Рабдомиолиз

Описание

Рабдомиолиз – заболевание, развивающееся в результате повреждения и разрушения клеток поперечнополосатой мышечной ткани, что сопровождается высвобождением продуктов распада, попаданием их в системный кровоток и развитием токсических проявлений различной степени тяжести.

Рабдомиолиз можно рассматривать как осложнение поражения мышц, проявляющееся повышением содержания миоглобина в крови, миоглобинурией (появление миоглобина в моче), мышечной слабостью, повышением активности фермента креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови. При развитии рабдомиолиза вместе с миоглобином в системный кровоток поступают кислые продукты анаэробного гликолиза, олиго- и полипептиды, гистамин, серотонин, брадикинин, лизосомальные и митохондриальные ферменты и многие другие биологически активные вещества. В результате рабдомиолиз может приводить к поражению различных органов и систем вплоть до развития полиорганной недостаточности, а также утяжелять многие другие патологические состояния.

Наиболее опасным и распространенным осложнением рабдомиолиза является острая пигментная нефропатия - миоглобинурическое повреждение почек. Молекулы миоглобина по размеру в несколько раз меньше молекул гемоглобина и других белков и поэтому способен проникать через почечный фильтр.

Диагноз «рабдомиолиз» встречается не часто. При этом, по данным ВОЗ, в Европейских странах в результате травм ежегодно погибают около 800 тыс. человек. Механические повреждения являются третьей по частоте причиной смерти среди населения в целом и причиной половины смертей у людей в возрасте до 40 лет. Практически все травмы с повреждением мышц сопровождаются признаками развития рабдомиолиза, степень выраженности которого напрямую зависит от количества поврежденной мускулатуры. Однако, из-за недостатков диагностики выявляемость рабдомиолиза не высока и его общая официальная распространённость, скорее всего, сильно занижена. По данным разных авторов частота встречаемости рабдомиолиза у детей составляет 1:15 000.

Выявлены группы риска по возникновению рабдомиолиза. Это - пациенты с высоким индексом массы тела (40 кг/кв.м и более), пациенты, длительно принимающие жироснижающие препараты, пациенты, перенесшие оперативные вмешательства.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы рабдомиолиза могут быть различными и зависят от объема и степени поражения мышечной ткани.

Субклиническая форма рабдомиолиза протекает фактически только с повышения активности креатинфосфокиназы (КФК).

При выраженном рабдомиолизе происходит изменение цвета мочи за счет присутствия в ней миоглобина. В первые часы моча становится красной или темно-бурой, иногда - даже черной. Массивные поражения мышц сопровождаются отеками в области травмы, болями и слабостью в мышцах. Больные также отмечают общую слабость и тяжесть в области поясницы. Возможно снижение артериального давления с нарушением сознания вплоть до развития комы. При развитии острой почечной недостаточности существенно снижается количество выделяемой мочи (вплоть до полной анурии) развивается уремия, которая вызывает появление тошноты и рвоты.

Критические клинические состояния сопровождаются отеком не только мышечных клеток, но и межклеточного пространства, сокращением объема внутрисосудистой жидкости и пигментной нефропатией с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). При отсутствии соответствующей терапии развитие полиорганной недостаточности может привести к смертельному исходу.

Формы

По степени тяжести рабдомиолиза выделяют его субклиническое и тяжелое течение. Субклиническое - не проявляющееся клиническими симптомами - возникает в результате небольших повреждений мышц. Оно выявляется только лабораторными методами диагностики - по увеличению количества миоглобина и креатинфосфокиназы в крови и моче.

В зависимости от этиологического фактора (причины возникновения) выделяют травматический и нетравматический рабдомиолиз. Рабдомиолиз может быть вызван острым или хроническим повреждением поперечнополосатой скелетной мускулатуры.

Причины

Причиной развития синдрома рабдомиолиза являются повреждения скелетных мышц и проникновением продуктов их распада (миолиза) в системный кровоток.

По данным медицинской статистики в 60% случаев рабдомиолиз развивается вследствие различных отравлений - приема алкоголя и наркотических препаратов. Пациент может «отлежать» участок мышцы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Синдром длительного сдавления тканей (краш-синдром), также является одной из частых причин возникновения данного синдрома. Чрезмерная физическая нагрузка нередко приводит к развитию постнагрузочного рабдомиолиза. Также встречается рабдомиолиз, возникающий на фоне злокачественной гипертермии во время общей анестезии, ожога тканей. Сильные судороги, воздействие электрического тока, отморожение, травмы также могут быть причиной рабдомиолиза. При травматическом (прямом) рабдомиолизе разрушения скелетных мышц развиваются в результате прямого на них воздействия при травме, повреждении или компрессии.

Достаточно хорошо изучен травматический рабдомиолиз, разновидностями которого являются синдром длительного сдавления (краш-синдром), синдром позиционной ишемии и синдром фасциальных пространств. Причиной травматического рабдомиолиза является нарушение артериального кровотока. Скелетные мышцы сравнительно резистентны к ишемии, однако длительная ишемия (более 4 часов) приводит к комплексу мышечных изменений, описываемых как рабдомиолиз.

Рабдомиолиз может развиваться на фоне приема статинов (препаратов, принимаемых для снижения уровня холестерина), на фоне полихимиотерапии злокачественных опухолей цитостатиками (колхицин, винкристин), при лечении диклофенаком.

Токсические факторы, приводящие к рабдомиолизу, включают наркотические вещества (кокаин, героин, метадон, амфетамин, диэтиламид лизергиновой кислоты, экстази), природные токсины (болиголов пятнистый, ядовитые семейства Tricholomataceae), яды некоторых насекомых и змей, угарный газ.

Повреждающие воздействия (травма, ишемия, интоксикация и др.) нарушают энергетический обмен клетки, приводят к дефициту в ней АТФ и, как следствие, к нарушению работы калий-натриевого насоса. В результате в мышечных клетках повышается концентрация ионов натрия и кальция, а вне клеток – ионов калия. Повышение содержания внутриклеточного кальция, в свою очередь, активирует ряд ферментов (протеазы), что ведет к развитию некроза и гибели мышечных клеток (миоцитов). В результате разрушения миоцитов в кровяное русло попадают продукты некроза - калий, вызывающий кардиотоксические эффекты и нарушения ритма сердца; молочная и другие органические кислоты, способствующие развитию метаболического ацидоза; пурины, распадающиеся до мочевой кислоты и обладающие токсическим действием на почки.

Миоглобин представляет собой белок, похожий по строению на гемоглобин крови, который также содержит железо, способное связываться с кислородом. Этот белок находится в мышечных клетках и обеспечивает их дыхание. При массивных разрушениях мышечной ткани миоглобин попадает в кровь. В результате потери гемоглобина мышца становится похожей на рыбье или белое мясо. Миоглобин обладает меньшим молекулярным весом, чем гемоглобин, поэтому он в 25 раз быстрее проходит через почечный фильтр и попадает в мочу. Гиперконцентрация миоглобина в моче вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. В результате развивается внутриканальцевая гипертензия, которая приводит к проникновению мочи в межклеточное пространство (интерстиций) и развитию интерстициального отека, ишемии и последующего некрозу канальцев. В кислой среде мочи миоглобин выпадает в осадок в виде кислого гематина, что приводит к закупорке восходящей части петли Генле. Развивается миоглобинурийный нефроз, который может закончиться острым тубулярным некрозом и нарушением функции почек. Нарушению функции почек способствуют другие токсические метаболиты, а также калий, концентрация которого в плазме крови при раздавливании мягких тканей может достигать 7-11 ммоль/л (в 2 раза выше нормы). Развивающаяся на начальных стадиях рабдомиолиза дегидратация организма может приводить к развитию системной гипоперфузии и, как следствие, к ишемии органов, в том числе и кишечника. Повреждающее действие на почки также оказывает железо, высвобождающееся в результате распада миоглобина.

Методы диагностики

Диагностика рабдомиолиза осуществляется врачом-терапевтом, а также врачами других специальностей (хирург, травматолог, уролог, реаниматолог и др.) на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, Предположения о наличии патологического процесса в мышцах в обязательном порядке подтверждается данными лабораторного и инструментального исследования. Важным звеном в диагностике является тщательно собранный анамнез – наличие травмы, прием ряда препаратов, занятие спортом или значительные физические нагрузки, укусы ядовитых животных.

Подтверждение наличия рабдомиолиза осуществляется либо на основании выявления повышенного уровня миоглобина в крови при отсутствии признаков повреждения миокарда, либо путём биопсии и морфологического исследования повреждённой мышцы. В норме в крови содержится незначительное количество миоглобина. Поскольку миоглобин содержится исключительно в мышцах, его появление в крови может быть связано только с повреждением мышечной ткани. Поэтому гипермиоглобинемия является ранним и специфическим маркером разрушения мышечных клеток. Содержание миоглобина в крови позволяет оценить размер деструкции мышечной ткани, динамику процесса и эффективность лечебных мероприятий. Однако, следует учитывать, что определение миоглобина в крови имеет свои недостатки. Учитывая малый период полувыведения данного вещества из периферической крови (2-3 часа), ценность отрицательного результата невелика. В моче миоглобин появляется, когда его содержание в сыворотке крови превышает 1500-3000 нг/мл.

Ряд авторов считает, что основным диагностическим маркером рабдомиолиза является повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) – фермента, который в большом количестве содержится в мышечной ткани. При этом следует помнить, что показатель КФК имеет невысокую специфичность в выявлении рабдомиолиза, т.к. уровень фермента может достигать достаточно высоких значений, например, после физической нагрузки.

