Рак прямой кишки

Описание

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении жестким ректоскопом.

Чаще всего рак прямой кишки является аденокарциномой - злокачественной опухолью, растущей из железистого эпителия. Рост опухоли происходит медленно и ко времени появления первых симптомов она достигает достаточно больших размеров. Только на этой стадии её можно определить при пальпации.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы рака прямой кишки, с которой больные обычно обращаются к врачу, это - кровотечение, предшествующее дефекации, в кале также могут присутствовать слизь и гной. После дефекации отмечается чувство неполного опорожнения кишечника. Возникает чередование запора - вплоть до полной непроходимости - и частого стула. Боль появляется только когда опухоль прорастает в анальное отверстие. Так же могут отмечаться слабость и утомляемость, вызванные хронической кровопотерей.

Основные предъявляемые жалобы при запушенных случаях – боли в животе, в области ануса, крестца, позывы на дефекацию, запоры, вздутие живота, водянистый понос, наличие крови в кале, учащенное мочеиспускание.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить наличие в ней объемного образования, а также примесь алой крови в кале.

Формы

Формы рака прямой по его локализации бывают:

• нижнеампулярный – расположен на расстоянии от 0 до 5 см от анокутанной линии (граница слизистой прямой кишки и кожи в области заднего прохода,
• среднеампулярный – расположен на расстоянии от 5 до 10 см от анокутанной линии,
• верхнеампулярный – расположен на расстоянии от 10 до 15 см от анокутанной линии.

По характеру роста опухоли выделяют:

• экзофитный рак прямой кишки - рост опухоли происходит внутрь полости кишки,
• эндофитный рак – происходит прорастание опухоли внутрь стенки прямой кишки,
• форма одновременного прорастания внутрь стенки и внутрь полости прямой кишки.

По гистологическому строению рака опухоли подразделяются на: - аденокарциному,

• рак с диффузным типом роста,
• перстневидноклеточный рак,
• железисто-плоскоклеточный рак,
• медуллярный рак,
• недифференцированный рак,
• рак с саркоматоидным компонентом,
• нейроэндокринная опухоль и ряд других

Причины

Причины рака прямой кишки связаны с воздействием различных факторов: особенностей питания (превалирование в рационе красного мяса); экологических факторов, генетических факторов (наличие мутаций в генах, отвечающих за регуляцию клеточных цикла, нарушение которых приводит к перерождению нормальных клеток в злокачественные), табакокурения и чрезмерного употребления алкоголя.

В качестве факторов риска развития рака прямой кишки рассматриваются ее хронические воспалительные заболевания, например, язвенный колит, болезнь Крона, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

Считается, что около 5% всех форм колоректального рака развивается на фоне наследственных синдромов, таких как синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный аденоматозный полипоз и MutYH-ассоциированный полипоз.

Методы диагностики

Диагностика рака прямой кишки осуществляется врачом онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных, включая генетические, и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие предраковых заболеваний кишечника (семейный полипоз), хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, хронический язвенный колит и др.), погрешности в питании (преобладание мясной и жирной пищи).

Общеклинические анализы крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений. Изменения в данных анализах возможны в зависимости
от стадии опухоли и наличия метастазов. В частности, в клиническом анализе крови возможны признаки анемии и ускорение СОЭ.

Лабораторным подтверждением наличия опухоли и тестом, используемым при мониторинге в процессе ее лечения, является определение белков-онкомаркеров – РЭА (ракового эмбрионального антигена), СА-19-9 и СА-242 - в сыворотке крови. Следует учитывать, что эти тесты не являются специфичными только для колоректального рака и поэтому должны оцениваться в совокупности с другими методами диагностики.

Поскольку одним из признаков рака кишечника является наличие скрытых колоректальных кровотечений, при подозрении на опухоль данной локализации, крайне актуально проводить исследования на выявление скрытой крови в кале - количественный иммунохимический метод или исследование кала на трансферрин и гемоглобин. При выявлении скрытой крови проводят фибросигмоскопию и фиброколоноскопию. Если находят признаки опухолевого поражения, то необходимы колоноскопия и ирригография со взятием биопсии. Результаты биопсии существенно влияют на объём необходимой операции. Перед исследованием кишечника (с барием или эндоскопическим) его необходимо хорошо подготовить: накануне даются слабительные препараты и обильное солевое питье.

