Рак желудка

Описание

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

Рак желудка занимает 5‑е место в структуре онкологической заболеваемости и 3‑е в структуре смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации. Максимальное число случаев данной патологии регистрируется в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальное – в США, Австралии, Новой Зеландии. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы рака желудка чаще носят неспецифический характер и напоминают клиническую картину гастрита или язвы желудка.

Появляются чувство дискомфорта, тяжести и распирания в верхней части живота и быстрое насыщение в процессе приёма пищи.

На более поздних стадиях заболевания ощущаются стойкие боли в животе - в эпигастральной области, потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, нарастающая слабость, утомляемость, иногда может быть отмечено отсутствие чувства насыщения, обусловленное зиянием привратника при его опухолевом поражении.

Тошнота и упорная рвота могут свидетельствовать о стенозе привратника и перекрытием прохода пищи (перекрытие участка желудка при переходе в 12-т перстную кишку).

Развитие кровотечения приводит к появлению признаков анемии – слабость, утомляемость.

Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы. Опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу. Боль по типу стенокардии отмечаются при прорастании опухоли в диафрагму. Вздутие живота, урчание, задержка стула отмечаются при прорастании в поперечную ободочную кишку.

Наличие дисфагии, возникающей при приеме пищи, характерно для локализации опухоли в области кардии.

Сужение выходного отдела желудка проявляется появлением чувства тяжести в верхней части живота после еды, нарастанием его к концу дня. Возможны схваткообразными болями в верхней части живота вследствие усиления перистальтики желудка, вздутие живота в верхней половине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, рвотой непереваренной и съеденной накануне пищей.

Для поздних стадий заболевания характерны постоянная боль с иррадиацией в поясницу, рвота, тошнота, резкая потеря массы тела.

Формы

Формы рака желудка бывают различными.

По локализации опухоли различают – рак дна желудка, тела желудка, преддверия привратника, привратника, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка, неуточненной части и поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей.

Разработана Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей и прединвазивных процессов.

Макроскопически рак желудка подразделяют на «ранний» рак и распространенный рак желудка. Каждый их них еще подразделяется на типы.

Рак желудка разделяют по стадиям (в зависимости от размера, проникновения в окружающие ткани, наличие метастазов). Для этого разработана клиническая классификация, основанная на определении трех указанных основных характеристиках опухоли, по системе TNM, где Т/tumor – опухоль; N/nodus – узел; М – metastasis/метастазы. По этой системе различают: Т - 4 степени, для обозначения стадий развития от 0 до 4; N - 3 степени, для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах; М - 2 степени для обозначение отдаленных метастазов, где М0 – их отсутствие, М1- наличие метастазов.

Причины

Причины рака желудка различны, это - полиэтиологичным заболеванием. Скорее всего, рак желудка является результатом влияния комплекс различных предрасполагающих факторов – генетическая предрасположенность, влияние окружающей среды (действие канцерогенов - токсическое влияние химических веществ, радиация), наличие вредных привычек, погрешности питания, инфицирование Helicobacter pylori.

В качестве основных факторов, которые способствуют развитию рака желудка, выделяют следующие:

I. Наследственность и синдромы, ассоциированные с повышенным риском развития РЖ:

• Наследственный диффузный рак желудка - аутосомно-доминантный синдром, при котором имеются мутации в гене CDH1. В этом случае выявляется развитие перстневидно-клеточного рака, который обнаруживается в 30–50% случаев. Риск развития рака желудка к 80 годам достигает 67% для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления рака желудка – 37 лет;
• Синдром Линча - наследственный неполипозный рак толстой кишки. Риск развития рака желудка при этой патологии - от 1 до 13%;
• Синдром ювенильного полипоза - риск развития рака желудка достигает 21 %;
• Синдром Пейтца-Егерса - риск развития рака желудка достигает 29%;
• Семейный аденоматозный полипоз - риск развития рака желудка при нем 1–2 %.