В настоящее время большое значение в диагностике рабдомиолиза придается лучевым методам исследования. Имеются работы, указывающие на перспективные возможности использование ультразвукового исследования (УЗМ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-

резонансной томографии (МРТ) в выявлении ранних стадий рабдомиолиза и его осложнений. Методы лучевой диагностики позволяют дифференцировать рабдомиолиз с другими патологических процессов в мягких тканях.

Наиболее эффективным методом диагностики заболеваний мягких тканей является МРТ, обладающая чувствительностью близкой к 100% в выявлении отёчных изменений. Отёчные изменения отражают активность патологического процесса, что позволяет использовать МРТ также как метод мониторинга динамики течения заболевания

К чувствительным методам диагностики поражения мышечной ткани относят электромиографию, которая позволяет выявить признаки патологической активности в мышечных волокнах.

В биохимическом анализе крови при рабдомиолизе могут выявляться снижение содержания кальция в крови (гипокальциемия), увеличение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК). При развитии острой почечной недостаточности быстро нарастает азотемия, возникают гиперкалиемия, ацидоз.

В общем анализе мочи определяется протеинурия (белок в моче), имеется тенденцию к снижению удельного веса, повышению содержания мочевой кислоты. В осадке мочи обнаруживаются цилиндры, эритроциты, кристаллы гематина.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Определение миоглобина и активности креатинфосфофокиназы (КФК) в крови.
• Биохимическое исследование крови (включая кальций, калий, натрий, хлориды).
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ мочи (наличие миоглобина, определение содержания мочевой кислоты).
• Гистологическое исследование биопсийного материала мышцы (морфологическое исследование).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Количественная оценка мышечной ткани методом УЗИ.
• Количественная оценка мышечной ткани методом МРТ.
• Электромиография.

Лечение

Основное условие успешного лечения рабдомиолиза – устранение причины, вызвавшей разрушение мышц.

При повреждении мышечной ткани в системный кровоток поступают различные вещества, обуславливающие развитие эндогенной интоксикации организма. Поэтому удаление продуктов миолиза (распада клеток мышц) с применением экстракорпоральных методов является важной составляющей лечения. По мнению многих авторов, наиболее эффективной способом удаления миоглобина из системного кровотока является методика гемодиафильтрации – метод внепочечного очищения крови при помощи фильтрации крови через искусственные мембраны. Применение гемофильтров на основе высокопроницаемых мембран позволило удалять миоглобин с проведением замещения объемов крови, что не приводит к потере собственных плазменных белков.

Традиционные методы детоксикации, такие как плазмаферез и гемосорбция, сравнительно малоэффективны при миоглобинемии. Гемодиализ, как и ультрафильтрация, также не в состоянии удалять молекулы миоглобина. Кроме того, проведение плазмафереза сопровождается большой потерей белка.

Разрабатываются методы селективных адсорбирующих устройств, способных удалять из системного кровотока определенный спектр веществ, в частности – миоглобина.

Залогом успешного лечения рабдомиолиза является сохранение функции почек. Это достигается ранним началом инфузионной терапии, которая поддерживает в организме на нормальном уровне объем циркулирующей крови.

Больным рабдомиолизом также требуется коррекция электролитных нарушений - гипо-, гиперкалиемии, гиперфосфатемии.

Осложнения

Рабдомиолиз является одной из ведущих причин развития острой почечной недостаточности, которая несет угрозу жизни пациента.

Наиболее опасным и распространенным осложнением рабдомиолиза является острая пигментная нефропатия, нередко обозначаемая в современной литературе термином «миоглобинурическое острое повреждение почек». Острое повреждение почек (ОПП) развивается в 10-55% всех наблюдений. При этом среди всех причин развития поражения почек доля рабдомиолиза составляет 5–25%, а летальность среди пациентов с рабдомиолизом, осложненным ОПП, достигает более 10%.

При выраженном рабдомиоизе возможен дисбаланс электролитов (гиперкалиемия), который приводит к нарушениям сердечного ритма, а также развитие сисндрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).

Профилактика

К основным профилактическим мероприятиям, предотвращающим развитие рабдомиолиза, относят прекращение влияния факторов, вызывающих развитие данного состояния: предупреждение травматизма на рабочем месте и в быту, тщательное изучение фармакологического действия ряда лекарств, которые могут привести к токсическому рабдомиолизу, отмена приема наркотических средств, адекватная оценка людьми своих физических возможностей при занятиях спортом и в фитнес-клубах.

Какие вопросы следует задать врачу

К какому врачу следует обратиться, если после больших физических нагрузок или интенсивных занятий в фитнесс-клубе стали сильно болеть мышцы?

Советы

Перед приемом лекарств и началом занятий в спортивных клубах обязательно проконсультируйтесь с врачом.