Учитывая наследственный характер ряда колоректальных опухолей, проводят анализ биоптата опухоли на мутацию в генах семейства RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), гена BRAF и на MSI. Генетическое тестирование рекомендуется проводить при подозрение на синдром Линча, при котором проводят исследование на определение мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

Была показана диагностическая значимость гена APC, являющегося супрессором роста опухоли. При его нарушениях происходит изменения в регуляции транскрипции, апоптозе, клеточной адгезии, а также контроле клеточного цикла клеток. Локализации мутаций в гене АРС определяет тяжесть течения аденоматозного полипоза (при наиболее тяжелой форме – большое количество аденоматозных полипов и наличием колоректального рака у пациентов в среднем возрасте - 34 года, мутации в большинстве случаев локализуются в участке гена с 1250 по 1464 кодоны).

Показано, что у пациентов с аденоматозными полипами и колоректальным раком выявляются наследственные мутации в гене MutYH (MYH), что приводит к развитию злокачественной трансформации. Исследование на MutYH-ассоциированный полипоз проводят пациентам, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС.

Окончательный диагноз рака прямой кишки выставляется после проведения гистологического исследования материала, полученного при биопсии опухоли, или операционного материала.

Колоноскопия с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.

Ирригоскопия или компьютерная томография (КТ) – колонография - назначаются при невозможности выполнения тотальной колоноскопии. Выполнение только УЗИ проводится только при технической невозможности проведения КТ.

КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки для исключения наличия метастазов в легких и в лимфоузлах средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза назначается для определения локализации, протяженности и глубину инвазии опухоли, а также позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Проведение МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений позволяют существенно повысить информативность проводимого исследования.

Позитронно эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) проводят при подозрении на наличие метастазов по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Остеосцинтиграфия назначается при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Гистологическое исследование материала (биопсия, операционный материал).
• Скрытая кровь в кале (химический метод, бензидиновая проба, количественный иммунохимический метод, исследование кала на трансферрин и гемоглобин).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА).
• Онкомаркер СА19-9.
• Цитологическое исследование тканей прямой кишки.
• Генетические исследования (колоректальный рак, неполипозный наследственный рак (входит синдром Линча) - гены EPCAM, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, TGFBR2.
• Генетические исследования, анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF.
• Генетические исследования (формы семейного аденоматоза) - мутации генов APC, MYH.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Толстокишечная эндоскопия.
• Ирригоскопия.
• Рентгенография прямой кишки и ободочной кишки, двойноеконтрастирование.
• Ректороманоскопия.
• МРТ малого таза.
• КТ-колонография.
• УЗИ лимфатических узлов.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - при подозрении на наличие метастазов.

Лечение

Лечение рака прямой кишки проводится в зависимости от стадии и распространенности процесса.

Основным способом лечения га сегодня является резекция части прямой кишки или кишки целиком с удалением регионарных лимфоузлов. Но по статистике операбельными являются только 70% больных, у которых выявлен рак прямой кишки.

В неоперабельных случаях проводят паллиативные операции с целью уменьшить страдания больного. Это наложение колостомы на переднюю брюшную стенку с целью обеспечить выход каловых масс. К сожалению, средняя продолжительность жизни в таких случаях редко превышает полгода.

Всем больным назначается лучевая и химиотерапия, которые при ограниченном вовлечении лимфоузлов значительно сдерживают местный рост опухоли, увеличивая общую продолжительность жизни.

Осложнения

Осложнения рака прямой кишки – это кровотечение, анемия, непроходимость кишечника, раковая интоксикация, разрыв стенки кишечника с развитием перитонита, метастазирование, образование свища.

Профилактика

Профилактика рака прямой кишки требует ежегодного прохождения скринингового обследования в рамках всеобщей диспансеризации населения. При возникшем подозрении на рак прямой кишки (по данным пальцевого исследования, ректороманоскопии, при выявлении скрытой крови в кале) назначается углубленное обследование. Для профилактики рака прямой кишки необходимо правильное питание (ограничение мясной и жирной пищи, не менее 400 г сырых овощей в сутки); своевременное лечение заболеваний прямой кишки (полипы, геморрой, анальные трещины); отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли быть причиной рака большое употребление крепких спиртных напитков?

Каковы шансы развития опухоли, если рак прямой кишки обнаружен у одного из родителей?

Советы пациенту

При наличии минимальных клинических признаков (запоры или частый стул, утомляемость, кровь в кале, чувство неполного опорожнения и др.) нужно немедленно обратиться к врачу для прохождения целенаправленного обследования.