Синдром Когана

Описание

Синдром Когана – редкое заболевание из группы системных васкулитов с вариабельным поражением сосудов/развитием васкулита и с наиболее частым поражением структур глаза, включая роговицу и органов слуха.

Заболевание относится к системным заболеваниям кровеносных сосудов, при котором в процесс воспаления могут вовлекаться различные виды сосудов – артерии, вены, капилляры и любого размера - мелкие, средние и крупного калибра. Полагают, что заболевание имеет аутоиммунный механизм развития.

В клиническом отношении синдром Когана представляет собой сочетание офтальмологических симптомов – поражением глаз и аудиовестибулярных расстройств в виде развития синдрома Меньера и сенсоневральной тугоухости (нарушение звуковоспринимающего аппарата).

Считается, что впервые это заболевание подробно было охарактеризовано в 1945 году американский офтальмологом Давидом Коган (David Cogan). Он описал несколько случаев неспецифического (несифилитического) интерстициального кератита и расстройства слуха в виде аудиовестибулярных симптомов с дальнейшей потерей слуха, напоминающих болезнь Меньера. Однако еще в 1934 году. Р. Морган и С. Баумгартнер были сделаны сообщения о связи несифилитического интерстициального кератита и аудиовестибулярного расстройства. Тем не менее, данная патология была введена в классификацию болезней как «синдром Когана» в 2012 году и отнесена в группу вариабельных васкулитов. В эту группу системных васкулитов помимо синдрома Когана, отнесена болезнь Бехчета.

В настоящее время синдром Когана характеризуется воспалительным поражением глаз - интерстициальный кератит (воспаление роговицы глаза), увеит (поражение сосудистой оболочки глаза, радужки, цилиарного тепла), эписклерит (воспаление эписклеральной оболочки глаза) в сочетании с поражением внутреннего уха, развитием нейросенсорной тугоухости и вестибулярными нарушениями.

При синдроме Когана возможно развитие васкулита любой другой локализации с поражением мелких, средних или крупных сосудов, поражением аорты (развитие аортита), формирование аневризмы аорты, возможного поражения аортального и митрального клапанов.

Точная распространенность синдрома Когана не определена, возможно, это связано с редкостью этой патологии и возникающими из-за этого трудностями в диагностики.

Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Пик заболевания обычно приходится на молодой возраст в интервале 20-30 лет. По данным одного из крупных исследований, включающего возрастной интервал от 5 до 63 лет, средний возраст начала заболевания составлял 22 года. Описаны случаи синдрома Когана с развитием слепоты и стойкой тугоухости в детском возрасте. Показано, что почти у половины пациентов перед началом заболевания была выявлена инфекция верхних дыхательных путей, а наиболее часто провоцирующим факторам считают инфицирование Chlamydia pneumoniae, реовирусами (ротавирусы, орбивирусы и др.).

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Манифестация заболевания может протекать остро - появляется головокружение, внезапный шум в ушах, ощущение давления в ушах, быстро прогрессирующее двустороннее снижение слуха до полной глухоты, покраснение глаз, приступообразные боли в глазах, светобоязнь/чувствительность к яркому свету, снижение остроты зрения, проявления интерстициального кератита. При дебюте заболевания после перенесенной инфекции температура тела может достигать фебрильных значений (около 39 ℃).

Больные начинают предъявлять неспецифические жалобы – головная боль, боль в мышцах и суставах, лихорадка.

Из системных проявлений при синдроме Когана наиболее часто регистрировались - головная боль (40%), повышение температуры тела (27%) и артралгии/боль в суставах (35%). У 12 % больных определялись признаки аортита (воспаление стенок аорты) с возможным формированием аневризмы или окклюзии.

У большинства пациентов в начале заболевания определяются либо глазные, либо аудиовестибулярные симптомы (нейросенсорная тугоухость, головокружение, субъективный шум в ушах/тиннитус, чувство давления в ушах). В 15% случае поражаются сразу две системы – зрительная и аудивестибулярная.

