Рак печени

Описание

Рак печени – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени.

По данным статистики рак печени занимает 6-е место среди всех злокачественных новообразований по распространенности и 4-е место по смертности от онкологических заболеваний. Среди стран, относящихся к лидерам по частоте рака печени, являются - Центральная Африка и страны Азии, что связано с высокой заболеваемостью гепатитом В.

Наиболее распространенной опухолью среди злокачественных новообразований печени является гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак). Эта злокачественная опухоль происходит из клеток-гепатоцитов и встречается в 85% случаев всех опухолей печени. Реже регистрируется холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, происходящая из клеток эпителия внутрипеченочных желчных протоков.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы рака печени зависят от стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно или с неспецифическими симптомами, которые возможны и при других заболевания желудочно-кишечного тракта – гепатитах, холангите, холецистите. Из-за неспецифичности данных симптомов рак печени часто диагностируется только на поздних стадиях.

При прогрессировании заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, слабость и быструю утомляемость. Появляются признаки нарушения пищеварения - потеря аппетита, поносы или запоры, рвота, тошнота. Дальнейший рост опухоли и развитие онкологического процесса приводят к снижению массы тела. Наличие опухоли можно определить при пальпации живота. У большинства больных определяется гепатомегалия (увеличение печени), печень становится твердой. В результате нарушения отхождения желчи из-за сдавливания желчных протоков, желчный пигмент билирубин попадает в кровь, развивается желтуха: склеры, слизистые оболочки, а затем и кожа становятся желтушными, появляется кожный зуд. В дальнейшем присоединяется асцит – увеличение живота, связанное со скопление жидкости в брюшной полости. На коже появляются телеангиоэктазии – сосудистые звездочки, представляющие собой расширенные капилляры. Нарастает анемия, возможны кровотечения из носа и желудочно-кишечного тракта.

Формы

Формы рака печени связаны с превалированием тех или иных симптомов. Выделяют гепатомегалическую (увеличение печени, интенсивно растущие лимфатические узлы, боли в подреберье), цирротическая (доминирует клиника цирроза), форма хронического гепатита, форма с механической желтухой, гипогликемическая и другие.

По гистологическому (клеточному) строению различают следующие раки печени:

• злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли (гепатоцеллюлярный рак и его фиброламеллярный вариант),
• гепатобластома,
• недифференцированный рак,
• ангиосаркома,
• эмбриональная саркома,
• эпителиоидная гемангиоэндотелиома,
• лейомиосаркома,
• рабдомиосаркома,
• синовиальная саркома;
• смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, карциносаркома).

Различают герминогенные опухоли, лимфомы и метастатические опухоли. Метастатические опухоли печени встречаются чаще по сравнению с первичными и составляют около 90% от злокачественных новообразований печени. Первичный рак чаще представлен гепатоцеллюлярной карциномой, растущей из гепатоцитов или опухолью, происходящей из клеток эпителия желчных протоков - холангиокарциномой. Метастатический рак обычно выявляется при наличии первичной злокачественной опухоли в поджелудочной железе, толстом кишечнике, желудке, молочной железе, почках и других органах.

Стадирование рака проводят по системе TNM. По этой системе Т - обозначает стадию развития рака от 0 до 4. T0 – признаки первичной опухоли отсутствуют; Т1 – одиночная опухоль, T1a – одиночная опухоль до 2 см с прорастанием в сосуды или без нее, T1b – одиночная опухоль более 2 см без прорастания в сосуды; T2 – одиночная опухоль размером более 2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли до 5 см, T3 –множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль более 5 см, T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину. N - обозначает наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах). М используется для обозначение наличия отдаленных метастазов, (М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов).

