типы токсинов. Именно благодаря действию этих токсинов возникают клинических проявлениях ПТИ. Важнейшая роль токсинов в развитии клинической картины ПТИ подтверждается коротким инкубационный периодом заболевания. Несмотря на большое количество микроорганизмов, токсины, вырабатываемые ими, вызывают сходную клиническую симптоматику. Общими характеристиками всех пищевых токсикоинфекций являются быстрое начало, развитие общей интоксикации организма, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и водно-солевого обмена. Но некоторые микроорганизмы могут вызывать отравления, имеющие и свою специфику, которая зависит от свойств продуцируемых ими токсинов.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Развитию симптомов пищевой токсикоинфекции всегда предшествует употребление пищи. Инкубационный период составляет, как правило, всего несколько часов. В отдельных случаях он может укорачиваться до 30 мин или, наоборот, удлиняться до 24 часов и более. Так, при ПТИ, вызванной галофильным вибрионом (Vibrio parahaemolyticus), инкубационный период может составлять от 4 до 96 часов (в среднем 12-24 часа).

Заболевание начинается остро с болей в животе. При инкубационном периоде от 1 до 6 часов первой обычно появляется рвота, а при инкубационном периоде от 6 до 24 часов – понос. При поносе стул может достигать 20 раз в сутки, быть обильным, водянистым, в ряд случаев - в виде рисового отвара. При инфицировании некоторыми бактериями (например, Vibrio parahaemolyticus и Clostridium perfringens) в стуле может быть примесь крови. В первые часы болезни повышается температура тела, которая может достигать 38-39 градусов. Но уже через 12-24 часа температура, как правило, нормализуется. При развитии обезвоживания появляются жажда, сухость кожи, учащение пульса, снижение количества выделяемой мочи. При тяжелом течении возможно развитие острой почечной недостаточности с уменьшение выделения мочи (олигурия) менее 500 мл в сутки и увеличением содержания в крови калия, мочевины и креатинина.

При объективном осмотре пациента определяются болезненность при пальпации в эпигастральной (верхняя часть живота) и околопупочной областях, похолодание конечностей, учащение пульса, снижение артериального давления.

В большинстве случаев ПТИ длится 1-3 дня, после которых, при отсутствии осложнений, наступает выздоровление.

Отравление определенными токсинами может проявляться симптоматикой, которая характерна именно для них. Так отравление энтеротоксинами при загрязнении пищи золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) приводит к возникновению через 4-8 часов тошноты и рвоты, а уже затем присоединяется боль в животе. Температура при этом не повышается. При попадании в пищу токсина бактерии Clostridium perfringens довольно быстро (через 6 часов) появляются понос и боли в животе, тогда как рвота отмечается существенно реже. Энтерогеморрагический штамм бактерии Esherichia coli O157:Н7 продуцирует ряд токсинов, приводящих к развитию кровавой диареи и поражению почек. Клиника пищевой токсикоинфекции, вызванной галофильным вибрионом (Vibrio parahaemolyticus), обусловлена действием гемолитического токсина, вызывающе у человека разрушение эритроцитов. Кроме того, данный токсин обладает признаками токсичности и в отношении других клеток – кишечника и сердца, поэтому при данной токсикоинфекции отмечается клиническая картина гастроэнтерита.

Формы

Формы пищевых токсикоинфекций:

• по распространённости поражения выделяют гастритический, гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты;
• по тяжести течения выделяют лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение;
• по наличию осложнений бывают неосложнённое и осложнённое течение ПТИ.

Причины

Причиной развития пищевой токсикоинфекции (отравления организма, вызванного токсинами и другими биологически активными метаболитами микробов) является инфицирование продуктов условно-патогенными или патогенными микроорганизмами. При этом в организм человека попадают одновременно и бактерии, и их токсины.

К наиболее распространенным видам условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих пищевые токсикоинфекции, относятся Clostridium perfringens типа A, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Bacillus cereus, Streptococcus faecalis (стрептококки), Vibrio parahaemolyticus, Y. Enterocolitica, Edwardsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Campylobacter jejuni, микроорганизмы из рода Klebsiella, Citrobacter, Hafnia. К патогенной группе относят сальмонеллы и шигеллы. Инфекции, вызванные сальмонеллами и шигеллами выделяют в самостоятельные нозологические формы - сальмонеллез и дизентерию соответственно. В настоящее время нет четкости в определении, какие заболевания следует однозначно относить к группе пищевых токсикоинфекций. Одни исследователи считают, что пищевые-токсикоинфекции - это болезни, вызванные только условно-патогенной микрофлорой и протекающие с синдромами гастрита, гастроэнтерита и интоксикацией. Другие авторы, исходя из сходности патобиохимических изменений и клинической симптоматики, в группу ПТИ включают все заболевания, протекающие с синдромом гастроэнтерита - вызванные как условно-патогенными, так и патогенными микроорганизмами.