Клинические проявления интерстициального кератита имеют различную степень тяжести и чаще определяются с двух сторон. В ряде случаев они протекают практически бессимптомно и обнаруживаются при офтальмологическом исследовании у пациента, которые предъявляют жалобы на нарушение слуха и вестибулярные нарушения (головокружения, нарушение равновесия). Процесс чаще имеет двусторонний характер. При осмотре поражение глаз при синдроме Когана выявляется конъюнктивит, эписклерит, склерит, увеит. Развитие воспаления мелких сосудов глубоких слоев роговицы вызывает типичный неспецифический интерстициальный кератит с хронической инфильтрацией глубоких слоев роговицы без изъязвления.

Нарушение вестибулярных функций начинается обычно остро. Развитие тугоухости имеет прогрессирующий характер и при отсутствии лечения потеря слуха обычно необратима в течение 1-3-х месяцев, но полное исчезновение слуховых нарушений наблюдается редко.

Выделяют типичный и атипичный варианты синдрома Когана.

В случае типичного варианта синдрома Когана определяется характерное сочетание интерстициального кератита и аудиовестибулярных расстройств, проявляющихся симптомами, сходными с болезнью Меньера (внезапное появление шума в ушах и головокружения, постепенное снижение слуха) и прогрессирующим снижением слуха с глухотой, развивающейся в течение 1–3 месяцев. Интервал между началом поражения глаз и слуха менее 2-х лет. При типичном варианте полная картина заболевания обычно формируется в течение 3-х месяцев, но этот период может занимать от нескольких дней до 2-х лет.

Атипичная форма синдрома Когана регистрируется, при выявлении других глазных нарушений и в случаях, когда глазные изменения определяются в сочетании с нарушениями слуха и вестибулярными расстройствами не свойственных для болезни Меньера. Другим критерием атипичного варианта является временная характеристика - аудиовестибулярные симптомы возникают более чем за два года до появления глазных симптомов или через два года после. Ряд исследователей полагают, что атипичный вариант синдрома Когана чаще сопровождается системными проявлениями и ассоциируется с плохим прогнозом.

Системные проявления (поражения различных органов и систем), помимо поражения глаз и аудиовестибулярных нарушений достаточно разнообразны и в большей степени выражены в случаях атипичного течения. У заболевших может определяться спленомегалия (увеличение селезенки) и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). У многих больных повышается температура тела, отмечается прогрессирующая потеря массы тела. Системный васкулит при синдроме Когана выявляется примерно в 10% случаев и может протекать с поражением крупных сосуды, поражением аорты (аортит), коронарных артерий с поражением аортального клапана, сосудов почек.

Поражение суставов обычно проявляется болями в суставах (артралгия), иногда определяется моноартрит, олигоартрит и полиартрит. Нередко пациенты предъявляют жалобы на миалгии (боли в мышцах).

В 25% случаев при синдроме Когана при поражении артерий голоного мозга выявляются неврологические расстройства - гемипарез или гемиплегия, афазия, мозжечковые и пирамидные нарушения, эпилепсия, менингеальный синдром, признаки энцефалита. Поражение периферической нервной системы отмечаются приблизительно в 10%.

В редких случаях наблюдается нефропатия, которая может быть обусловлена гломерулонефритом, тубулоинтерстициальным нефритом, васкулитом почечных сосудов.

Поражение легких определяются редко и протекают по типу пневмонита, возможно кровохарканье и лимфаденопатия.

Формы

Выделяют типичное течение синдрома Когана и атипичное.

При типичном проявлении болезни определяется сочетание двухстороннего кератита, нарушение слуха и вестибулярные нарушения (нарушение равновесия). Атипичный вариант рассматривают, когда возникновение симптомов поражения глаз и аудивестибулярных нарушений разделены во времени с интервалом более 2-х лет. Это вариант обсуждается также, если имеются другие поражения глаз – блефарит, конъюнктивит, эписклерит и если характерные офтальмологические поражения определяются с нарушениями слуха и вестибулярными расстройствами не укладывающихся в диагноз - синдром Меньера.

