Сепсис

Описание

Сепсис – инфекционный процесс, характеризующийся наличием гнойного воспалительного очага в области «входных ворот», последующими заражением крови и генерализацией инфекции. Из первичного очага происходит попадание бактерий в кровяное русло (бактеремия), а через него - в различные органы и ткани (микробная эмболия). В ответ на инфекционный процесс развивается системная воспалительная реакция, идут лимфопролиферативные процессы (происходит увеличение селезенки и лимфатических узлов) и формируется полиорганная недостаточность (нарушение функций многих или даже всех органов).

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Жалобы при заражении крови складываются из симптомов общей интоксикации организма и проявлений болезни, обусловленных локализацией вторичных очагов инфекции. Интоксикация проявляется тяжелой лихорадкой с ознобом, выраженной слабостью и общим плохим самочувствием, полным отсутствием аппетита, бледностью кожи, потливостью, частым сердцебиением, снижением артериального давления и выраженной одышкой в покое. Характерно поражение всех органов с развитием полиорганной недостаточности: сердца, легких, почек, надпочечников, печени и мозга.

Под тяжелым сепсисом понимают сочетание сепсиса с органной дисфункцией, т.е. поражением органов, которое сопровождается выраженной гипотензией (падением артериального давления). Основные предъявляемые жалобы при этом неспецифичны и зависят от степени вовлечения различных органов. Отмечаются повышение температуры тела, озноб, потливость, общее недомогание, кашель, одышка, аритмия, боли в животе, кровоточивость десен, носовые кровотечения, тошнота и рвота (при развитии гастроэнтерита), уменьшение выделения мочи (при тяжелом сепсисе).

Формы

По клиническому течению сепсис классифицируют на молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический (более 3-х месяцев).

По наличию или отсутствию первичного очага: криптогенный или первичный (первичный очаг и входные ворота инфекции не найдены) и вторичный, когда определен первичный очаг или входные ворота инфекции.

По особенностям клинической картины различают септицемию (сепсис без метастазов) и септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами.

В зависимости от возбудителя инфекции, выделяют аэробный, анаэробный, вирусный, грибковый и смешанный сепсис.

Причины

Возбудителями сепсиса, как правило, являются стрептококки и стафилококки, реже – кишечная палочка и пневмококк, неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и продуценты бета-лактамаз расширенного спектра, Enterobacter cloacae, грибы рода Candida. Обычно в организме существует первичный очаг хронической инфекции. Это может быть и нагноившаяся рана, и больной зуб, и хронический простатит, а также постоперационные осложнения (хирургический сепсис) и другие очаги. У 30% пациентов с бактериемией и полиорганной недостаточностью источник инфекции определить не удается.

Методы диагностики

Диагностика сепсиса основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, выявления этиологического фактора, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагноз сепсиса ставят на основании сочетания ряда признаков: температура тела выше 38,5 °С или ниже 36 °С; количество лейкоцитов (белых клеток крови) более 12. 000 в мм³ или менее 3.500 в мм³; установлен гнойный очаг; получен положительный посев крови на патогенные микроорганизмы.

Дополнительно должен присутствовать как минимум один из следующих факторов:

• артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.) в течение более 2 часов;
• необходимость применения инотропных препаратов для поддержания среднего артериального давления выше 85 мм рт. ст.;
• общее периферическое сосудистое сопротивление ниже нормы;
• метаболический ацидоз (снижение уровня бикарбоната (HCO3−), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа).

Одним из ранних признаков сепсиса может быть гипергликемия (повышение уровня сахара крови) выше 7,7 ммоль/л при условии отсутствия в анамнезе сахарного диабета.

Из данных анамнеза можно выяснить наличие в прошлом операционных вмешательств, различных воспалительных процессов – кариес, цистит (воспаление мочевого пузыря), простатит (воспаление простаты), фурункулы, абсцессы (ограниченное капсулой скопление гноя в тканях), ангина, гнойный отит, синуситы (воспаление околоносовых пазух), пневмонии и другие болезни; аборт.