Причины

Причины развития рака печени разнообразны и до конца не изучены. Основным фоном для развития первичного гепатоцеллюлярного рака является цирроз печени. На его фоне рак развивается в 80% случаев. В свою очередь, наиболее частой причиной формирования цирроза считают наличие хронического воспаления, которое возникает при инфицировании вирусными гепатитами С и В, при наличии алкогольной болезни печени, первичного склерозирующего холангита и аутоиммунного гепатита. Важной причиной развития рака печени являются токсические поражения печени в результате приема ряда лекарств (стероидные гормоны), действия афлатоксина (продукт грибов рода Aspergillus) при употреблении продуктов, зараженных этим грибком, при попадании в организм человека химических ядов (четыреххлористого углерода, некоторых пестицидов и других токсичных гепатотропных соединений).

Прослеживается связь возникновения рака печени и наличия таких наследственных заболеваний, как альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), гемохроматоз (заболевание, связанное с накоплением железа в органах). К факторам риска относят наличие паразитарных инфекций - клонорхоза, шистоматоза, описторхоза.

Менее, чем в 10 % случаев связать появление опухоли с какой-либо причиной не удаётся.

Методы диагностики

Диагностика рака печени осуществляется врачом-онкологом, гепатологом или гастроэнтерологом на основании желоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не дают ясной картины заболевания. На поздних этапах онкологического процесса в клиническом анализе крови можно обнаружить признаки анемии (снижение содержания гемоглобина), увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечаются снижение содержания альбумина, повышение содержания билирубина. При метастатическом поражении печени происходит увеличение активности печеночных ферментов в сыворотке крови, а при наличии метастазов в кости – увеличение активности щелочной фосфатазы.

При нарушении оттока желчи моча становится темного цвета, а кал - светлого. У ряда пациентов возможно развитие гипогликемии (снижение содержания глюкозы) и повышение содержания кальция в крови. Нарушение функции печени приводит к снижению синтеза ряда белков и факторов свертывания кров, что проявляется увеличением протромбинового времени и МНО (международное нормализованное отношение).

Степень нарушений функции печени оценивают по шкале Чалд-Пью (Child–Pugh classification). По данной шкале оценивают содержание билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время или МНО, наличие асцита и наличие энцефалопатии.

С целью выявления этиологического фактора, вызвавшего развитие гепатоцеллюлярного рака, проводят определение антигенов и антител к гепатитам С и В (анти-HCV и анти-HBsAg, а при положительном анализе на анти-HBsAg проводят определение анти-HBe и HBe-антигена). Для подтверждения диагноза в крови и биопсийном материале, полученном из печени, осуществляют качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В качестве биохимического маркера первичного рака печени пациентам, как при подозрением на наличие опухоли, так и для мониторирования в процессе лечения, назначают определение альфа-фетопротеина (АФП). Увеличение его содержания при раке печени регистрируется у большинства больных (до 90%). Результат анализа признают положительным при содержании АФП более 100 нг/мл или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам трех последовательных исследований. Следует учитывать, что концентрация АФП может повышаться при хронических заболеваниях печени (острых и хронических вирусных гепатитах), при других онкологических заболеваниях (некоторых формах рака желудка, герминогенных опухолях и т.д.) и при беременности.

При наличии первичного рака печени или метастазов в печень происходит существенное повышение содержания в крови и двух других онкомаркеров – СА19-9 и ракового эмбрионального антигена (РЭА). Перспективным биохимическим маркером при раке печени считают белок – остеопонтин. Его содержание хорошо коррелирует с объёмом опухоли, стадией процесса и метастазированием.

При получении положительного результата на АФП пациентам назначают проведение УЗИ печени, мультифазную компьютерную томографию (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием или магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием. Данные методы позволяют определить количество опухолевых узлов, размеры опухоли внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, а также внепеченочного распространения процесса.

Для исключения метастазов в другие органы и ткани назначают КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

С целью поиска первичной опухоли при наличии метастазов в печень проводят УЗИ почек, простаты и органов малого таза, а также назначают эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) и колоноскопию.

Подтверждение диагноза проводят при помощи гистологического изучения строения ткани опухоли. Для этого проводят пункционная биопсия под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

С установленным диагнозом рак печени с целью выявления метастазов, пациентам, которые готовятся к операции, назначают проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ).

Определить наличие объемного процесса в ткани печени, оценить диффузные и функциональные изменения печени можно при помощи сцинтиграфии.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая печеночный профиль: АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, щелочную фосфатазу, гамма-ГТ, альбумин).
• Общий анализ мочи.
• Онкомаркеры альфа-фетопротеин (АФП), раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА19-9.
• Коагулограмма (включая протромбиновое время и МНО).
• Антитела к вирусу гепатита В (анти- HBeAg, анти- HBeс).
• Австралийский антиген (HBsAg).
• Антитела к гепатиту С суммарные (anti-HCV).
• ПЦР, РНК гепатита С в крови.
• ПЦР, ДНК гепатита В в крови.
• Антитела к вирусу гепатита гепатита дельта (IgM+IgG).
• ПЦР, РНК гепатита D (HDV).
• Гистологическое изучение материала ткани печени (биопсия).
• ПЦР, РНК гепатита С (биоптат печени).
• ПЦР, ДНК гепатита В (биоптат печени).
• Вирус гепатита D (Hepatitis D Virus), качественное определение РНК (биоптат).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени, органов малого таза, почек, простаты.
• МРТ печени.
• МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики опухолевых образований печени.
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) печени.
• Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей динамическая.
• Диагностическая лапароскопия.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
• КТ-ангиография печени.

Лечение

Лечение рака печени при своевременном выявленного локализованного заболевании возможно радикальное. При этом могут проводиться резекция печени, трансплантация печени и применение местно-деструктивных методов: радиочастотной термоаблации, микроволновой аблации, лазерной аблации, ультразвуковой аблации и криодеструкции.

Паллиативное лечение включает интервенционно-радиологическое лечение (различные виды эмболизации - трансартериальная химиоэмболизация, трансартериальная радиоэмболизация) и системную химиотерапию.

При наличии условий, позволяющих выполнить хирургическое вмешательство (ранняя стадия процесса, отсутствие цирроза или компенсированный цирроз), проводят резекцию печени (удаление пораженного участка). При отсутствии показаний к резекции печени и наличии возможностей клиники, пациентов готовят к проведению ортотопической трансплантации печени.

К методам локальной деструкции опухоли относят применение дистанционной лучевой терапии стереотаксическим методом. Лучевая терапия проводится в случаях невозможности выполнить резекцию или методы локальной деструкции опухоли.

Лекарственное лечение цитостатиками (химиотерапия сорафенибом, ленватинибом, кабозантинибом и другими препаратами) проводится при наличии соответствующих показаний: невозможность хирургического вмешательства, транслантации и методов эмболизации; общем удовлетворительном состоянии пациента и сохранной функции печени.

Изучение механизмов канцерогенеза позволило создать и ввести в практику лечения опухолей, так называемые, таргетные препараты (целевые). К ним относится бевацизумад – противоопухолевые моноклональные антитела, ингибирующие активность фактора роста эндотелия кровеносных сосудов. Связывание этого фактора нарушает кровоснабжение опухоли и тем самым подавляется ее рост.

Осложнения

Осложнения опухоли печени - метастазирование опухоли (в головной мозг, кости и другие органы), развитие механической желтухи, кишечная непроходимость, печеночная недостаточность, портальная гипертензия с развитием асцита и варикозного расширения вен пищевода с риском кровотечения.

Профилактика

Профилактика развития рака печени заключается в предупреждении факторов риска его возникновения. Следует минимизировать возможность заражения вирусными гепатитами В и С (защищенный секс, лечение наркотической зависимости), не употреблять пищу, пораженную грибком, отказаться от чрезмерного употребления алкоголя. Необходимо соблюдать меры профилактики на производстве при работе с гепатотоксическими химическими веществами. Нужно своевременно проводить лечение паразитарных заболеваний печени.

Какие вопросы следует задать врачу

От чего могло возникнуть заболевание печени в данном случае?

Какой объем обследования необходим в данном случае для определения тактики лечения?

Какой метод лечения может подойти и окажется наиболее эффективным?

Советы пациенту

При наличии подозрительных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, потеря веся, расстройство стула и т.д.) необходимо незамедлительно обратиться на прием к врачу.