Синдром Лайелла
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) - острая тяжелая, угрожающая жизни аллергическая реакция, характеризующаяся буллезными поражениями (образованием пузырей) практически всей кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом (распад наружного слоя кожи и его отслойка) и эксфолиацией кожи в сочетании с выраженной интоксикацией и нарушением функции всех органов и систем.
Первое детальное описание токсического эпидермального некролиза было осуществлено врачом-дерматологом A. Layell (Алан Лайелл) в 1956 году и впоследствии данное заболевание стали называть синдромом Лайелла. Термин «некролиз» произошло из соединения основных признаков клинической картины болезни – эпидермолиза и патоморфологическим (гистологическим) признаком – развития некроза.
По данным медицинской статистики выявляемость среди людей за год составляет 5–6 случаев на 1 млн населения и до 0,3% от всех случаев лекарственной аллергии. Смертельные исходы при синдроме Лайелла, в среднем, оцениваются в интервале 35–70%.
Симптомы
В течение заболевания выделяют 3 периода: продромальный критический (острый) и стадию выздоровления.
Продромальный период развивается через несколько часов или 2-3 дня после приема лекарства, способного вызвать у предрасположенного человека реакцию. Как правило, синдром Лайелла манифестирует остро. Болезнь развивается стремительно, в течение 3 суток. Температура тела повышается до 39-400С, отмечается общее недомогание, боли в горле, жажда, признаки фарингита, а также симптомы сходные при острых респираторных инфекциях - боли в мышцах и суставах. Определяются зуд и жжение кожи, иногда воспаление слизистой рта и носа, век, половых органов.
Далее развивается критический период - на фоне лихорадки и катаральных явлений происходит прогрессирование симптомов, слагающихся из нескольких стадий – эритематозная стадия, буллезная и десквамационная (отслаивание).
На эритематозной стадии на слизистых, коже лица, туловища, конечностей появляются эритематозные (покраснение), пятнисто-папулезные элементы сыпи, а также папулы и пустулы. Первые высыпания часто появляются на слизистой оболочке ротовой полости. В местах поражения кожи вокруг рта, носа, глаз скапливается налет, затрудняющий открывание рта и глаз. Высыпания могут распространяться на слизистую желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
В течение 2-3 дней формируется буллезная стадия, когда пятна переходят в бляшки с быстрым образованием дряблых пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым склонных к слиянию. В этот период больные предъявляют жалобы на сильную боль, зуд кожи, парестезии (нарушение чувствительности) в местах поражения.
Следующая стадия – десквамация, на которой пузыри разрываются, происходит отслойка эпидермиса на значительном протяжении и кожа представляется сплошной раневой поверхностью. При осмотре видны большие, лишенные эпидермиса площади с обрывками эпидермиса по периферии, мокнущей и болезненной поверхностью. В этой стадии кульминации болезни образуются обширные некротические очаги, напоминающие ожог кипятком II-III степени (обваренная кожа), сопровождающиеся токсемией и явлениями сепсиса. Часть эрозий инфицируются. Определяются положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса на вид здоровой кожи при трении кожи около пузырей) и Асбо-Гайзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии).
Длительность острого периода зависит от скорости прогрессирования патологических процессов на коже и вовлечения внутренних органов. В этот период наблюдается наибольшее число смертельных исходов.
В период выздоровления происходит прекращение отслойки эпидермиса и начало эпителизации.
По характеру клинического течения синдром Лайелла подразделяют на 3 формы.
Молниеносная форма (злокачественная) характеризуется значительным поражением кожи (до 80- 90% поверхности тела) и слизистых оболочек, развивающимся в течение нескольких часов, нарушениями сознания (до комы), острой почечной недостаточностью (анурия), вторичной инфекцией. Летальность при данной форме достигает 95% в течение 2-3 суток от начала заболевания.