Причины

Причины и механизмы патогенеза синдрома Когана пока не выяснены. Ряд исследователей считают, что главная роль в развитии этой патологи принадлежит иммунным реакциям. Эти предположения основаны на том, что при развитии заболевания можно обнаружить антитела к антигенам внутреннего уха и роговицы (белку теплового шока протеином 70/HSP70, ассоциированные с нейросенсорной тугоухостью, антинейрональные антитела). Имеются данные об обнаружении при острой сенсоневральной тугоухости антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антимитохондриальных антител, антител к ДНК, кардиолипину. Нейросенсорная тугоухость в данных случаях может оказаться начальным проявлением синдрома Когана и других васкулитов (гранулематоза Вегенера, узелкового периартериита), системной красной волчанки, синдрома Шегрена. Наличие антител против антигенов внутреннего уха подразумевает аутоиммунный патогенез внезапной сенсоневральной тугоухости. Таким образом, это позволяет обсуждать принадлежность данного синдрома к аутоиммунным заболеваниям.

Поражение глаз при синдроме Когана в первую очередь обусловлено васкулитом мелких сосудов переднего отдела глазного яблока - конъюнктивы и развитием конъюнктивита, склеры с развитием эписклерита и склерита, сосудистого тракта в виде увеита.

Боли в мышцах объясняются, тем что, при биопсии пораженных мышц выявляют васкулит, некрозы и атрофию мышц, признаки миозита. При поражении стенок крупных артерий возможно развитие ишемических нарушений.

Методы диагностики

Диагностика синдрома Когана проводится врачом-отоларингологом, офтальмологом, ревматологом, врачами других специальностей и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагноз – «синдром Когана» ставится при выявлении характерных признаков патологии: сочетание интерстициального кератита, васкулита сосудистого тракта глаза, аудиовестибулярных расстройств, сходных с болезнью Меньера, прогрессирующего снижения слуха с развитием глухоты.

Оценка состояния органов зрения, слуха, вестибулярных нарушений проводится методами офтальмологических и отоларингологических методов обследования.

Лабораторные показатели неспецифичны, при системных проявлениях болезни в общем анализе крови – лейкоцитоз, тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов), ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови – увеличение содержания белков реактивной фазы (СРБ, увеличение фибриногена), повышение содержания гамма фракции иммуноглобулинов.

В крови 15% пациентов с синдромом Когана в небольшом титре определяются ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА) и криоглобулины. Дискутируется диагностическая и прогностическая роль антитела к белку Hsp-70, который обнаруживается в сыворотке крови у половины больных с синдромом Когана. Наибольшая частота выявления этих антител (более 90%) определяется при типичном варианте синдрома Когана.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаруживали признаки поражения ЦНС - очаговые изменения головного мозга, характерные при церебральном васкулите. КТ или МРТ головного мозга и височной кости назначают для оценки состояния слуховых органов (улитка, область полукружных каналов, вестибулярный нерв) и для исключения других причин аудиовестибулярных нарушений.

Дифференциальная диагностика синдрома Когана обычно проводится с заболеваниями органов слуха (острый отит, неврит слухового нерва), другими видами васкулитов (артериит Такаясу, болезнь Бехчета и др.), системными заболеваниями соединительной ткани, антифосфолипидным синдромом, инфекционными заболеваниями (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфекции), эндокардитом, энцефалитом, опухолями ткани мозга.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая СРБ, фибриноген).
• Общий анализ мочи (белок, эритроциты).
• Гистологическое исследование биопсийного материала (кожа, почки), иммунофлюоресценция.

Основные используемые инструментальные исследования

Офтальмологические методы обследования.

• Отоларингологические методы обследования.
• КТ или МРТ головного мозга.

Лечение

При лечении синдрома Когана проводят назначение глюкокортикоидов (местно при поражении глаз и системно), применяют цитостатики (циклофосфамид), иммунодепрессанты (циклоспорин), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт, инфликсимаб), препараты, модулирующие действие В-клеток (ритуксимаб) и препараты, связывающие рецепторы интерлейкина 6/ИЛ6 (тоцилизумаб).

При нарушении зрения прибегают к кератопластике, в лечении глухоты - ношение слуховых аппаратов, при более тяжелом нарушении слуха прибегают к кохлеарной имплантации.

Осложнения

Опасным осложнением при синдроме Когана при васкулите сосудов аорты является развитие аортита (воспаление аорты) с развитием аневризмы аорты, а также недостаточность аортального клапана с последующим прогрессированием левожелудочковой недостаточности, что является основной причиной смерти 10% больных. При развитии ишемии конечностей возможна хромота.

Профилактика

Профилактики синдрома Когана не существует.