По данным статистики, золотистый стафилококк является второй причиной пищевых отравлений вслед за инфекцией, вызванной некоторыми видами сальмонелл (Salmonella spp.).

Для появления клинической картины пищевой токсикоинфекции недостаточно только инфицирования пищи. Необходимым условием для ее возникновения является предварительное размножение возбудителя в пищевом продукте и накопление в нем экзо- или эндотоксина, которые способны быстро проявит свое негативное действие.

Бактерии продуцируют присущие им токсины - экзотоксины, которые вызывают специфические клинические проявления интоксикации, и эндотоксины, представляющие собой липополисахаридные комплексы, не обладающие специфичностью. Экзотоксины после синтеза в клетках бактерий выделяются ими в окружающую среду, а эндотоксины высвобождаются после разрушения бактерий. Следует отметить, что это деление в определенной мере носит условный характер. Сочетанное действие двух указанных форм токсинов может изменять биологические свойства каждого из них. Так эндотоксины усиливают токсическое воздействие на клетки организма даже крайне низких доз экзотоксина-А, продуцируемого C. difficile, что, вероятно, имеет значение при поражении кишечника клостридиями.

По возможным механизмам действия токсинов различают:

• Энтеротоксины, нарушающие процессы секреторных процессов и всасывания в клетках кишечника. Они обнаружены у Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Edwardsiella tarda, Klebsiella pneumoniae, Eaterobacter cloacae, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus и других бактерий.
• Цитотоксины, повреждающие стенки клеток органов - токсин Cl.perfringens, нарушающие синтез белка - шига-токсин, продуцируемый шигеллами Shigella disenteriae.
• Нейротоксины, вырабатываемый Cl. Botulinum, стафилококковые энтеротоксины, которые вызывают разрушение мембран клеток, нарушение водно-электролитного баланса, активируют иммунный ответ, приводя к массивному выбросу цитокинов.

Источники возбудителей инфекции могут быть различными: неправильно обработанная и хранившаяся пища, почва, обсемененная испражнениями человека и животных, больной человек, носитель инфекции, люди с гнойными заболеваниями (фурункулез, панариций, ангины и др.) Отравление человека, как правило, наступает при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной пищи, в которой при благоприятных условиях происходит размножение бактерий и накопление токсинов.

Виды патогенных бактерий, вызывающих ПТИ, часто связан с определенным видом пищи. Так клостридиальное отравление чаще связано с употреблением говядины, свинины, курицы и мясных или рыбных консервов. Развитие сальмонеллезной ПТИ чаще связан с куриным мясом и яйцами, обсемененными сальмонеллами, обитающих в кишечнике кур. Бактерии вида V. parahaemolyticus являются основной причиной пищевых токсикоинфекций, связанных с употреблением морепродуктов в приморских населенных пунктах. Средой обитания V. parahaemolyticus является морская вода, а их источником для человека – морепродукты (креветки, устрицы, мидии, крабы, морские рыбы).

Понос при ПТИ вызывается при участии трех основных механизмов:

• влияние токсинов, которые образовались во время хранения пищи;
• образование энтеротоксинов бактериями, размножающихся в просвете кишечника, но не проникающих в его слизистую;
• проникновение бактерий в слизистую кишечника с образованием энтеротоксинов или без него.

Методы диагностики

Диагностика пищевых токсикоинфекций осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных исследований и методов инструментальной диагностики. Диагностика направлена на выявление микроорганизмов в биологических материалах больного, определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Большое значение в диагностике ПТИ принадлежит эпидемиологическому исследованию – детальному выяснению возможных путей инфицирования (уточнение вида съеденной пищи, сроков хранения продуктов и т. д.)

Основными методами для этого является определение вида возбудителя в биологических материалах, полученных от человека - рвотных массах, фекалиях, промывных водах желудка. С этой целью проводится микробиологическое исследование - бакпосевы полученного материала на специальные среды. Однако этот метод может занимать относительно длительный период времени, поэтому более быстрым, но столь же чувствительным является выявления ДНК бактерий в различных материалах, полученных от больного, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Важным подтверждением наличия ПТИ является выявление патогенных микроорганизмов не только в биологических жидкостях, полученных от больного человека, но и в остатках употребленной им пищи. Также разработаны иммунологические методы определения непосредственно токсинов в исследуемых материалах (ИФА, латекс-агглютинация, коагглютинацию, LAL-тест (Limulus amebocyte lysate-тест) и различные варианты ПЦР).