Острая форма синдрома Лайелла характеризуется некрозом кожных покровов доходящей до 70% поверхности тела и поражением слизистых оболочек. С 3-4-го дня заболевания присоединяются симптомы полиорганной недостаточности, что проявляется поражением почек, легких, печени, центральной нервной системы, геморрагическим некрозом надпочечников. При прогрессировании процесса возможно развитие сепсиса. Длительность заболевания при данной форме составляет до 3 недели. Возможен летальный исход (до 60%) в течение 4-20 дней заболевания.
При благоприятном течении синдрома Лайелла клинические проявления максимально выражены к концу 1-й недели заболевания. Площадь поражения поверхности тела составляет не более 50%. Обратное развитие патологического процесса и выздоровление происходит в течение 3-6 недель от появления первых клинических симптомов.
При тяжелой форме болезни происходят патологические изменения внутренних органов – в печени, почках, кишечника, сердце, токсическое поражение нервной системы. Часто заболевание усугубляется почечной недостаточностью, происходящее из-за разрушения эпителия почечных канальцев и клубочков. Возможно развитие диффузной интерстициальной пневмонии, присоединение бактериальных инфекций, вторичного инфицирования кожи и развитие сепсиса.
Потеря жидкости и белка с экссудатом через эрозированные поверхности приводит к нарушению водно-солевого баланса, что значительно усугубляет течение болезни.
Формы
По характеру клинического течения синдром Лайелла подразделяют на 3 формы.
Молниеносная форма встречается у 10% больных, острая форма фиксируется у 50-60% пациентов и благоприятное течение синдрома Лайелла, регистрирующееся в 30% случаев. В каждой форме определяют три фазы: продромальную, критическую и стадию выздоровления.
Причины
Считается, что основной причиной развития синдрома Лайелла служит генетически обусловленная предрасположенность организма к аллергическим реакциям на лекарственные вещества и на инфекционные процессы.
По разным оценкам, токсический эпидермальный некролиз составляет 0,3% от всех случаев лекарственных аллергий. Более чем в 95% прослеживается связь возникновения синдрома Лайелла с применением лекарств. Редко прослеживается связь с инфекционными заболеваниями и иммунизацией. В качестве лекарственных средств чаще всего могут быть анестетики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные, психотропные препараты, а также витамины и пищевые добавки. Зафиксированы случаи развития синдрома Лайелла после приема анальгина. Описаны случаи развития синдрома после контакта с различными растениями - борщевиком, ядовитым плющом, примулой, хризантемой, лютиком, табаком, девясилом, арникой, после употребления некоторых пряностей (сумах) и др.
К факторам риска развития синдрома Лайелла относят наличие аллергических реакций, вирусные инфекции (вирусы герпеса первого и второго типов, вирус Эпштейн-Барр и цитомегаловирус, ВИЧ), злокачественные новообразования, прививки.
Патогенез синдрома Лайелла до конца не выяснен. Рассматривается роль в активном влиянии метаболитов лекарственных веществ, с образованием в организме антигенов, что в конечном итоге проявляется цитотоксическим (разрушение клеток) действием лимфоцитов/макрофагов на клетки эпидермиса. Такое цитотоксическое действие приводит к гибели клеток эпидермиса (кератоцитов) и отделению больших участков кожи, напоминая вид «ошпаренной» кожи.
Рассматривается вопрос, что основным патогенетическим механизмом считается экспрессивное образование лизосомальных ферментов в коже как иммунного, так и неиммунного генеза.
В патогенезе синдрома рассматривается роль клеточно-опосредованной цитотоксической реакции в отношении кератиноцитов, которая приводит к массовому апоптозу и, как результат, отделению эпидермиса от дермы. В начале заболевания в очагах присутствуют цитотоксические клетки, в том числе естественные клетки-киллеры (NK-клетки) и препаратспецифичные (ассоциированные с конкретным медикаментом) CD8+ Т-лимфоциты. Цитотоксические Т-клетки (Т-лимфоциты) уничтожают кератиноциты, как напрямую, так и опосредованно, путем привлечения других клеток.
Методы диагностики
Диагностика синдрома Лайелла проводится врачом-дерматовенерологом, терапевтом и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных и лабораторных методов диагностики
Основу диагностики составляет клиническое обследование и тщательно собранный анамнез.
Клинически характерными признаками являются: острое начало; образование эритематозно-папулезных высыпаний; образование пузырей с тенденцией к слиянию, отслойка эпидермиса; площадь поражения кожных покровов составляла от 35% поверхности тела до тотального; прогрессирование процесса, проявляющееся коагуляционным некрозом дермы с очагами ее секвестрации (отмерший участок).
При сборе анамнеза необходимо уточнить прием в ближайшие часы и дни лекарственных препаратов и других веществ, которые могут индуцировать развитие синдрома Лайелла.
Важным этапом диагностики является проведение пункционной биопсии и проведение гистологического исследования, при котором выявляется некролиз всех слоев эпидермиса (поверхностного слоя кожи) и образование внутри – и под-эпидермальных пузырей.
В общем анализе крови обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови к 3-му дню заболевания определяется снижение содержания белка, водно-электролитные нарушения.
В моче определяется умеренная протеинурия (появление белка), лейкоцитурия.
Для выявления вещества, вызвавшего реакцию, провокационные пробы не проводят, из-за опасности вызвать развитие аллергической реакции. С этими целями проводят реакции, осуществляющиеся в пробирке с кровью пациента (тесты «in vitro»). К таким тестам относятся: тест Шелли, основанный на дегрануляции базофилов при добавлении аллергена; реакция бласттрансформации лимфоцитов, когда аллерген, влияя на лимфоциты, приводит к их превращению в малодифференцированные клетки типа бластов.
В начале развития синдрома Лайелла его дифференцируют с дерматитами, краснухой, скарлатиной, на буллезной стадии с синдромом Стивенса-Джонсона, многоформной экссудативной эритемой, на конечных стадиях дифференцируют с истинной пузырчаткой, стафилококковым синдромом ошпаренной кожи.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (включая электролиты).
- Гистологическое исследование биоптата кожи.
Лечение
Лечебные мероприятия нужно проводить в отделении реанимации в стерильных условиях, при температуре окружающей среды 280С, исключая влияние аллергенов.
Проводят обязательное назначение глюкокортикоидов (преднизолон) в зависимости от формы болезни. Проводят внутривенное введение препаратов с последующим снижением дозы и переходом на таблетированные формы. Считается, что кортикостероиды целесообразно применять только на стадии эритродермии.
Назначается комбинированная терапия глюкокортикоидами и иммуноглобулином для внутривенного введения, а также применение гипосенсибилизирующих препаратов - супрастин, тавегил и др. Применение антигистаминных средств целесообразно в начале заболевания при достоверной аллергической реакции.
Проводят коррекцию водно-электролитного баланса. Введением плазмы нормализуют содержание белков. Очищение крови от токсинов и аллергенов проводят при помощи плазмафереза в начале заболевания. При присоединении инфекции и для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики.
В период выздоровления раневую поверхность можно обрабатывать хлоргексидином, раствором перманганата калия, облепиховым маслом, настоями ромашки и зверобоя.
Местное лечение заключается в обработке слизистых оболочек глаз стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и глазных капель с глюкокртикоидами. Слизистые оболочки полости рта обрабатывают хлоргексидином и мирамистином. Поверхность раны накрывают антимикробными повязками - актиокат или атрауман, содержащих нанокристаллическое серебро.
Осложнения
Среди основных причин смертности при синдроме Лайелла выделяют – выраженная интоксикация и гипопротеинемия, присоединение инфекций и развитие сепсиса, нарушение водно-электролитного баланса и развитие нарушения гемодинамики, развитие почечной, дыхательной, печеночной и сердечной недостаточности.
После поражения кожи в лицевой части возможны рубцовые изменения, сращение слизистых оболочек и век, нарушение зрения.
Профилактика
Основная профилактика синдрома Лайелла заключается в избегании контактов с лекарственными препаратами, являющихся индукторами этой патологии.