II. Инфицирование бактерией Helicobacter pylori.

III. Вредные привычки – курение.

IV. Алиментарные (пищевые) факторы: употребление алкоголя; чрезмерное употребление соленой, жареной, консервированной, маринованной или пряной пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит микроэлементов и витаминов.

Методы диагностики

Диагностика рака желудка осуществляется врачом онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, степени распространенности процесса и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие факторов риска, которые могли способствовать развитию РЖ: погрешности питания (питание всухомятку, злоупотребление горячими и острыми блюдами, алкоголем); вредные привычки – курение; профессиональные вредности; перенесенные заболевания; наличие онкологических заболеваний у родственников.

При объективном обследовании отмечается бледность кожи при анемии, желтушность при метастазах в печень или лимфоузлы ворот печени, сдавлении общего желчного протока, сухость, землистый оттенок кожи, медленное расправление кожной складки, уменьшение слоя подкожно-жировой клетчатки при истощении и обезвоживании организма. Можно обнаружить метастазы Вирхова - метастаза рака желудка в лимфатические узлы шеи, расположенные между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможно изменение формы живота ("лягушачий" живот при асците), наличие видимой на глаз перистальтики желудка, расширение подкожных вен.

При исследовании прямой кишки, могут быть обнаружены метастаз Шницлера (определяется при пальпации передней стенки прямой кишки), при исследовании через влагалище могут быть выявлены метастазы Крукенберга (метастазы поражения яичника) .

К первичным основным методам, позволяющим выявить опухолевое поражение желудка, относятся эзофагогастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка. Метод позволяет визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу возможных осложнений (таких как кровотечение, перфорация), а также взять материал для морфологического (гистологического) исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография) позволяет определить глубину распространения опухоли, прорастание ее в соседние структуры, а также наличие увеличенных или патологически измененных вовлеченных лимфоузлов.

Одним из перспективных методов диагностики РЖ является хромоэндоскопия - метод эндоскопии с окрашиванием различными красителями слизистую оболочки желудка, что позволяет выявлять и дифференцировать даже незначительные патологические изменения эпителия.

Рентгеноконтрастное исследование с сульфатом бария позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, а также наличие стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при ранних стадиях рака желудка, как правило, нецелесообразно ввиду низкой информативности метода.

Всем пациентам с диагнозом рак желудка с целью первичной оценки распространенности опухоли рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование надключичных зон.

Для непосредственной визуализации предполагаемого опухолевого роста при предоперационной диагностики назначают диагностическую лапароскопию, которая является наиболее точным методом определения локализации опухоли и позволяет определить распространение на серозную оболочку первичной опухоли.

КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке желудка в большинстве развитых стран.

Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ассоциированную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), проводят при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда подтверждение их наличия может принципиально поменять тактику лечения (хирургическое лечение, химиотерапия или лучевая терапия).

После хирургического лечения, проведения лапароскопии или эндоскопического исследования проводят гистологиченское исследование биопсийного материала опухоли.

В случае выявления местно-распространенной неоперабельной или диссеминированной аденокарциномы при исследовании операционного или биопсийного материала, рекомендуется:

• Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением HER2 статуса опухоли по экспрессии рецептора HER2/neu - для определения показаний к назначению трастузумаба (препарат, блокирующий HER2).
• Определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или дефицита репарации неспаренных оснований ДНК - для определения показаний к назначению иммунотерапии.
• Определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом в блоках опухоли для определения показаний к назначению антител моноклональных (ингибиторов рецепторов PD-1). Избыточная экспрессия этого белка при раке желудка определяется в 42% случаев.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях рака желудка могут не дать ясной картины. При прогрессировании заболевания в клиническом анализе крови появляются признаки анемии (снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов), при развитии кровотечения анализ кала на скрытую кровь может показать положительный результат. По мере роста опухоли в крови происходит увеличение содержания опухолевых маркеров наиболее специфичных для РЖ - раковоэмбриональный антиген (РЭА), СА19-9 и СА72-4.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (можно выявить признаки анемии).
• Биохимический анализ крови.
• Анализ кала на скрытую кровь, качественный метод.
• Анализ кала на скрытую кровь, количественный иммунохимический метод.
• Исследование кала на трансферрин и гемоглобин.
• Анализ на онкомеркеры СА-19-9, СА 72-4, раковоэмбриональный антиген (РЭА).
• Гистологическое изучение препарата ткани желудка.
• Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением HER2 статуса опухоли по экспрессии рецептора HER2/neu.
• Генетические исследования (рак желудка, соматические мутации), ген - BMPR1A.
• Мутации в гене CDH1 (ген, обеспечивающем клеточную адгезию за счет молекулы Е‑кадгерина).
• Генетическая предрасположенность к раку желудка, гены - GSTT1, MTHFR, MTRR, CDH1, HFE, ADD1, ADH1B, CDH1, FCGR2A, MSH2, NAT2, TNF, IL10.
• Определение экспрессии белка PD-L1 (белок, регулирующий рост клетки)
• Определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия.
• Рентгенография желудка.
• КТ/МСКТ /ПЭТ желудка (определение метастазов).
• Эндосонография (NBI (narrow band imaging) – технология узкоспектральной визуализации
• Хромоэндоскопия.
• УЗИ шейно-надключичных областей.
• Лапароскопия.

Лечение

Лечение рака желудка зависит от стадии заболевания.

Как и в случае других раков, на современном этапе лечения онкологических больных применяется три основных метода лечения - химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое удаление опухоли (включая эндоскопические методы).

При лечении «раннего» рака желудка прибегают к эндоскопическим методам. При помощи эндоскопии проводят резекцию слизистой оболочки желудка.

Пациентам с «ранним» раке жедужка, которым невозможно выполнение операции эндоскопическим методом, рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство из открытого лапароскопического доступа.

Гастрэктомию – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами проводят во всех случаях, кроме рака антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста.

При хирургическом лечении рака желудка выполняют стандартный объем удаления лимфатических узлов.

При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

Комбинированное лечение рака желудка подразумевает лечение после хирургического вмешательства с применением методов химиотерапии и лучевой терапии.

Системная химиотерапия назначается при диссеминированной аденокарциноме желудка или при раке в пищеводно-желудочном переходе.

Осложнения

Главное и наиболее серьезное осложнение – метастазирование опухоли. Признаками возможного наличия метастазов являются нарушение дефекации (свидетельство о возможности наличия метастаза Шницлера). Слабость, головокружением, сердцебиение, обморочное состояние, рвота с алой кровью или содержимым коричневого цвета (вид "кофейной гущи"), дегтеобразный кал (мелена) – признаки кровотечения из опухоли. Повышение температуры, клиника общей интоксикации – возможные признаки инфицирование опухоли. Внезапная "кинжальная" боль в животе, холодный пот, потеря сознания – симптомы перфорация стенки желудка.

Профилактика

Профилактика рака желудка заключается в нормализации рациона питания;

• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
• эрадикация (уничтожение) бактерии H. Pylori;
• своевременное лечение предраковых заболеваний (хронический гастрит, язва желудка, хронический атрофический гастрит, полипы желудка, болезнь Менетрие);
• проведение гастроскопии при наличии характерных симптомов.

Какие вопросы следует задать врачу

На появление каких новых симптомов следует обратить внимание при наличии хронических заболеваний желудка?

Могут ли другие заболевания желудка перерождаться в рак и что делать, чтобы этого не случилось?

Когда следует заподозрить генетическую предрасположенность к раку желудка и что нужно сделать, чтобы подтвердить или отвергнуть ее наличие?

Советы пациенту

При наличии данной патологии в питании стои

Лучший способ избежать рака желудка – отказаться от употребления грубой пищи, особенно травмирующей слизистую желудка, не есть слишком горячую еду, соблюдать режим питания, не курить. И главное – регулярно проходить профилактические обследования в рамках всеобщей диспансеризации.