В лабораторной практике применяются методы выявления антигенов и антител бактерий, способных приводить к развитию токсикоинфекции, в крови (с целью ретроспективной диагностики). С этой целью возможно применение реакции непрямой гемагглютинации (РПГА), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА).

Для оценки степени дегидратации (обезвоживания) организма проводят определение гематокрита, содержание калия и натрия в крови.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта, протекающих с абдоминальным синдромом – таких, как аппендицит, острый холецистит, холецистопанкреатит, мезентериальный тромбоз (тромбоз сосудов кишечника), вирусные гастроэнтериты (ротавирусная и норовирусная инфекции), отравления химическими веществами (например, солями тяжелых металлов), отравления грибами.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (включая определение гематокрита).
• Биохимический анализ крови (включая определение калия и натрия).
• Общий анализ кала и копрограмма.
• Посев материалов на выявление условно-патогенной микрофлоры - St. aureus, Proteus vulgares/mirabilis, Bacillus cereus, Cl.perfringens типа A, Streptococcus faecalis, Vibrio parahaemolyticus, Citrobacter, Hafnia, Klebsiella, Y. enterocolitica; Edwardsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Campylobacter jejuni, а также патогенной микрофлор- Shigella spp. (Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei), Salmonella spp.
• ПЦР-исследования с целью выявления ДНК основных микроорганизмов, способных вызывать ПТИ (материал - фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка).
• Определение эндотоксинов иммунологическими методами (в кале, слюне, моче).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• ПЦР с целью обнаружения ДНК Salmonella spp.
• Выявление возбудителей кишечных инфекций с помощью ПЦР на ДНК Shigella spp. + E.coli (EIEC, энтероинвазивные штаммы), Salmonella spp.; Ротавирус (Rotavirus, диарейный синдром), Campylobacter spp, Adenovirus (группа F).
• Полуколичественно определение антител к возбудителям шигеллеза (Shigella flexneri 1-V, V1 и Shigella sonnei).
• Определение антител к Salmonella enterica - РПГА с Salmonella O-комплекс (Salmonella O-antigens, IHA), РПГА с комплексным эритроцитарным диагностикумом серогрупп A, B, C-1, C-2, D, E (антигены – 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка).
• ЭКГ.

Лечение

При легком течении пищевой токсикоинфекции – при наличии диареи до 5 раз в сутки, рвоты до 3 раз и обезвоживании 1-2-й степени - этиотропная терапия (лечение антибиотиками) не проводится. Назначают промывание желудка, введение внутрь препаратов для восстановления объема жидкости (регидратация), сорбенты (активированный уголь, смекта), ферментные препараты (панкреатин и др.), пробиотики.

При ПТИ средней степени тяжести (диарея до 10 раз, рвота более 5 раз, обезвоживание 2-й степени) и при продолжительном поносе дополнительно присоединяют антибиотики, начинают внутривенную регидратационную терапию.

При тяжелом течении (дегидратация 3-4-й степени, непрекращающаяся рвота и понос) дополнительно назначают антибиотики широкого спектра. При выявлении клостридий (развитии псевдомембранозного колита) используют метронидазол. Проводят внутривенную регидратацию и мероприятия по дезинтоксикации (введение реополиглюкина).

Осложнения

Среди возможных осложнений - развитие гиповолемического шока (резкое снижение объема циркулирующей крови с последующим снижением артериального давления, количества выделяемой мочи, а затем - комы), инфекционно-токсический шок, сепсис, тромбоз мезентериальных сосудов, кровоснабжающих кишечника, миокардит, пиелонефрит.

Профилактика

К основным видам профилактики пищевых отравлений относят соблюдение санитарно-гигиенических правил на пищевых производствах, правил личной гигиены, соблюдение технологического режима приготовления пищи в столовых, при заготовке пищи и ее консервировании, при хранении пищевых продуктов. Очень важно соблюдать правила прохождения профилактических осмотров работниками, имеющими отношение к непосредственному производству пищевых продуктов.

Какие вопросы следует задать врачу

Какое блюдо могло вызвать пищевую токсикоинфекцию?

Как правильно питаться во время болезни?

Советы пациенту

При лечении важно соблюдать правила личной гигиены, употреблять больше жидкости и соблюдать строгую диету.