При объективном осмотре: тахикардия (учащенное сердцебиение), снижение артериального давления, одышка, мраморность кожи. Выявляются кровоизлияния в слизистые и под кожу – геморрагическая сыпь (у трети пациентов), кровоизлияния в конъюнктиву, желтушность склер и кожных покровов, увеличение лимфоузлов, увеличение селезенки и печени.

Биохимическими маркерами сепсиса являются прокальцитонин, пресепсин и С-реактивный белок (повышение уровня более 24 мг/л). Повышение уровня прокальцитонина выше 2 нг/мл является подтверждением наличия сепсиса, а содержание более 10 нг/мл свидетельствует о тяжелом бактериальном сепсисе, септическом шоке и высоком риске летального исхода.

В биохимическом анализе крови отмечаются гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина), увеличение содержания креатинина и мочевины (продуктов распада белков). Концентрация С-реактивного белка повышается более, чем в 2 раза (пик 12-24 часа). Определяется увеличение содержания интерлейкинов (веществ, ответственных за воспалительные реакции): IL6, IL10.

Одним из перспективных тестов в диагностике сепсиса является определение в крови LPS-связывающего белка (белок, связывающий липополисахариды (компоненты клеточной стенки) бактерий), концентрация которого при сепсисе повышается в 10 раз. Для определения бактериальных эндотоксинов в крови (липополисахаридов) применяется LAL–тест.

В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитартной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), признаки гипохромной анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов).

Проводится микробиологическое исследование - посев на среды содержимого гнойного очага с целью идентификации микроорганизмов и проведения теста на антибиотикочувствительность. Исследование нужно проводить до начала антибиотикотерапии.

Инструментальная диагностика применяется в случаях необходимости для выявления первичного очага инфекции при наличии осложнений различных органов и систем (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая С-реактивный белок).
• Прокальцитонин.
• Коагулограмма (определение свертываемости крови).
• Кислотно-основное равновесие (КОС), включая лактат.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
• Анализ крови на стерильность, посев на наличие возбудителей (синегнойная палочка, золотистый стафилококк, пневмококк, патогенные штаммы кишечной палочки, протейная инфекция, клебсиеллы, грибы).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Интерлейкин 6 (ИЛ-6, маркер воспаления).
• Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа, маркер воспаления).
• LPS-связывающий белок (компонент острой фазы воспаления).
• Определение содержания CD14 (маркер воспаления).
• LAL-тест (метод определения содержания эндотоксинов).
• Пресепсин (ранний маркер развития сепсиса).

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ.
• УЗИ брюшной полости и почек.
• Рентгенография грудной клетки.
• КТ, МРТ органов брюшной полости, грудной клетки и других органов по показаниям.

Лечение

Лечение сепсиса включает в себя интенсивную дезинтоксикационную (инфузионную) терапию, массивную антибиотикотерапию ударными дозами и противогрибковую терапию. В некоторых случаях требуется переливание компонентов крови. Такое лечение должно проводиться только в условиях реанимации.

Сепсис - крайне грозное состояние, и прогноз при любом виде и форме сепсиса всегда серьезен. Главное - своевременно поставить диагноз и начать лечение как можно раньше, это повышает вероятность благополучного исхода. Сложность в диагностике и своевременном лечении сепсиса состоит в наличии большого количества стертых форм, когда клиническая картина скрыта.

Осложнения

Грозные осложнения - развитие полиорганной недостаточности (нарушение функции печени, почек, легких), развитие ДВС-синдрома (нарушение свертываемости крови вследствие повышенного тромбообразования), менингит (воспаление спинного мозга), сердечная недостаточность.

Профилактика

Профилактика сепсиса заключается в необходимости своевременного и адекватного, лечения очагов инфекции, в частности, своевременное и адекватное назначение антибиотиков.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза?

Можно ли вылечиться от сепсиса?

Советы пациенту

При подозрении на сепсис необходимо незамедлительно обратиться к врачу, так как лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии